Laporan Field Site Teaching (FST)

Blok 18 Primary Dental Health Care

KELOMPOK SL 10

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 Nama Anggota :

Citra Nur Shabrina P. W. (20170340092)

Hasna Shafiya Ardriana (20170340093)
Atira Nur Shabrina (20170340094)
Almira Rahmanita (20170340095)
Nanik Hidayanti (20170340096)
Aprillinda Widyawati Pranoto (20170340097)
Masayu Nur Ainun A. (20170340098)
Arina Farahdiba (20170340099)
Gea Zhafirah (20170340100)
 LAPORAN RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

 Identitas RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING merupakan rumah sakit tipe C yang
berada di jl. Wates Km 5,5 Gamping, Sleman, DIY. Rumah sakit ini memiliki visi
yaitu mewujudkan RS Pendidikan yang islami dan unggul dalam pelayanan
kesehatan,Pendidikan, dan riset dengan jejaring dan kemitraan yang kuat serta misi
yakni misi pelayanan public/social, misi pendidikan, misi penelitian dan
pengembangan, dan misi dakwah. Rumah sakit ini juga memiliki Corporate Culture
SIGAP yaitu Smart, Islami, Gembira, Antusias, dan Profesional. Sumber daya insani
yang terdapat didalam RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING,sebagai berikut:
a. dokter: 88 orang
b. perawat: 224 orang
c. Tenaga Kesehatan lain: 109 orang
d. Administrasi dan lainnya: 118 orang

 Pemberian Pelayanan gigi di tingkat sekunder (UKP)

Pelayanan gigi bagi peserta BPJS akan mendapatkan pelayanan gigi di fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan lanjutan. FKTP bekerjasama dengan drg di puskesmas,
dr/drg praktik mandiri, dan klinik yang memerlukan kerjasama dengan drg. Fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut yaitu drg spesialistik atau subspesialistik. Cakupan
pelayanan gigi yang diberikan oleh BPJS sesuai indikasi medis yaitu :
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama.
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
c. Premedikasi
d. Kegawatdaruratan oro-dental
e. Pencabutan gigi sulung (topical, infiltrasi)
f. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. Obat pasca ekstraksi
h. Tumpatan komposit/GIC
i. Skeling gigi (1x dalam setahun)
 j. Pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlaku.
Pendaftaran kepersertaan sebelum datang ke rumah sakit, peserta harus melalui
klinik atau dokter gigi praktek mandiri atau PUSKESMAS terlebih dahulu. Seorang
dokter harus memiliki jejaring dengan dokter gigi lain, sama halnya dalam bidang
kebidanan, yaitu jejaring antara dokter gigi dengan bidan. Apabila sewaktu-waktu
terdapat kasus gigi diharuskan melakukan jejaring terlebih dahulu dengan dokter gigi
umum. Klinik diharuskan mempunyai dokter gigi, tetapi apabila praktek dr/drg
mandiri tidak masalah.
Untuk peserta yang akan mendaftar kepada dokter gigi maka dapat memilih
sendiri termasuk sebagai kepesertaannya, sehingga sewaktu-waktu harus mendaftar
terlebih dahulu. Kalau dokter keluarga harus daftar terlebih dahulu secara otomatis.
Jika pasien ingin mengganti provider atau dokter gigi maka pasien harus mendaftar
lalu menunggu terlebih dahulu selama 3 bulan. Namun, apabila dokter gigi keluarga
bisa langsung secara otomatis untuk dapat diganti karena alasan komplain atau
ketidak sesuaian.
Prosedur pelayanan tingkat lanjutan yaitu PPK1 akan mendapat surat rujukan.
Saat tiba di rumah sakit peserta kemudian membawa dan menunjukkan surat rujukan
dari FKTP dan kartu kepesertaan BPJSnya. Berkas-berkas tersebut dibawa ke rumah
sakit. Setelah itu rumah sakit akan membuatkan surat eligibilitas peserta (SEP) yaitu
surat yang menunjukkan bahwa peserta merupakan peserta bpjs aktif. Namun, jika
surat tersebut tidak terbit bisa disebabkan oleh beberapa faktor seperti peserta tidak
membayar biaya premi, adanya kepesertaan ganda sehingga untuk pelayanan lanjutan
tidak bisa diberikan. Setelah itu, peserta mendapatkan SEP maka peserta bpjs bisa
mendapatkan pelayanan (jika memerlukan tindakan secara indikasi medis pengobatan
maka diberi obat). Terakhir, setelah peserta mendapatkan pelayanan maka SEP harus
ditandatangani peserta sebagai bukti rumah sakit sudah melakukan pelayanan dan
sudah dilakukan pemeriksaan. Selain itu, SEP juga perlu ditandatangani dokter gigi
yang memberi pelayanan dan kemudian pasien diperbolehkan pulang.
Surat rujukan yang dibuat oleh FKTP hanya berlaku 1x periksa dan terdapat
keterangan keberlakuan surat tersebut. Surat rujukan yang hanya berlaku 1x,
sedangkan apabila dirasa rumah sakit mengharuskan adanya kontrol atau pemeriksaan
ulang maka tidak dapat memakai surat rujukan tersebut kembali dan akan
menggunakan Surat Keterangan Dalam Perawatan(SKDP) sebagai ganti surat rujukan
 sehingga kunjungan berikutnya bisa menggunakan SKDP. Dalam menggunakan
SKDP perlu hati-hati karena didalamnya sangat prudensial dalam tindakan dengan
memilih kunjungan klaim terbanyak. Sebagai contoh tindakan cabut gigi tergantung
kasus seringnya memerlukan 3 kali kunjungan, tetapi bisa lebih dari 7 kali. Hal ini
dapat berpotensi memecah kunjungan. RS harus memiliki anti-fraud yang salah satu
tugasnya adalah mencegah terjadi up coding, itembilling (pasien seenaknya tidak
datang tapi diklaimkan dengan kunjungan/ pasien tidak ada tetapi diklaimkan dan
dilakukan sebelum pengajuan klian di BPJS.
Sistem JKN FKTL dengan sistem INA CBGs membatasi kasus serupa dalam 1
kelompok terkait juga dalam pembiayaan, misalnya kode A, B sekian, sehingga tidak
per penyakit.

