LAPORAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

(PERDA KABUPATEN BOGOR NO. 16 / 2010)

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT BULAN : JUNI 2022

PUSKESMAS PAMIJAHAN

PASIEN JML BAYAR PASIEN PASIEN

A NO PELAYANAN KESGIMUL RETRIBUSI
UMUM (Rp) BPJS GRATIS
1 CABUT SATU GIGI
a Gigi SULUNG topikal 10.000 46 460.000 4

b Gigi SULUNG Suntik 15.000 12 180.000 3

c Gigi TETAP 15.000 14 210.000 4

Gigi TETAP dengan
d 30.000 26 780.000 6
Komplikasi
2 PENAMBALAN SATU GIGI -

Tambalan SEMENTARA
a 10.000 -
Egenol/semenbase

Tambalan SEMENTARA
b 10.000 -
Endodontik (CHKM/TKF)

c Pulp Caping /Devitalisasi 15.000 -

d Tambalan GIC 15.000 -

e Tambal Sinar (LC) 90.000 -

3 SCALLING /rahang -

a Manual Scaler 15.000 -

Dengan Alat Bor (Mesin

b 25.000 -
Scaling)
ALVEOLEKTOMI / INCISI
4 25.000 -
ABSES
5 APEKS RESEKSI 30.000 -

6 FRENEKTOMY 15.000 -

7 UPERCOLEKTOMY 17.500 -

8 ODONTECTOMY, klas I 115.000 -

 9 BUKA JAHITAN 7.500 -

10 EKSTIRFASI MUKOKEL 50.000 -

TOTAL 1.630.000
B TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK
1 GIGI TIRUAN LEPASAN
a 1 Gigi Pertama/regio 125.000 -
b Gigi berikutnya 40.000 -
2 GIGI TIRUAN FRAME DENTURE -
a 1 Gigi Pertama/regio 600.000 -
b Gigi berikutnya 40.000 -
TOTAL - *isi pada kolom putih
TOTAL SETOR A + B Rp. 1.630.000

PAMIJAHAN, 30 JUNI 2022

MENGETAHUI, PENANGGUNG JAWAB

KEPALA PUSKESMAS PROGRAM KESGIMUL

dr. Sista drg. Agatha Rufina Putriyanti

NIP. 197110272006041005 NIP. 199002102019032002