PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 57 Banyuwangi Telphon/Fax : (0333) 412343
website : www.dpmptspbwi banyuwangikab.go.id email : dpmptspbwibwi@banyuwangikab.go.id

LEMBAR PENERIMAAN BERKAS

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER (SIPD)
Baru Perpanjangan

PERMOHONAN DARI : DITERIMA TANGGAL :

NAMA PERUSAHAAN : TANGGAL SURAT :
LOKASI : Lingk/Jln/Dsn. NO. REGISTRASI :
Desa/Kelr
RT RW
Kec. NO. AGENDA SI :
NOMOR TELPHON :
CATATAN : map biru

LAMPIRAN PERSYARATAN : Ada Tdk Keterangan

1. Formulir Permohonan

2. Fotokopi KTP berlaku

3. Fotokopi STR berlaku dilegalisir KKI

4. Fotokopi Ijazah
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang
ber-Surat Izin Praktik
6. Surat Keterangan Kerja / Surat Pernyataan
memiliki tempat praktik pribadi
7. Surat Persetujuan dari Tempat praktik Apabila praktik ditempat ke 2
Pertama &3

8. Fotokopi IMB Untuk praktik mandiri

9. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar) & 3x4
berwarna (3 lembar)
10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

11. SPPL Untuk praktik mandiri

12. Rekomendasi dari organisasi profesi
(IDI/PDGI)
13. SIPD Lama Khusus perpanjangan

Berkas Diterima Berkas Ditolak

Petugas Penerima/Pemeriksa,
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 17
IZIN PRAKTEK DOKTER Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi Baru/DU
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Banyuwangi,

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banyuwangi

di-
BANYUWANGI
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Jenis Kelamin :
Berdasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2052 Thn 2011 tentang Surat Izin
Praktek Dokter / Dokter Gigi dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Dokter (SIPD) *Baru/Perpanjangan. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP berlaku
2. Fotokopi STR berlaku dilegalisir KKI
3. Fotokopi Ijazah
4. Surat Keterangan Kerja / Surat Pernyataan memiliki tempat praktik pribadi
5. Fotokopi IMB (Untuk praktik mandiri)
6. Surat Persetujuan dari Tempat praktik Pertama (Apabila praktik ditempat ke 2
&3)
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang ber-Surat Izin Praktik (SIP)
8. Pas foto 4 x 6 berwarna (3 lembar) & 3x4 berwarna (3 lembar)
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. SPPL (Untuk praktik mandiri
11. Rekomendasi dari organisasi profesi (IDI/PDGI)
12. SIPD Lama.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, ............................ 20......

Pemohon

Materai
10000

..............................................