 Proses kerjasama PPK-BPJS Kesehatan (kredensialing dan rekredensialing)

Syarat kredensialing adalah ijin operasional, ijin radiologi, kecukupan jumlah dan
sumber daya manusia, adanya SIP, STR yang masih berlaku, sarana dan prasarana
yang mendukung pelayanan serta syarat wajib yaitu lulus terakreditasi dan rumah
sakit masih memiliki izin yang berlaku.
Proses kredensialing dengan Dinkes harus ada parameter yang dipenuhi yang
kemudian mengajukan ke BPJS. Proses ini dilakukan oleh BPJS, BPJS akan
menyesuaikan, menilai dan menyeleksi berkas yang sudah diterima memenuhi aturan
dan ketentuan BPJS atau tidak. Apabila memenuhi ketentuan BPJS, Dinkes melalui
Badan Mutu, maka rumah sakit ini harus dilakukan 3 kali kredensialing yang terdapat
3 macam proses, yaitu umum, untuk HD (Hemodialisa), CV 1 (jantung terpadu).
Misalnya HD akan dikredensialing, dari persatuan IPI dinyatakan dengan melalui
MoU/surat kerjasama, setelah itu ada persyaratan yang harus dipenuhi dengan PIC
pelayanan (umum dan klaim) lalu harus membuat kendali mutu dan biaya yang
terakhir akan dilakukan evaluasi setiap satu tahun sekali kemudian selama satu tahun
akan dilihat kinerjanya seperti apa. Namun, kerjasama tersebut dapat memutuskan
kontrak atau tidak memperpanjang kembali kerjasama tersebut (pemutusan kontrak
ini dilakukan apabila tidak terpenuhinya persyaratan atau adanya penyusutan),
sehingga setiap tahun akan dievaluasi apabila memenuhi ketentuan BPJS, maka
kontrak akan diperpanjang dan akan dilakukan rekrendensialing kembali.
 Kasus gigi di rumah sakit ini jarang terjadi dimana PPK1 yang tidak sesuai
kompetensinya, hal tersebut seringnya terjadi pada kasus selain bidang pelayanan gigi
dan THT dan akan menjadi salah satu nilai kinerja PPK1 oleh BPJS. Rujukan PPK1
yang tidak sesuai, kemudian akan difoto oleh rumah sakit lalu dikirim ke BPJS lalu
oleh BPJS akan difollow up dan jika rumah sakit mendapat rujukan yang lebih maka
akan dievaluasi lagi oleh BPJS, kemudian rumah sakit akan menyikapi terkait rujukan
tersebut apa yang harus dilakukan. Lalu oleh BPJS akan dilayani atau dibalikkan ke
PPK1 jika sudah diklaimkan rumah sakit mempunyai bukti jika sewaktu-waktu
ditanya oleh pihak BPJS.

