Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TARIF JASA PELAYANAN KLINIK PRATAMA

MITRA 12 JOMBANG

Pemberitahuan !!!
Jasa pelayanan rawat jalan untuk seluruh peserta JKN KIS tidak ditarik biaya apapun,
apabila benar-benar sesuai dengan indikasi medis.

No. URAIAN TARIF


LAYANAN POLI UMUM
1. Pendaftaran 5000
2. KIUP 5000
3. Surat Keterangan Sehat 25.000
4. Konsultasi 25.000
5. Pemeriksaan Dokter 25.000
6. Pemakaian O2/jam 35.000
7. Pemasangan Spalk 30.000
8. Pemberian Obat Suppositoria 25.000
9. Angkat Jahitan/Benang 10.000
10. Hecting Perjahitan 20.000
11. Ganti Balut/Rawat Luka 30.000 – 50.000
12. Extraksi Kuku 100.000
13. Exterpasi 50.000
14. Spoeling Telinga 35.000
15. Nebulizer 35.000
16. Incisi Abses 40.000 – 60.000
17. Cross Incisi 30.000
18. Periksa Buta Warna 35.000
19. Pemasangan Kateter 50.000
20. Aff Kateter 25.000
21. Pemasangan Infus 50.000
22. Sircumsisi/Khitan 400.000
23. Injeksi IM 25.000
24. Injeksi IV 25.000

PEMERIKSAAN LABORAT
25. KGA 20.000
26. Asam Urat 25.000
27. Cholesterol 30.000

PAKET PEMERIKSAAN
28. KGA, AU, Chol & Konsultasi Dokter 100.000
LAYANAN POLI KIA
29. Periksa Kehamilan (ANC) 30.000
30. Suntik KB 3 Bulan 30.000
31. Suntik KB 1 Bulan 30.000
32. Konsultasi 30.000
33. Tes Kehamilan/PP Test 25.000
34. Pasang IUD 350.000
35. Aff IUD 150.000
36. Pemeriksaan Gyn 30.000
37. Periksa Post partum 25.000

LAYANAN POLI GIGI


Endodontia
38. Mumifikasi 75.000
39. Pulp Capping 100.000
40. Relief of paint 75.000
41. Sterilisasi Saluran Akar 75.000
42. Pengisian Saluran Akar 150.000

Periodontia
43. Scalling tiap Regio 100.000

Prosthodontia
44. Partial Denture Aklirik/Gigi Pertama 350.000
45. Partial Denture Aklirik/Gigi Selanjutnya 100.000
46. Full Denture/Rahang 1.500.000
47. Reparasi GTS/GTL/Penambahan Gigi 200.000
48. Rebasing/Ganti Plat Full Denture 200.000
49. Rilining 200.000
50. Valplast Per Gigi Pertama 750.000
51. Valplast Per Gigi Lanjutan 200.000
52. Reparasi GTST Tambah Gigi 200.000

Bedah Mulut/Oral Surgery


53. Ektraksi Gigi Dewasa 150.000
54. Ektraksi Gigi Sulung 80.000

Konservasi Gigi Tumpatan


55. Glass Lonomer Kecil 100.000
56. Glass Lonomer Besar 150.000

Mengetahui,
Penanggung Jawab Klinik
Pratama Mitra 12

dr. Cut Ainunin Nova

Anda mungkin juga menyukai