PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien :ny.susilowati No RM :010016

Alamat :jalan salak koya timur Tgl Lahir :09/09/1986
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 01 Nov. 2022

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan Rante Sapu, Sp.B.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

8 Tarif Pelayanan KB
a. Pil 5,000 15,000 20,000
b. Suntik 10,000 20,000 30,000
c. Implant
1. Pasang 87,000 200,000 287,000
2. Bongkar 87,000 200,000 287,000
3. Bongkar Pasang 131,000 269,000 400,000
d. IUD
1. Pasang 64,000 236,000 300,000
2. Kontrol 56,000 94,000 150,000
3. Pencabutan 64,000 196,000 260,000
4. Konseling KB 10,000 25,000 35,000

9 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000

10 Mata 42,000 140,000 182,000

1. Assesment Kampimetri 42,000 140,000 182,000
2. Assesment Kelainan Papil 42,000 140,000 182,000
3. Assesment Pergerakan Bola Mata 42,000 140,000 182,000
4. Assesment Low Vision 7,500 25,000 32,500
5. Biometri 7,500 25,000 32,500
6. Foto Fundus 7,500 25,000 32,500
7. HRT (heidelberg Retina Tomography) 7,500 25,000 32,500
 8. Humphrey 7,500 25,000 32,500
9. Keratometri 7,500 25,000 32,500
10. OCT (Optical Coherence Tomography) 7,500 25,000 32,500
11. Refraksi 7,500 25,000 32,500
12. Retinometri 7,500 25,000 32,500
13. Specular Microscope 7,500 25,000 32,500
14. Tonometri 7,500 25,000 32,500
15.Visante Glaucome / 1 Mata 7,500 25,000 32,500
16. Visante Refractive / 1 Mata 7,500 25,000 32,500
17. Lensometer 7,500 25,000 32,500
18. Automated Refracto Keratometer 7,500 25,000 32,500
19. ERG 60,000 200,000 260,000
20. Fitting Lensa Kontak 60,000 200,000 260,000
21. Foto Fluorecein Angiography ( F.F.A.) 60,000 200,000 260,000
22. Funduscopy 56,250 187,500 243,750
23. Gonioscopy 60,000 200,000 260,000
24. Pemeriksaan Follow Up 45,000 150,000 195,000
25. Pemeriksaan Retcam 97,500 325,000 422,500
26. Anel Test 60,000 200,000 260,000
27. Lithiasis 90,000 300,000 390,000
28. Spoeling / Irigasi Bola Mata 90,000 300,000 390,000

11 Penyakit Dalam
Pungsi Pluera 105,000 450,000 555,000
Pungsi Pleura Guided USG 75,000 250,000 325,000
Pungsi Ascites 165,000 550,000 715,000
EKG 75,000 250,000 325,000
JUMLAH
TAMI

010016
09/09/1986

Di Tagihkan
0
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien : Ny. Susilowati No RM :010016

Alamat : Koya Timur JLN. SALAK Tgl Lahir :09/09/1986
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 05/10/2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

010016
09/09/1986

Di Tagihkan
jadwal kunjungan tindakan
13/10/2022 GV+Konsultasi
18/10/2022 GV+Konsultasi
25/10/2022 GV+Konsultasi
01/11/2022 AFF + GV+konsultasi

65,000

60,000
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien :Nn. Melania Nisap No RM :010182

Alamat :jln. APO gudang JAYAPURA Tgl Lahir : 05/05/2000
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 15-10-2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

010182
05/05/2000

Di Tagihkan

TANGGAL KONTROL TINDAKAN

27/10/2022 GV+konsultasi
3/11/2022 GV+konsultasi+AFF

65,000

60,000
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien : Tn.Abdul Rachim No RM : 010266

Alamat :jln.SMP koya barat Tgl Lahir :01-07-1955
Pelayanan : □ IGD □ Polik bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 20-10-2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

010266
01-07-1955

Di Tagihkan
tanggal kontrol tindakan
3/11/2022 konsultasi+GV

65,000

60,000
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien :Ny.Naharia No RM :000412

Alamat :jln.Swakarsa/koya timur Tgl Lahir :01/07/1955
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal07-10-2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

000412
01/07/1955

Di Tagihkan
Tanggal kontrol Tindakan
20/10/2022 GV + konsultasi
25/10/2022 GV +konsultasi
0 1/11/2022 AFF+GV+konsultasi
3/11/2022 GV+Konsultasi
sudah rujuk ke rs lain

65,000

60,000
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien : Tn. Roni M. Tjandua No RM : 010299

Alamat :Arso XI Tgl Lahir :27/06/2004
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 23-10-2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

010299
27/06/2004

Di Tagihkan
tanggal kontrol tindakan
3/11/2022 konsultasi

65,000
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAMELA MUARA TAMI
Alamat: Jl. Protokol Koya Barat, Distrik Muara Tami, Kota Jayapura
Email: rumahsakitramelamuaratami@gmail.com

Nama Pasien : Tn. MUH. RAFI No RM : 004419

Alamat : JLN. SMP 8 KOYA BARAT Tgl Lahir :22/09/2005
Pelayanan : □ IGD □ Polik Bedah □ Rawat Inap □ Bersalin □ OK □ ICU
Dari tanggal 08-12-2022 s/d tgl ………………….…………….