 Sistem pembiayaaan JKN

Pembiayaan rawat jalan dan rawat inap di FKTL berdasarkan pada sistem INA CBGs.
Case based group (CBG) adalah cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan
diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relative sama.

 Pembayaran INA CBGs

Dalam rekam medis pasien akan muncul resume (hasil ringkasan pemeriksaan
saat dilakukan pemeriksaan terkait identitas pasien dan billing). DRG untuk resume
diambil diagnosa dan tindakan menurut ICD 10-diagnosa dan ICD 9-tindakan. Sistem
informasi nomor kepesertaan setiap SEP yang dibuat keluar 1 nomor SEP dari 14
 variabel dari klinis dan social, lalu dimasukan ke aplikasi INA CBGs juga untuk
menentukan berapa besaran yang akan dijamin baru bisa muncul berapa. Apabila
salah memasukkan kode ICD dapat menyebabkan kesalahan tarif, sehingga bisa
mempengaruhi tarif/biaya klaim lebih besar atau lebih kecil. Peran koding sangat
menentukan ICD 10 dan 9. Misalnya Pulpitis K041 terbalik menjadi K104, sehingga
besarannya menjadi tidak sesuai dan oleh karena itu perlu diperhatikan dengan
cermat. Jika mendapatkan biaya yang kecil maka rumah sakit akan rugi. Dan
penempatan diagnosa utama dan sekunder juga perlu diperhatikan karna
mempengaruhi besaran klaim yang akan diberikan.

 Kasus penyakit gigi di RS yang dapat diklaim menggunakan INA CBGs

Prosedur kegawatdaruratan bisa dilakukan di rumah sakit manapun, namun
masyarakat yang berkembang di era ini kebanyakan menganggap bahwa
penyakit/kondisi tersebut dapat membahayakan nyawa pasien tersebut tetapi oleh
dokter menganggap bahwa kondisi tersebut tidak masuk dalam kegawatdaruratan.
Adanya sistem penggantian jika rumah sakit tidak bekerja sama dengan BPJS tetapi
pasien bekerja sama dengan BPJS, maka nanti akan diklaimkan secara manual sesuai
tipe rumah sakit tersebut dan akan mendapat gantinya. Nilai klaim sesuai tipe RS jika
berbeda maka penjaminan akan berbeda juga. Misalnya rumah sakit tipe C sebesar
190 ribu rupiah. Ranah PPK1 ke ranah rumah sakit pada pasien akan diterima tetapi
rumah sakit tidak mendapat biaya klaim sebagai gantinya. Namun, jika pasien ditolak
maka pasien dapat complain. Jika harus menjalin kerjasama dengan PPK1 yang kuat
kalau tetap tidak mendapat ganti maka dapat dikirim ke PPK1 atau menawarkan
kepada pasien untuk pergi ke drg umum saja tetapi dengan membayar secara Fee For
Service (FFS).

 Clinical pathway penyakit gigi di rumah sakit

Clinical pathway merupakan suatu konsep peencanaan pelayanan yang terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien mulai dari pasien masuk
sampai keluar rumah sakit berdasarkan standar pelayananan medis, standar asuhan
keperawatan, dan standar pelayanan teanaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti
dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka tertentu selama di rumah sakit. Oleh
sebba itu, clinical pathway ini sangat diperlukan untuk kendali dan mutu akan tetep
 terjaga dan terkendali. Misalnya, kasus diagnosis A satu dengan yang lain sama dan
sudah ditentukan diagnose, prosedur, dan standar asuhan seragam. Persentase jasa
medis dan pembiayaan dapat dilihat dari 16 komponen pelayanan. Catatan diagnose
untuk menetukan jaminannya, setelah selesai proses akan muncul biaya yang
dijaminkan dan jika rawat jalan tidak ada penggolongan INA CBGS, sehingga hanya
rawat inap saja. Kode 0 menunjukkan severity level yang terdapat skor kode 0,1,2,3,4,
untuk hasil kode 3 dan 4 harus disertakan surat proseduran dari komite medis
biasanya di rumah sakit tipe C terdapat alas an untuk merujuk karena sudah terminal.
SKDP potensi adalah pengeluaran rumah sakit yang tidak ada batasan yang jelas.
Kalau ditanya oleh pihak BPJS tergantung indikasi medis. Namun jika rumah sakit
menghendaki agar pasien tetap kontrol padahal tidak sesuai indikasi medis BPJS
tetapi sesuai indikasi medis rumah sakit, sehingga karena terdapat perbedaan persepsi
antara kedua pihak maka antisipasi 1 klaim ditolak control yang melebihi standar,
sehingga dokter wajib mencantumkan indikasi yang jelas. RS menetapkan PPK
(Panduan Praktik Klinik) untuk SMF (Satuan Median Fungsional) untuk pelayanan
gigi.

