Formulir

Perihal : Permohonan Surat Izin

Kepada Yth,
Kepala Badan Pelayanan Terpadu dan
Penanaman Modal Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama Lengkap : ………………………………………
Alamat : ……………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tahun Lulus : .......................................................
Nomor STR : ………………………………………
Nomor rekomendasi OP : ………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
yang ke…. Dengan alamat di …………… ………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku

b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;

c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik

d. Pas foto berwarna ukuran lembar dan 3 x 4 sebanyak 5 (Lima) lembar

e. Foto Kopy KTP Pekanbaru / Surat Keterangan Domisili Bertempat Tinggal di Pekanbaru

f. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditinjuk pemerintah)

g. Foto Kopi Ijazah

h. STR di Foto Kopi

i. Semua Berkas di foto kopi rangkap 2

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekanbaru………………
Pemohon

Materai 10.000
 Formulir I
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama Lengkap : ………………………………………
Alamat : ……………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tahun Lulus : .................................................
Nomor STR : ………………………………………
Nomor rekomendasi OP : ………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
yang ke…. Dengan alamat di ……………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku

b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;

c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik

d. Pas foto berwarna ukuran lembar dan 3 x 4 sebanyak 5 (Lima) lembar

e. Foto Kopy KTP Pekanbaru / Surat Keterangan Domisili Bertempat Tinggal di Pekanbaru

f. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditinjuk pemerintah)

g. Foto Kopi Ijazah

h. STR di Foto Kopi

i. Semua Berkas di foto kopi rangkap 2

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Pekanbaru………………
Pemohon

Materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tgl.lahir :
Kewarganegaraan :
Nomor KTP :
Agama :
Alamat lengkap :
No. Hp :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mempunyai tempat praktik :
1.
Kelurahan : Kecamatan :
2.
Kelurahan : Kecamatan :
3.
Kelurahan Kecamatan :
Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan dinas
kesehatan Kota Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Pekanbaru,………………….
Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

--------------------------------------------
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Untuk pengurusan Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja(SIP/SIK)Tenaga Kesehatan.

Demikian surat kuasa ini buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru,
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10.000
___________ _________
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Untuk pengurusan Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja(SIP/SIK)Tenaga Kesehatan.

Demikian surat kuasa ini buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru,
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10.000
___________ _________
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nama Perusahaan :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
permyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 2021

Materai
10.000 ,-

( Nama Pemohon )
Lampiran Perkonsil No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL UNTUK

DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ade Fajri Kurnia

NPA IDI : 0401. 131973
SIP : 555/05.05/DPMPTSP/XII/2018

Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Pekanbaru

(Surat Keputusan IDI Cabang Pekanbaru Nomor : 005/SK-PC/A.3/VII/2020

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Spesialisasi :

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat : Pekanbaru
Tanggal :

Dr. Ade Fajri Kurnia

NPA IDI. 0401. 131973, SIP: 555/05.05/DPMPTSP/XII/2018