PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPOL
JL. Raya Kawah Ijen Nomor 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso
Telp. (Tlp. 08113511431) Email : puskesmassempol@gmail.com
Website : http://puskesmassempol.blogspot.com

UNIT PELAYANAN : RUANG LOKET

1. INDIKATOR WAKTU TUNGGU PELAYANAN DI KASIR < 5 MENIT ( 90% )

BULAN : ….........................................
NO TANGGAL JUMLAH PASIEN < 5MENIT > 5MENIT KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : PELAYANAN < 5MENIT

x 100% =
∑ PX DI KASIR
UNIT PELAYANAN: REKAM MEDIS

2. KETEPATAN PENGIRIMAN DOKUMEN RM ( 100%)

BULAN :….........................
∑ RM YANG
∑ RM YANG
NO TANGGAL TEPAT ∑ REKAM MEDIS KET
SALAH KIRIM
PENGIRIMAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ RM YANG TEPAT PENGIRIMAN

x 100% =
∑ REKAM MEDIS YG KLUAR
 UNIT PELAYANAN: UNIT GAWAT DARURAT

2. ANGKA KETIDAK LENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT JALAN

BULAN :….........................
∑ KEJADIAN INFEKSI ∑ PX YANG DILAKUKAN
NO TANGGAL KET
PASCA TINDAKAN TINDAKAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ASSESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT IN
GKA KETIDAK LENGKAPAN
x 100% =
∑ PX total
PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (100%)
UNIT PELAYANAN: RAWAT INAP

2. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RANAP ( 95%)

BULAN :….........................
∑ PX YANG
∑ PX YANG
TEPAT
NO TANGGAL TEPAT ∑ PASIEN KET
DIIDENTIFIKA-SI
DIIDENTIFIKA-SI
LENGKAP
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PX YANG TEPAT IDENTIFIKSI DI RANAP

x 100% =
∑ TOTAL PASIEN YANG DIIDENTIFIKASI DI RANAP
UNIT PELAYANAN: PONED

2. KETEPATAN PENANGANAN PEB < 45 MENIT( 100%)

BULAN :….........................

∑ PENANGAN ∑ PENANGAN
NO TANGGAL ∑ PASIEN PEB KET
PEB < 30 MENIT PEB >30 MENIT

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PENANGAN PX PEB < 30 MENIT

x 100% =
∑ PASIEN PEB
UNIT PELAYANAN: POLI KIA DAN KB

2. SKRINING PE PADA IBU HAMIL

BULAN :….........................
∑ IBU HAMIL ∑ IBU HAMIL
NO TANGGAL YANG D YANG TDK DI ∑ IBU HAMIL KET
SKRINING PE SKRINING PE
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ IBU HAMIL YANG D SKRINING PET

x 100% =
∑ IBU HAMIL
UNIT PELAYANAN: POLI GIGI

2. CABUT GIGI SULUNG <5 MENIT( 90%)

BULAN :….........................
∑ PX CABUT GIGI ∑ PX CABUT GIGI
∑ PX CABUT GIGI
NO TANGGAL SULUNG < 5 SULUNG >5 KET
SULUNG
MENIT MENIT
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PX CABUT GIGI SULUNG < 5 MENIT

x 100% =
∑ PX CABUT GIGI SULUNG
UNIT PELAYANAN: FARMASI

2. PELAYANAN OBAT RACIKAN <1O MENT (90%)

BULAN :….........................

∑ PELAYANAN ∑ PELAYANAN
∑ PELAYANAN
NO TANGGAL OBAT RACIKAN OBAT RACIKAN KET
OBAT RACIKAN
<1O MENT >1O MENT

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PELAYANAN OBAT RACIKAN <1O MENT

x 100% =
∑ PELAYANAN OBAT RACIKAN
UNIT PELAYANAN: POLI GIZI

2. KONSELING EDUKASI ASI EKSKLUSIF PX NIFAS (90%)

BULAN :….........................
∑ PX NIFAS ∑ PX NIFAS
YANG YANG TIDAK
MENDAPAT MENDAPAT
NO TANGGAL ∑ PASIEN NIFAS KET
KONSELING KONSELING
EDUKASI ASI EDUKASI ASI
EKSKLUSIF EKSKLUSIF
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

∑ PX NIFAS YANG MENDAPAT KONSELING EDUKASI

HASIL :
ASI EKSKLUSIF x 100% =
∑ PASIEN NIFAS
UNIT PELAYANAN: BP

2. WAKTU PELAYANAN PASIEN <10 MENIT ( 85%)

BULAN :….........................
∑ PASIEN YANG ∑ PASIEN YANG
NO TANGGAL DILAYANI <10 DILAYANI >10 ∑ PASIEN DI BP KET
MENIT MENIT
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PASIEN YANG DILAYANI <10 MENIT

x 100% =
∑ PASIEN DI BP
UNIT PELAYANAN: POLI LANSIA

2. KELENGKAPAN PENGISIAN RM ( 90%)

BULAN :….........................