 Sistem rujukan berjenjang dan rujuk balik kasus gigi

Sistem program rujukan balik di BPJS adalah rujukan untuk kasus yang bisa
dikembalikan PPK1 tetapi bukan masuk kedalam kategori penyakit kronis. Misalnya,
pasien dengan dipersia diperiksa di rumah sakit satu kali/dua kali sudah sembuh maka
akan dikembalikan ke PPK1 dengan diagnose dan obat-obat yang diresepkan juga
dikembalikan di PPK1 untuk dilanjutkan kembali oleh PPK1. Jika penyakit kronis
dengan PRB (Program Rujuk Balik) terdapat 10 penyakit : 1. Penyakit jantung, 2.
Diabetes melitus, 3. Struk, 4. Penyakit kejiwaan, 5. Fibi, 6. Hipertensi, 7. Gagal ginjal
kronis tapi tidak harus dikembalikan ke PPK1. Penyakit dengan kategori penyakit
kronis rujukan balik dalam jangka waktu selama satu bulan, sehingga harus memberi
obat ke pasien untuk satu bulan lamanya yang mana sebagai penjaminan tetapi dengan
pembiayaan yang digunakan dengan sistem pembayaran melalui INA CBGs sebesar
190 ribu rupiah dan klaim sendiri dengan farmasi online dan setelah periksa ke rumah
sakit pasien masih diperbolehkan untuk kontrol kembali di rumah sakit.

 Kendali mutu dan biaya

 Kendali mutu dan biaya dilakukan oleh Tim yang terdiri dari unit pelayanan,
Rekam Medik, dan keuangan. Kendali mutu dan biaya dilakukan pada setiap pasien
BPJS Kesehatan lalu akan dimonitor apa saja yang akan diberikan dokter dalam
memberikan pelayanan. Misalnya, diagnosis DM (Diabetes Melitus) ingin diberikan
albumin dengan harga sekitar satu juta oleh pihak rumah sakit, kemudian tindakan
tersebut terlebih dahulu akan didiskusikan lagi dengan rumah sakit dan tim lalu
pertimbangan untuk biaya agar bias ditekan dan mutu tetap terjaga, pemberian itu
benar-benar diperlukan atau tidak. Jika diperlukan maka akan dikaji oleh tim tersebut
perlu pemberian albumin, meskipun pembiayaan hanya diklaim, misalnya masih perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang yang lalu akan diberikan dengan subsidi silang,
maka rumah sakit tetap akan berikan jika tim sudah mempertimbangkan untuk
dibelikan.
 RS PKU KOTA YOGYAKARTA

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta didirikan oleh K.H.A Dahlan dan K.H Sudjak pada
tahun 1923. RS ini merupakan rumah sakit Muhammadiyah pertama yang ada di kota
Yogyakarta. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta beralamat di Jl. KHA Dahlan no 20
Yogyakarta. Saat ini akreditasi dari RS PKU sudah mencapai tingkat paripurna. RS PKU
Kota merupakan rumah sakit jenis B dengan jumlah tempat tidur kurang lebih 200.

a. Pelayanan gigi tingkat sekunder

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta merupakan rumah sakit swasta dengan

tipe B dan bertugas melayani pasien dengan asuransi kesehatan (JKN) maupun pasien
tanpa asuransi kesehatan (JKN). RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memiliki
pelayanan bagi rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat yang memadai.
Fasilitas unggulan yang dimiliki oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
diantaranya instalasi Hemodialisa, Neonatal Intensive Care Unit (NICU), dan
Pediatric Intensive Care Unit (PICU).

