KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK

No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK

No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:
Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
No. Inde: No. Inde:

Nama K: Nama K:

Alamat RT. Kel/ D : Alamat RT. Kel/ D :

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU Nomor Indeks
PUSKESMAS BULIK
DI NANGA BULIK
No BPJS / KIS :
Nama : L / P Umur :

Nama KK : Pekerjaan :

Alamat : Agama :

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Therapy Keterangan Paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Jl. Tjilik Riwut No. 11 , RT. 03 , Nanga Bulik. Telp. 0532 - 2071239 Jl. Tjilik Riwut No. 11 , RT. 03 , Nanga Bulik. Telp. 0532 - 2071239

B BPJS G B BPJS G

R/ : R/ :

Nama : Nama :
Umur : Thn Bln Umur : Thn Bln
No BPJS : No BPJS :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Jl. Tjilik Riwut No. 11 , RT. 03 , Nanga Bulik. Telp. 0532 - 2071239 Jl. Tjilik Riwut No. 11 , RT. 03 , Nanga Bulik. Telp. 0532 - 2071239

B BPJS G B BPJS G

R/ : R/ :
Nama : Nama :
Umur : Thn Bln Umur : Thn Bln
No BPJS : No BPJS :
Kesesuaian Sesuai Tidak
dengan resep

1 Nama
Obat
2 Dosis
3 Jumlah
Frekue
4
nsi
Aturan
5 Identita
Pakai
6 s
InformasiPasien
yang Sudah
diberikanAturan disampaikan
1 pakai
2 Kontrai
Efek
ndikasi
3 Cara
Sampin
4 Simpan
g
Kesesuaian
di
resep dengan
rumah Ya Tidak
formularium
1 Yang
Yang
meracik
2 menyer
Yang
3 ahkan
meneri
ma
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Alamat : JL. Tjilik Riwut RT. 03 Nanga Bulik 74162 Alamat : JL. Tjilik Riwut RT. 03 Nanga Bulik 74162

KWITANSI PELAYANAN KESEHATAN KWITANSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK

Telah terima dari : Telah terima dari :

Untuk pembayaran : Untuk pembayaran :
NO. JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp.) NO. JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp.)
1 2 3 1 2 3
I PELAYANAN RAWAT JALAN I PELAYANAN RAWAT JALAN
A. Poliklinik Pengobatan Umum A. Poliklinik Pengobatan Umum
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
B. Poliklinik KIA B. Poliklinik KIA
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
C. Poliklinik dan Tindakan pada Gigi dan Mulut C. Poliklinik dan Tindakan pada Gigi dan Mulut
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
II TINDAKAN II TINDAKAN
A. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan A. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
B. Tindakan Medik Ringan / Operasi Kecil B. Tindakan Medik Ringan / Operasi Kecil
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
III TINDAKAN LABORATORIUM III TINDAKAN LABORATORIUM
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
IV LAIN - LAIN IV LAIN - LAIN
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
TOTAL BIAYA Rp. TOTAL BIAYA Rp.

Nanga Bulik, ….. ……………… 20 … Nanga Bulik, ….. ……………… 20 …

Petugas, Petugas,

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Alamat : JL. Tjilik Riwut RT. 03 Nanga Bulik 74162 Alamat : JL. Tjilik Riwut RT. 03 Nanga Bulik 74162

KWITANSI PELAYANAN KESEHATAN KWITANSI PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK

Telah terima dari : Telah terima dari :

Untuk pembayaran : Untuk pembayaran :

NO. JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp.) NO. JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp.)

1 2 3 1 2 3
I PELAYANAN RAWAT JALAN I PELAYANAN RAWAT JALAN
A. Poliklinik Pengobatan Umum A. Poliklinik Pengobatan Umum
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
B. Poliklinik KIA B. Poliklinik KIA
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
C. Poliklinik dan Tindakan pada Gigi dan Mulut C. Poliklinik dan Tindakan pada Gigi dan Mulut
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
II TINDAKAN II TINDAKAN
A. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan A. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
B. Tindakan Medik Ringan / Operasi Kecil B. Tindakan Medik Ringan / Operasi Kecil
 …………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
III TINDAKAN LABORATORIUM III TINDAKAN LABORATORIUM
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
IV LAIN - LAIN IV LAIN - LAIN
…………….............................................. ……………..............................................
Rp. Rp.
......... .........
TOTAL BIAYA Rp. TOTAL BIAYA Rp.

Nanga Bulik, ….. ……………… 20 … Nanga Bulik, ….. ………………………….. 20 …

Petugas, Petugas,
Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Lahir : Tgl/Bln/Thn Lahir :

Nama Kepala Keluarga : Nama Kepala Keluarga :

Agama : Agama :

Alamat : Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239 Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239
FORMULIR KIR KESEHATAN FORMULIR KIR KESEHATAN

~ Nama : ~ Nama :
~ Umur : ~ Umur :
~Ag a m a : ~Ag a m a :
~ Jenis Kelamin : ~ Jenis Kelamin :
~ Pekerjaan : ~ Pekerjaan :
~Al a m a t : ~Al a m a t :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
~ Tinggi Badan : cm ~ Tinggi Badan : cm
~ Berat Badan : kg ~ Berat Badan : kg
~ Tekanan Darah : / MmHg ~ Tekanan Darah : / MmHg
~ Golongan Darah : ~ Golongan Darah :
~ Untuk Keperluan : ~ Untuk Keperluan :

Nanga Bulik, Nanga Bulik,

Pemeriksa, Pemeriksa,

( ……………… ) ( ……………… )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239 Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239
FORMULIR KIR KESEHATAN FORMULIR KIR KESEHATAN

~ Nama : ~ Nama :
~ Umur : ~ Umur :
~Ag a m a : ~Ag a m a :
~ Jenis Kelamin : ~ Jenis Kelamin :
~ Pekerjaan : ~ Pekerjaan :
~Al a m a t : ~Al a m a t :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
~ Tinggi Badan : cm ~ Tinggi Badan : cm
~ Berat Badan : kg ~ Berat Badan : kg
~ Tekanan Darah : / MmHg ~ Tekanan Darah : / MmHg
~ Golongan Darah : ~ Golongan Darah :
~ Untuk Keperluan : ~ Untuk Keperluan :

Nanga Bulik, Nanga Bulik,

Pemeriksa, Pemeriksa,

( ……………… ) ( ……………… )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK PUSKESMAS BULIK
Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239 Alamat : Nanga Bulik Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp . 0532 - 2071239
FORMULIR KIR KESEHATAN FORMULIR KIR KESEHATAN

~ Nama : ~ Nama :
~ Umur : ~ Umur :
~Ag a m a : ~Ag a m a :
~ Jenis Kelamin : ~ Jenis Kelamin :
~ Pekerjaan : ~ Pekerjaan :
~Al a m a t : ~Al a m a t :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
~ Tinggi Badan : cm ~ Tinggi Badan : cm
~ Berat Badan : kg ~ Berat Badan : kg
~ Tekanan Darah : / MmHg ~ Tekanan Darah : / MmHg
~ Golongan Darah : ~ Golongan Darah :
~ Untuk Keperluan : ~ Untuk Keperluan :

Nanga Bulik, Nanga Bulik,

Pemeriksa, Pemeriksa,

( ……………… ) ( ……………… )