REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESE

PUSKESMAS
SMP/MTs di Wilayah Kerja Puskesmas :
layah Kerja Puskesmas yang Melakukan Penjaringan :

Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan

No Nama Sekolah Di Sekolah Yg Dijaring
N G K KS N
L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
.............................
LASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS

Tajam Penglihatan Tjm Dengar Gigi & Mulut Hasil Prks Penunjang
Ganggua
OM TN Rgg Mlt Gigi n ME Anemia Kecacing Risiko
RJ RD N
R S B LB BB Karies an GAKY
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Petugas
..........................
Kesegaran Jasmani

Segar Tdk Sgr

28 29
..........................
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH

Jenis Keadaan Umum

TB BB Tekanan Denyut
No Nama Tgl Lahir Kelamin Darah Nadi Hygiene Rambut Bibir
(L/P) (cm) (Kg) (mmHg) (Menit) Per Org Ksm Mc Krg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL L: B: T: T: T:

P: TB: Y: Y: Y:

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

.............................
Keadaan Umum Gigi & Mulut
Tkn Duga Tjm Rdg Daun Serum OM Tjm
Bibir Sdt Mulut DN
Drh Kln Jtg Lht Mata Telinga en Dengar Rongga Mlt
Pch Drh Lk Pch LB BB
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
T: T: T: T: N: N: T: N: T: N: T: T: N: T: T:

Y: Y: Y: Y: Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: Cr: Y: R: Y: Y:

Hpe: Cpt: RD: St: Ln: S:

Lt: B:

Pd: T:
 Gigi & Mulut Hasil Pmrks Penunjang
Status Perlu Kurang Kesegaran
Gigi Prks Vit A Ane Telur Grm
LK GR Gizi KMME HB mia Ccg Yod Jasmani
Ktr L T H
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
T: T: T: T: T: T: N: T: T: T: T: T: BS:

Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: Y: Y: Y: Y: Y: B:

K: S:

KS: K:

KS:

Petugas

..........................