 Alur pelayanan pasien rawat inap :

Penetapan
Pendaftaran Poliklinik/IGD Bangsal
Biaya

 Alur pelayanan pasien rawat jalan :

 Unit Penetapan
Pendaftaran Poliklinik/IGD Farmasi
penunjang Biaya

b. Proses kerjasama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan BPJS

Kesehatan

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta langsung melakukan kerjasama

dengan BPJS Kesehatan setelah diberlakukannya kewajiban pelayanan kesehatan
sebagai pemberi pelayanan bagi pasien BPJS. Proses kerjasama berupa kredensialing
dan rekredensialing
Proses kredensialing dilakukan oleh pihak BPJS berupa pengecekan
kondisi bangunan, surat izin mendirikan bangunan, serta surat izin praktek seluruh
staff yang ada di rumah sakit. Rekredensialing dilakukan setiap adanya penambahan
unit dan pelayanan.

c. INA-CBGs

INA-CBG’s merupakan pola pembayaran yang disepakati sebelum pelayanan

dilakukan (prospektif). Tarif ini berupa paket dan pengelompokannya berdasarkan
diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan.
Seluruh diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan baik itu operative maupun non
operative selama terdapat dalam ICD-10 dan ICD-9 CM dapat dimasukkan ke dalam
aplikasi INA-CBG’s. Dasar hukum yang berlaku diantaranya adalah PMK 76 tahun
2016 dan Perpres No.82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
 Alur Klaim INA-CBG’s
 JS
P
B
E
K
MC
A
T
(V
IR
O
L
N)F
X
&W
G
D
H
U

1. Verifikasi internal (awal)

- Mempersiapkan kelengkapan berkas pasien berupa informasi identitas dan resume
pelayanan pasien
2. Coding dan Grouping
- Coding terdiri dari ICD-9 CM (7.500 kode) dan ICD-10 (14.500 kode)
- Grouping terdiri dari pengelompokan kasus 1075 group (786 kasus rawat inap dan
289 kasus rawat jalan)
- Coding dan Grouping menggunakan program E-Klaim

3. Verifikasi akhir
- Memastikan kebenaran data yang telah dikumpulkan
4. Purifikasi
5. Pelaporan
6. Kirim ke BPJS
- Pengiriman berkas dilakukan melalui aplikasi E-Klaim, yang kemudian diverifikasi
oleh pihak BPJS menggunakan VIDI (Verifikasi Digital)
7. Berita Acara
- Setelah mengirimkan klaim ke BPJS maka akan diberikan berita acara. Putusan pada
berita acara dapat berupa :
a. Layak klaim
b. Tidak layak klaim
c. Pending
d. Koreksi
e. Dispute

d. Kasus gigi yang bisa diklaim

PKU Muhammadiyah Kota dapat mengklaim semua penyakit yang terdaftar di

ICD-10 dan ICD-9 CM, yaitu:
 Sementara untuk kasus yang tidak bisa diklaim PKU Muhammadiyah Kota adalah:
1. Kasus tanpa prosedur
2. Mendapat rujukan dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
3. Pelayanan di luar negri
4. Pelayanan estetik/ortodonsia
5. Pelayanan meratakan gigi
6. Kasus yang sudah dijamin oleh jaminan kesehatan lain
 KLINIK PRATAMA FIRDAUS

Klinik Pratama Firdaus berlokasi di jalan Kapten Piere Tendean No. 56 Wirobrajan
Yogyakarta. Klinik ini memiliki visi menjadi center of excellence untuk pelayanan,
pendidikan dan penelitian bidang kesehatan layanan primer di Indonesia pada tahun 2025.
Klinik Pratama Firdaus merupakan klinik rawat jalan di luar rumah sakit yang
menyelenggarakan pelayanan medis.
1. Dokter gigi layanan primer
Konsep pelayanan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia saat ini
membagi pelayanan menjadi 3 (tiga) struktur layanan, yaitu pelayanan primer,
pelayanan sekunder dan pelayanan tersier. Dokter gigi pelayanan primer berarti
dokter gigi sebagai pemberi pelayanan primer/ strata pertama karena masalah
kesehatan gigi termasuk kasus yang banyak terjadi di masyarakat, memerlukan biaya
relatif tinggi, dan terdapat variasi dalam pengelolaannya, sehingga perlu dimasukkan
dalam pelayanan primer atau Gate Keeper.
Dokter gigi pelayanan primer dalam upayanya lebih mengutamakan tindakan
promotif dan preventif. Upayanya lebih diarahkan pada peningkatan, pemeliharaan
dan perlindungan kesehatan, bukan hanya panyembuhan orang sakit atau pemulihan
kesehatan. Dengan diterapkannya upaya ini, diharapkan mampu mendorong
masyarakat untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan mereka sendiri melalui
kesadaran yang lebih tinggi pada pentingnya pelayanan kesehatan yang bersifat
promotif dan preventif. Prinsip pelayanan dokter gigi pelayanan primer adalah
a. Dokter gigi sebagai kontak pertama atau First contact
b. Dokter gigi bersifat pribadi atau Personal care
c. Pelayanan paripurna atau Comprehensive
d. Paradigma sehat
e. Pelayanan berkesinambungan
f. Koordinasi dan kolaborasi
g. Family and community oriented

2. Proses kerjasama klinik pratama firdaus dengan BPJS

 Klinik pratama firdaus sudah bekerja sama dengan BPJS kesehatan sejak tanggal 1
Juni 2015. Dengan syarat kelengkapan dokumen :

- Surat Ijin Operasional;

- Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat
Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
- Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
- Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.