∑ RM YANG
∑ RM YANG DIISI ∑ PASIEN DI POLI
NO TANGGAL TIDAK DIISI KET
LENGKAP LANSIA
LENGKAP

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ RM YANG DIISI LENGKAP

x 100% =
∑ PASIEN DI POLI LANSIA
UNIT PELAYANAN: LABORATORIUM

2. PELAPORAN NILAI AMBANG KRITIS (100%)

BULAN :….........................
∑ TIDAK
∑ PELAPORAN DILAKUKAN ∑ PASIEN
NO TANGGAL NILAI AMBANG PELAPORAN DENGAN NILAI KET
KRITIS NILAI AMBANG AMBANG KRITIS
KRITIS
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PELAPORAN NILAI AMBANG KRITIS

x 100% =
∑ PASIEN DENGAN NILAI AMBANG KRITIS
UNIT : ADMINISTRASI

3. DATA PEGAWAI TERCATAT LENGKAP (95%)

BULAN :….........................

NAMA PEGAWAI
NO TANGGAL LENGKAP TIDAK LENGKAP KET
TERCATAT

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ NAMA PEGAWAI TERCATAT LENGKAP x 100% =

∑ TOTAL PEGAWAI
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPOL
JL. Raya Kawah Ijen Nomor 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso
Telp. (Tlp. 08113511431) Email : puskesmassempol@gmail.com
Website : http://puskesmassempol.blogspot.com

UNIT PELAYANAN: POLI IMUNISASI

1.∑ PASIEN IMUNISASI YANG DILAKUKAN KIE KIPI ( 100% )

BULAN :….........................

∑ PASIEN ∑ PASIEN
∑ PASIEN
NO TANGGAL IMUNISASI YANG IMUNISASI YANG KET
IMUNISASI
DI KIE KIPI DI KIE KIPI

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ PASIEN IMUNISASI YANG DI KIE KIPI

x 100% =
∑ PASIEN IMUNISAS
UNIT: KESELAMATAN PX

2. PENULISAN SBAR LENGKAP (100%)

BULAN :….........................

∑ SBAR YANG ∑ SBAR YANG

NO TANGGAL DITULIS TIDAK DITULIS ∑ TOTAL PASIEN KET
LENGKAP LENGKAP

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ SBAR YANG DILAKSANAKAN

x 100% =
∑ TOTAL PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPOL
JL. Raya Kawah Ijen Nomor 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso
Telp. (Tlp. 08113511431) Email : puskesmassempol@gmail.com
Website : http://puskesmassempol.blogspot.com

AUDIT INTERNAL

1.MELAKUKAN AUDIT INTERNAL MINIMAL SATU KALI SETAHUN (100%)

BULAN :….........................

∑ Unit yang tidak ∑ unit yang

NO TANGGAL ∑ Unit yang diaudit
Audit terjadwal audit

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
JUMLAH

HASIL : ∑ Unit yang diaudit

∑ unit yang terjadwal audit
DOWOSO PEMERINTAH KABUPATEN BONDOW
DINAS KESEHATAN
MPOL UPTD PUSKESMAS SEMPO
dowoso JL. Raya Kawah Ijen Nomor 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso
gmail.com Telp. (Tlp. 08113511431) Email : puskesmassempol@gmail.com
om Website : http://puskesmassempol.blogspot.com

AUDIT INTERNAL

HUN (100%) 2. MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA PIMPINAN (100%)

BULAN :….........................
∑ rekomendasi pada
∑ rekomendasi pada
KET NO TANGGAL pimpinan yang
pimpinan
ditindaklanjuti
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
 30 30
31 31
JUMLAH

HASIL
∑ ∑:rekomendasi pada pimpinan yang ditindaklanjuti
x 100% =
∑ seluruh hasil rekomendasi audit
PATEN BONDOWOSO PEMERINTAH KABUP
ESEHATAN DINAS KE
SMAS SEMPOL UPTD PUSKES
r 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso JL. Raya Kawah Ijen Nomor
l : puskesmassempol@gmail.com Telp. (Tlp. 08113511431) Email
massempol.blogspot.com Website : http://puskesm

UNIT: KESELAMATAN PX

IMPINAN (100%) 5.KELENGKAPAN ASSESMENT RESIKO JATUH (100%

BULAN

∑ seluruh hasil
KET NO TANGGAL
rekomendasi audit

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
 30 30
31 31
JUMLAH

HASIL :
x 100% =
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPOL
JL. Raya Kawah Ijen Nomor 1, Kec. Ijen Kab. Bondowoso
Telp. (Tlp. 08113511431) Email : puskesmassempol@gmail.com
Website : http://puskesmassempol.blogspot.com

KESELAMATAN PX

NGKAPAN ASSESMENT RESIKO JATUH (100%)

:….........................

∑ PASIEN YANG JATUH ∑ PASIEN YANG BERKUNJUNG

 ∑ PASIEN YANG JATUH
x 100% =
∑ TOTAL PASIEN BERKUNJUNG