DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN

PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

PASEIN BARU PASEIN LAMA

NO TANGGAL
UMUM ASKES BPJS SKTM GRATIS UMUM ASKES BPJS SKTM GRATIS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

31
JUMLAH

Mengetahui : Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(………………………...)
(…………………………….)
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

NO NAMA OBAT SISA BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN STOCK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Mengetahui : Petugas Pelaksana

Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(………………………...)
(…………………………….)
 LAPORAN DATA PENYAKIT PERGOLONGAN UM
UNIT KERJA :
SATUAN KERJA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

Jumlah Kasus Menurut Golongan Um

No Nama Penyakit kode 0 - 7 hr 8 - 28 hr 1bl - < 1bl 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th
B L B L B L B L B L B L B L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(…………………………….)
AKIT PERGOLONGAN UMUR
TAHUN :
BULAN :

umlah Kasus Menurut Golongan Umur

Jumlah
20 - 44 th 45 - 55 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th
Kasus
B L B L B L B L B L

Tanjung Pura, ………………

Petugas Pelaksana

(………………………...)
 ABSENSI BULANAN
UNIT KERJA :
SATUAN KERJA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tanjung Pura

(…………………………….)
 TAHUN : 2018
BULAN :

L
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pura, ………………

Petugas Pelaksana

(………………………...)
 DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN
PUSTU / POSKESDES :
BULAN :

JENIS
KODE TTV
NO TANGGAL NAMA UMUR KELAMIN NIK ALAMAT DIAGNOSA
DIAGNOSA
L P N S R TD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
N PASIEN
TAHUN :

TTV JENIS KUNJUNGAN

THERAFY KETERANGAN
TB BB LILA UMUM NO.BPJS
 REKAP LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN 10 PENYAKIT TERBESAR

NO DIAGNOSA KODE TOTAL NO DIAGNOSA KODE TOTAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11

12 Tanjung Pura, 2020

13

14

15

16 ( )

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30