Klinik pratama firdaus mengajukan kerjasama dengan BPJS dengan melampirkan

dokumen – dokumen seperti diatas, kemudian BPJS akan melakukan
kredensialing yang penilaiannya didasarkan pada aspek admnistrasi dan teknis
pelayanan. Kemudian BPJS akan mengumumkan hasil dari kredensialing, BPJS
akan mengelompokkan fasilitas kesehatan berdasarkan jenis dan lokasi. Akan
diberitahukan kesepakatan tarif kepada fasilitas kesehatan. Jika fasilitas kesehatan
tersebut setuju dengan tarif yang sudah disepakati, maka akan dilakukan diskusi
kerjasama dan penandatanganan kontrak. Setelah itu faskes bisa melayani peserta
yang terdaftar BPJS Kesehatan.

3. Pembayaran kapitasi dan klaim

a. Kapitasi
Fasilitas pelayanan yang dihitung dalam kapitasi di Klinik Pratama Firdaus adalah
dokter umum, farmasi, dan dokter gigi. Untuk kapitasi dokter gigi sebesar Rp.
2.000/kepala, sedangkan untuk farmasi+dokter umum sebesar Rp. 9000/kepala.
Maka total kapitasi yang didapat oleh Klinik Pratama Firdaus adalah sebesar Rp.
10.000/kepala.
b. Klaim gigi tiruan
Pembuatan protesa gigi dengan ketentuan :
 Merupakan indikasi medis dan atas rekomendasi dokter gigi
 Tariff maksimal/rahang sebesar Rp. 500.000,00 dengan rincian :
  1 sampai dengan 8 gigi : Rp. 250.000,00
 9 sampai dengan 16 gigi : Rp. 500.000,00
Klaim selama 1 bulan sekali, dan akan dibayarkan dibulan selanjutnya.

4. Rujukan Berjenjang dan Rujuk Balik

Dalam merujuk pasien, Klinik Pratama Firdaus menggunakan sistem rujukan

berjenjang, yang mana setelah dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
dirujuk ke tingkat yang ada di atasnya, yaitu Rumah Sakit tipe D atau C, lalu ke
tingkat atasnya lagi, yaitu Rumah Sakit Tipe B atau A, sebelum akhirnya dirujuk
kembali ke FKTP (Klinik Pratama Firdaus) setelah perawatan selesai dilakukan.
5. Kasus gigi yang bisa di-cover

Kasus yang bisa di-cover Klinik Pratama berupa Paket Manfaat Pelayanan
Gigi, sesuai dengan besaran tarif Kapitasi yang berlaku saat ini dalam memenuhi
kebutuhan dasar yaitu:
1. Administrasi pelayanan berupa pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain
yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3. Premedikasi
4. Kegawatdaruratan oro-dental
5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyakit
7. Obat pasca ekstraksi
8. Tumpatan gigi
9. Skeling gigi pada gingivitis akut

6. 10 besar penyakit di poli gigi pada tahun 2019

1. Nekrosis = 1647
2. Karies = 723
3. Pulpitis = 605
4. Impacted teeth = 508
5. Disturbances in tooth eruption = 219
6. Retained root = 181
7. Loss of teeth = 163
8. Periodontitis = 133
9. Abrassion = 133
10. Periapical abses = 122
 KLINIK PRATAMA AISYIYAH MOYUDAN

Klinik Pratama Aisyiyah Moyudan didirikan oleh Pimpinan Cabang Muhammadiyah

bersama-sama dengan Pimpinan Caban Aisyiyah Moyudan dan mulai beroprasi sejak tahun
1968, dengan nama Balai Pengobatan dan Rumah Bersalain Aisyiyah Moyudan. Klinik ini
berlokasi di jalur utama Godean – Kalibawang di jalan Gedongan, Sumberagung, Moyudan
Yogyakarta.

