LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL271759

1. Nama Lengkap : KHERMAWATI (No Register : 302959)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1509015105700001
3. Tempat Lahir : PASAR TELUK RENDAH
4. Tanggal Lahir : 11-05-1970
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jl. Lintas Tebo-Bungo KM.06
RT. 01 RW. 03
Kelurahan : Tebing Tinggi
Kecamatan : Tebo Tengah
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Jl. Lintas Tebo-Bungo KM.06
RT. 01 RW. 03
Kelurahan : Tebing Tinggi
Kecamatan : Tebo Tengah
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : jl. sultan thaha saifuddin km. 4
Kabupaten / Kota : KAB TEBO
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 081-36698107
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081366981075
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : khermawati1970@gmail.com
12. Universitas : Akademi Analis Kesehatan Provinsi Jambi
No Ijazah : 013903
Tanggal Ijazah : 2011-02-25
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kab tebo, 16 November 2017

Yang membuat pernyataan

(KHERMAWATI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL271759
Nama : KHERMAWATI
No Register : 302959
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : Jl. Lintas Tebo-Bungo KM.06 RT. 01 RW. 03
Kecamatan. Tebo Tengah Kelurahan. Tebing Tinggi
Kab tebo, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kab tebo, 16 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL271759
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL271759
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAMBI
DINAS KESEHATAN PROV. JAMBI
JL. R.M. NOER ATMADIBRATA NO.08 JAMBI
Pengirim:
Khermawati
Jl. Lintas Tebo-Bungo KM.06 RT. 01 RW. 03
Kecamatan. Tebo Tengah Kelurahan. Tebing Tinggi
Kab tebo, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)