FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(KLINIK UTAMA RAWAT INAP)
1. Nama Klinik Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jenis Pelayanan Medik Spesialistik : ……………………………………………………………………………………………………………

3. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Klinik Utama
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan/institusi
5). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
6). Penanggung jawab teknis Klinik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis atau dokter gigi spesialis) dan mempunyai SIP ditempat tersebut
7) Dokumen penunjukan sebagai pimpinan Klinik
Komitmen
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
2 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
3 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Regulasi mengacu :
1. PMK No 9 tahun 2014 tentang Klinik
2. PMK No 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

URAIAN
KRITERIA
HASIL
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Klinik Rawat Inap
a. Ketersediaan Dokter Spesialis < 2 dokter spesialis 2 orang dokter spesialis >2 orang dokter Jenis pelayanan medis spesialistik yang tersedia =
spesialis Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang
>1 Jenis
b. Jumlah Pelayanan Medis Spesialistik 1 Jenis Pelayanan Jumlah dokter spesialis …........ = …... Orang
Pelayanan Medis
Medis Spesialistik
spesialistik
 c. Jumlah Tenaga Medis 1 orang setiap jenis >1 orang setiap jenis
pelayanan spesialistik pelayanan

d. Jumlah Perawat dan atau Bidan **)

d.1. Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam 2 orang Perawat dan > 2 orang Perawat dan Jumlah Perawat = ….... Orang
atau Bidan atau Bidan
d.2. Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam 3 orang Perawat dan > 3 orang Perawat dan Jumlah Bidan = ….... Orang
**) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing atau Bidan atau Bidan

e. Tenaga Kesehatan lain

e.1. Apoteker
1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang Jumlah Apoteker = ….... Orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

e.2. tenaga teknis kefarmasian

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang Jumlah Tenaga teknis kefarmasian = ….... Orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang

e.3. Petugas Laboratorium***)

1) Klinik dengan Jam Pelayanan 4-8 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang Jumlah Petugas Laboratorium = ….... Orang

2) Klinik dengan Jam Pelayanan >8-16 Jam Tidak tersedia 1 orang >1 orang
***) Ket : disesuaikan dengan jam pelayanan Klinik yang dilakukan kredensialing

e.4. Petugas Radiologi Tidak tersedia 1 orang >1 orang Jumlah Petugas Radiologi = ….... Orang

e.5. Petugas Gizi Tidak tersedia 1 orang >1 orang

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) HASIL KREDENSIALING

Durasi waktu pelayanan <24 jam setiap hari. 24 jam setiap hari.

1 Kepemilikan Sewa Hak Milik

2 Fisik Bangunan Tidak memenuhi salah satu atau Permanen & Fisik bangunan tidak
catatan : kedua syarat fisik bangunan bergabung dengan tempat tinggal
Syarat Fisik Bangunan : Harus Permanen dan Tidak bergabung dengan tempat tinggal perorangan
Tempat tinggal perorangan tidak termasuk apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

3 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

 (tidak dilalui kendaraan umum) dilalui kendaraan umum

4 Jumlah Tempat Tidur (TT) Rawat Inap < 5 TT 5-10 TT Eviden : Lampirkan SK Penetapan TT

5 Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri Nama apotek jejaring = …..................

a. Ruang Farmasi yang memiliki Fungsi :

b. Penerimaan resep Tidak Ada Ada
c. Pelayanan resep dan peracikan Tidak Ada Ada
d. Penyerahan dan pemberian informasi Sediaan Farmasi, Tidak Ada Ada
Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e.Konseling Tidak Ada Ada
f. Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP Tidak Ada Ada
g. Penyimpanan administrasi dan penyimpanan data kefarmasian Tidak Ada Ada

6 Pelayanan laboratorium Melalui jejaring dengan laboratorium Milik sendiri Nama laboratorium jejaring = …..................
lain
7 Penyelenggaraan Rekam Medik Ada (Non Elektronik) Ada (Elektronik)

8 Ruang pelayanan gawat darurat Tidak Ada Ada

9 Ambulance Tidak Ada Ada

10 Ruang konsultasi; Tidak Ada Ada

11 Ruang administrasi Tidak Ada Ada

12 Ruang tindakan Tidak Ada Ada

13 Ruang pendaftaran Tidak Ada Ada

14 Ruang Tunggu Tidak Ada Ada

15 Ruang Pojok ASI Tidak Ada Ada

16 Kamar mandi/wc Tidak Ada Ada

17 Ruang staf klinik Tidak Ada Ada

18 Dapur Gizi Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM HASIL KREDENSIALING

 1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform Tidak Ada Ada Eviden : Lampirkan
consent) kepada peserta atau keluarga

3 Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan Eviden : Lampirkan bukti pelaporan
kepada Dinas Kesehatan

4 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen
sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)

5 Memiliki peraturan internal Klinik Tidak Ada Ada Eviden : Lampirkan

(dipastikan apakah ada mengatur terkait ketentuan penggantian dokter maupun
kekosongan pimpinan, pengaturan kerja sama dengan pihak eksternal)

6 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada Eviden : Lampirkan

(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)

7 Bersedia melakukan audit medis internal dilakukan oleh Klinik paling sedikit satu Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen
kali dalam setahun
SUBTOTAL SISTEM

D. KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI HASIL KREDENSIALING

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Tunggu Menampung <10 orang Menampung ≥ 10 orang
per masing-masing praktek Dokter Spesialis per masing-masing praktek Dokter Spesialis

b Komputer untuk penerbitan SEP 1 buah >1 buah

c Komputer khusus untuk penagihan klaim 1 buah >1 buah

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
- Bersedia menyediakan Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen

- Bersedia menyediakan Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen

- Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) klinik Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen

- Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
 4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan Tidak Ada Ada
akses internet) untuk penanganan pengaduan

5 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada

6 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen

7 Memiliki SOP obat kosong Tidak Memiliki Memiliki Eviden : Lampirkan

8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, Tidak bersedia Bersedia Eviden : Surat Komitmen
alkes dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa
obat,alkes/bahan habis pakai
9 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN DAN ADMINISTRASI
TOTAL

Hasil Kredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

…............, …................................. 2021

Pimpinan Faskes

(………………………………………….)