1. Pembayaran Kapitasi dan Klaim

Kapitasi untuk tingkat klinik pratama adalah sebesar Rp. 10.000 per peserta

setiap bulannya. Jumlah peserta BPJS di klinik pratama moyudan adalah sekitar 2000

an orang. Sehingga kapitasi yang akan didapatkan klinik ini sebesar Rp. 20.000.000

perbulannya. Biaya kapitasi ini akan diterima klinik paling lambat tanggal 15 setiap

bulannya. Sedangkan klaim, pihak klinik harus mengirimkan dokumen klaim paling

lambat tanggal 10 bulan berikutnya dan kemudian paling lambat 15 hari setelah

pengiriman dokumen klaim, BPJS harus sudah membayarkan biaya klaim tersebut

kepada klinik. Untuk mengatasi hal ini, klinik pratama moyudan meminta pasien

pengguna klaim membayar terlebih dahulu biaya perawatannya. Ketika BPJS telah

membayarkan uang klaim tersebut, pasien tadi akan dihubungi kembali untuk

dikembalikan uang yang telah ia keluarkan. Kasus yang dapat diklaim di klinik

pratama moyudan ini adalah protesa, rawat inap dan persalinan.

2. Kasus Kedokteran Gigi di Klinik yang Dapat dicover BPJS

Kasus yang dapat dicover BPJS di klinik pratama adalah sebagai berikut :
a. Konsultasi

b. Medikasi

c. Tumpat GIC/RK

d. Ekstraksi gigi decidui dengan CE/infil

e. Ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit

f. Scaling 1 tahun sekali

g. Kegawatdaruratan

h. Protesa

Khusus protesa dibayarkan dengan sistem klaim, sedangkan 7 kasus lainnya

menggunakan biaya kapitasi.

3. Sistem Rujukan

Rujukan dilakukan jika kasus tersebut sulit dan sudah memasuki ranah

spesialistik. Rujuk berjenjang klinik pratama adalah ke tingkat RS tipe D dan C. Salah

satu RS yang sering menjadi rujukan dari klinik moyudan ini adalah RS PKU

Muhammadiyah Gamping dan RS At- Turots

Penyakit yang dirujuk meliputi :

- Impaksi

- PSA tunggal/ jamak

- Ekso penyulit

- Radix tertanam

- PSA anak

Rujukan balik biasanya karena OHI buruk, sehingga dilakukan rujukan balik untuk

scaling terlebih dahulu baru ke RS.

LAPORAN KLINIK PRATAMA PKU MUHAMMADIYAH SRANDAKAN
 Profil Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan
Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan merupakan klinik yang
beralamat di Jl. Srandakan No.KM 6,5 Puluhan Lor, Trimurti, Kec. Srandakan,
Bantuul Daerah Istimewa Yogyakarta. Klinik Pratama PKU Muhammadiyah
Srandakan berdiri pada tahun 1967 sebagai Rumah Bersalih kemudian pada tahun
1996 berganti fungsi menjadi Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin kemudian
pada tahun 2004 menjadi Klinik Pratama Rawat Inap. Visi dari Klinik Pratama
PKU Muhammadiyah Srandkan adalah terwujudnya pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang unggul, islami dan professional. Misi dari klinik ini ada 4 poin
yaitu:
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan berorientasi pada
pasien.
2. Mewujudkan pelayanan yang prima dan terjangkau oleh berbagai lapisan
masyarakat.
3. Mewujudkan pengelolaan klinik yang professional berlandaskan nilai-nilai
islami.
4. Mengembangkan Da’wah Amar Ma’ruf Nahi Munkar di bidang kesehatan.
Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan mempunyai 5 dokter umum,
1 dokter gigi, 4 perawat, 1 administrasi, 4 bidan, 1 apoteker, 1 asisten apoteker, 1
fisioterapis, 1 analis, 1 CS & security, dan 1 driver.
Fasilitas yang terdapat pada klinik ini antara lain : Fasilitas UGD 24 jam,
fasilitas rawat jalan, yaitu : poli umum, poli gigi, poli anak, fasilitas rwata inap. 5
ruang rawat inap dengan kapasitas 10 bed, ruang bersalin, fasilitas homecare,
fasilitas fisioterapi, KB, ANC/periksa kehamilan.

