Checklist Berkas Rekredensialing 2022

Nama FKTP :
Jenis FKTP : Klinik Pratama
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada Kepala
1
BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Surat Ijin Operasional yang masih berlaku

Surat Ijin Praktik Dokter Umum dan Dokter Gigi yang masih
4
berlaku

5 Surat Ijin Praktik Apoteker (Farmasi 1 Atap)

6 Surat Ijin Praktik Bidan (Bidan 1 Atap)

7 Surat Ijin Praktik Analis (Laborat 1 Atap)

8 Surat Ijin Praktik Perawat

9 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

10 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan atas nama Badan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang

11
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

12 Surat pernyataan Akreditasi

13 PKS Jejaring Apotek dan Surat Ijin Apotek

PKS Jejaring Lab, Surat Ijin Laborat dan Surat Pernyataan

14
Rekening dan NPWP Laborat
PKS Jejaring Bidan, Surat Ijin Praktik Bidan dan Surat
15
Pernyataan Rekening dan NPWP Bidan

16 Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS yang masih berlaku

NB: Jika Apotek/Lab/Bidan Jejaring, maka nomor 5,6,7 dapat dikosongkan