Dokter yang memeriksa : dr. Alistan R. Sapu Sp. B, M.Kes

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

No Jenis Pelayanan Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Tarif Rawat Jalan Polik dan UGD

a. Kartu Baru (Laminating Kartu) 10,000 20,000 25,000
b. Kartu Lama 10,000 10,000 20,000

2 Administrasi
a. Surat Kesehatan (TB,BB,Tensi) 10,000 20,000 25,000
b. Surat Kelahiran 10,000 20,000 30,000
c. Surat Visum 10,000 20,000 30,000
d. General Chek Up 50,000 300,000 350,000
e. Naik Haji 50,000 300,000 350,000
f. Caleg 50,000 300,000 350,000

g. General Chek Up Naik Haji, CABUP, CCALEG

50,000 300,000 350,000
(Rekam Jantung, Pemeriksaan Lab Canggih)

3 Konsultasi
a. Dokter Spesialis 15,000 50,000 65,000
b. Dokter Umum/Dokter Gigi 15,000 30,000 45,000
c. Gizi 15,000 20,000 35,000

4 Tarif Pelayanan Poli Klinik

a. Tindakan Nubelezer 5,000 25,000 30,000
b. Tindakan EKG 75,000 250,000 325,000
c. Ganti Verba
1. Ringan 20,000 21,500 41,500
2. Sedang 35,000 25,000 60,000
3. Berat 40,500 27,500 68,000
d. Tindakan Tindik Telinga 15,000 35,000 50,000
5 Pelayanan Unit Gawat Darurat
a. Non Bedah
1. Ringan 15,250 45,750 61,000
2. Sedang 20,500 61,500 82,000
3. Berat 25,750 77,250 103,000
b. Bedah
1. Ringan (Lecet-Lecet) 20,500 61,500 82,000
2. Sedang Hatching) 41,000 123,000 164,000
3. Berat (CKB + 2 Poin Diatas) 61,500 184,000 246,000

c. Tarif Paket Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) Terdiri dari
Perawatan dan Akomodasi selama 12 jam tanpa menginap, 25,750 77,250 103,000
observasi dan konsultasi 35,750 155,250 191,000

6 Tarif Tindakan Gigi dan Mulut

a. Tambalan Sementara 36,000 40,000 76,000
b. Pulpotomy 33,000 40,000 73,000
c. Pulp Capping 22,000 40,000 62,000
d. Mumifikasi 33,000 40,000 73,000
e. Pulpectomy 28,000 40,000 68,000
f. Cabut Gigi Susu dengan Anastesi Topical 47,000 40,000 87,000
g. Cabut Gigi Susu dengan Anestesi Lokal 48,000 40,000 88,000
h. Cabut Gigi Tetap 100,000 70,000 170,000
i. Tambal Gigi Permanen (GIC) 83,000 50,000 133,000
j. Bongkar Tambalan Tetap 20,000 40,000 60,000
k. Pembersihan Karang Gigi/ Region 40,000 60,000 100,000
l. Incise Abses 57,000 100,000 157,000
m. Apeksreseksi 150,000 250,000 400,000
n. Exisi Epolis 100,000 350,000 450,000
o. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 100,000 200,000 300,000
p. Odontectomy 150,000 500,000 650,000
q. Alveolectomy 150,000 500,000 650,000
r. Fraktur Dental Sederhana Tanpa Komplikasi 100,000 500,000 600,000
s. Frenetomy 150,000 500,000 650,000
t. Fraktur Tulanga Alveeolar 100,000 400,000 500,000
u. Uperculektomy 200,000 400,000 600,000
v. Angkat Wire / Region 50,000 350,000 400,000

7 Tarif Rawat Inap

Tarif Rawat Inap Meliputi Biaya Akomodasi, Perawatan Jasa Konsultasi
Medik, dan Rehabilitasi Medik
1. Kelas III 75,000 190,000 265,000
1. Kelas II 100,000 240,000 340,000
1. Kelas I 140,000 300,000 440,000
1. Kelas Utama / VIP 250,000 370,000 620,000
1. ICU / ICCU / PICU / NICU / Perinatology 150,000 400,000 550,000
JUMLAH
TAMI

004419
22/09/2005

Di Tagihkan
tanggal kontrol tindakan
8/12/2022 konsultasi+GV

65,000

60,000