PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 57 Banyuwangi Telphon/Fax : (0333) 412343
website : www.dpmptspbwi banyuwangikab.go.id email : dpmptspbwibwi@banyuwangikab.go.id

LEMBAR PENERIMAAN BERKAS

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
Baru Perpanjangan

PERMOHONAN DARI : DITERIMA :

TANGGAL
NAMA PERUSAHAAN : TANGGAL SURAT :
LOKASI : Lingk/Jln/Dsn. NO. REGISTRASI :
Desa/Kelr
RT RW
Kec. NO. AGENDA SI :
NOMOR TELPHON :
CATATAN : map biru

LAMPIRAN PERSYARATAN Ada Tdk Tdk Keterangan

Perlu
1. Formulir Permohonan
2. Fotokopi KTP berlaku
3. Fotokopi STR berlaku yang dilegalisir
4. Fotokopi Ijazah Bidan dilegalisir
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari
dokter yang ber-Surat Izin Praktik
6. Surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
Bidan akan berpraktik
7. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar)

8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Online Smartkampung

(Fasyankes)
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
(IBI)
10. Sertifikat APN SIPB Mandiri
11. SIPB Lama Khusus perpanjangan
12. KKPR/KRK SIPB Mandiri
13. Fotokopi IMB/PBG tempat praktik SIPB Mandiri
Bidan sesuai denah minimal Bangunan
14. SPPL SIPB Mandiri
Berkas Diterima Berkas Ditolak

Petugas Penerima/Pemeriksa,
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 17
IZIN PRAKTIK BIDAN Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik
Banyuwangi,

Kepada
Yth. Plt. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banyuwangi

di-
BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Jenis Kelamin :
Berdasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) *Baru/Perpanjangan. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP berlaku
2. Fotokopi STR berlaku dilegalisir
3. Fotokopi Ijazah Bidan dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang ber-Surat Izin Praktik (SIP)
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
akan berpraktik
6. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar)
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
9. Sertifikat APN (SIPB Mandiri)
10. SIPB Lama
11. KKPR/KRK (SIPB Mandiri)
12. Fotokopi IMB/PBG Tempat Praktik Bidan sesuai denah minimal Bangunan (SIPB
Mandiri)
13. SPPL (SIPB Mandiri).

Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data dan informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia
dicabut izin yang telah diterbitkan dan atau dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Banyuwangi, ............................ 20......

Pemohon
Materai
10000

..............................................