Lampiran : 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PETUGAS HAJI INDONESIA

Catatan: Penulisan dengan huruf balok

PETUNJUK PENGISIAN
1. Diisi dengan huruf cetak yang jelas dengan memakai tinta hitam NO. SPPH
2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa
3. Pada Kolom pilihan, cukup diisi nomor yang sesuai

...............................................................

1. NO. KTP : 5302051505880001

2. NIP : 198805152014021004
3. NAMA LENGKAP : SYAWALUDDIN SYAMSUAR MAHYUDIN
4. NAMA AYAH : SYAMSUAR
NAMA KAKEK : MAHYUDIN
5. TEMPAT LAHIR : BAUCAU TGL : 15 BLN : 05 THN : 1988
6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI GOL. DARAH : A
7. NO. PASPOR BIASA : C5081148
8. TGL. PEMBUATAN PASPOR : 04-03-2020
9. TEMPAT PEMBUATAN PASPOR : KUPANG
10. ALAMAT RUMAH : JL. MARILONGA RT/RW 028/008
11. DESA/KELURAHAN : KAYU PUTIH
12. KECAMATAN : OEBOBO
13. KODE POS : 85111 NOMOR TELPON :-
NOMOR HP : 081237130345
14. KAB/KOTA : KUPANG
15. PROVINSI : NTT
16. PENDIDIKAN : S1 / BIDANG KEPERAWATAN + NERS
17. PEKERJAAN : PNS
18. PERNAH HAJI : TIDAK PERNAH JAMAAH : - KALI
19. CIRI-CIRI PETUGAS KLOTER : - KALI
RAMBUT : HITAM LURUS PPIH : - KALI
ALIS : HITAM TAHUN KEBERANGKATAN TERAKHIR : -
HIDUNG : MANCUNG
MUKA : OVAL
TINGGI : 173 CM BERAT : 75 KG
20. EMBARKASI HAJI : (SUB) SURABAYA
21. JENIS PETUGAS : TKHI
22. INSTANSI : PEMERINTAH PROVINSI NTT
23. UNIT KERJA : RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
24. JABATAN : PERAWAT PERTAMA
25. MASA KERJA : 8 TAHUN
26. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TK. I / III B
27. ALAMAT KANTOR : JL. DR. MOCH. HATTA NO. 19

28. NO. TELEPON : (0380) 833614

29. PENGUASAAN BAHASA ARAB : PASIF INGGRIS : AKTIF
30. NAMA DAN NO. REKENING BANK : SYAWALUDDIN NO. REK. : 0912930940 - IDR
BNI
CABANG BANK : KUPANG
31. NAMA AHLI WARIS TERDEKAT ASMIATI (ISTRI)
MUHAMMAD RAYHAN (ANAK)
SYAMSUAR (ORANG TUA)

KUPANG, 20 MEI 2020

FOTO 3X4
MUKA 80%

SYAWALUDDIN SYAMSUAR MAHYUDIN