 Dokter gigi pelayan primer (UKP)

Skema dokter gigi layanan primer dirancang untuk menjadi elemen utama dalam
sebuah sistem pelayanan kesehatan gigi perorangan primer. Dokter gigi layanan
primer diharapkan dapat menjadi gate-keeper dalam Sistem Kesehatan Nasional
sebagai pemberi pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama. Skema dokter gigi
layanan primer haruslah dilaksanakan dengan dukungan sistem managed-care,
dimana dalam sistem tersebut dianjurkan minimal terdapat 3 pihak yang masing-
 masing melakukan peran sebagai pemberi pelayanan kesehatan (dokter gigi
layanan primer), penjamin (pemerintah maupun lembaga asuransi) dan penerima
jasa pelayanan kesehatan (masyarakat). Sejalan dengan akan berlakunya Sistem
JKN yang mengatur tentang jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia
dengan adanya peran lembaga Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS), maka
implementasi dokter gigi layanan primer bukanlah suatu hal yang sulit untuk
dilakukan, bahkan mutlak untuk diimplementasikan.Di lain pihak, masyarakat
dapat meningkatkan aksesnya terhadap pelayanan primer kedokteran gigi dan
diharapkan kesadaran dan derajat kesehatan gigi dan mulut masyarakat lebih
meningkat dengan peran aktif dokter gigi layanan primer dalam aspek promotif
dan preventif.
 Proses kerjasama PPK 1- BPJS kesehatan
Proses perjanjian kerjasama antara PPK 1 dengan BPJS terdpaat beberapa
tahapan, yaitu:
1. Seleksi dan kredensialing
Syarat kredensialing yang harus dipenuhi antara lain, :
- Surat ijin operasional
- SIP/SIPA/SIK bagi tenaga medis
- Perjanjian kerjasama dnegan jejaring
- Sertifikat akreditasi
- NPWP
- Prasarana:
1. Ukuran ruangan minimal 3,5 kali 3,5 m
2. Ventilasi, penerangan/pencahayaan yang cukup
3. Tempat penyimpanan rekam medis
4. Tersedia air mengalir, listrik, watafel, pengolahan limbah dan sanitasi
yang baik
5. Terdapat ruang tunggu, toilet, dan tempat parker
6. Dental cabinet
- Sarana:
Media promotif, dental unit lengkap, sterilisasi, peralatan pembersih
karang gigi, alat diagnostik (minimal 10 set), peralatan tumpat, peralatan
ekstraksi gigi, peralatan bedah minor, tensimeter, dan stetoskop.
 Pembayaran Kapitasi & Klaim
Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Srandakan merupakan klinik yang
bekerjasama dengan BPJS dengan jumlah peserta JKN sebanyak 3318 peserta.
Sitem pembayaran yang diberlakukan yaitu sistem pembayaran kapitasi yang
merupakan sistem pembayaran prospektif dimana pembayaran dilakukan diawal
(pra upaya) dengan jumlah tetap dalam jangka waktu tertentu. Untuk klinik ini
dikarenakan dokter gigi nya hanya 1 orang dan tidak dating setiap hari maka
pembayaran kapitasi di klinik ini sebesar Rp. 8000 per pesertanya.

 Kasus Penyakit Gigi di Klinik yang Dapat di Cover

1. Konsultasi
2. Ekstraksi dewasa
3. Medikasi
4. Devitalisasi pulpa
5. Tumpat sementara
6. Tumpat dengan SIK kecil
7. Tumpat dengan SIK sedang
8. Tumpat dengan SIK besar
9. Trepanasi
10. Ekstraksi anak dengan CE

 Sistem Rujukan Berjenjang dan Rujukan Balik

Rujukan berjenjang  rujukan secara vertikal, yaitu rujukan yang dilakukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama ke fasilitas kesehatan sekunder (Rumah sakit
tipe C & D), kemudian rujukan dapat diteruskan ke fasilitas kesehatan tersier
(Rumah Sakit tipe A & B). Namun hal ini tidak berlaku untuk kondisi gawat
darurat.
Rujukan Horizontal  rujukan ke puskesmas yang biasnaya dilakukan karena
keterbatasan fasilitas.

 Kendali Mutu & Biaya Pada Klinik

 Kendali mutu dilakukan oleh penyelenggara (BPJS), provider (fasilitas kesehatan)
dan peserta/pasien secara berkesinambungan, semua kompenen dalam system
JKN saling melakukan kendali mutu & biaya sesuai otoritasnya masing-masing.
1. Penyelenggara  Kendali mutu yang dilakukan salah satunya dengan BPJS
melakukan proses kredensialing sebelum memutuskan untuk membuat kontrak
kerjasama dengan provider, mutu dari provider juga selalu dipantau dan
adanya rekredensialing yang dilakukan per satu tahun satu kali. Kendali biaya
yang dapat dilakukan BPJS adalah dengan memberlakukan sistem pembayaran
prospektif atau kapitasi BPJS dapat melakukan risk sharing dengan provider
sehingga kerugian tidak ditanggung oleh BPJS sendiri.
2. Provider  dengan sistem pembayaran prospektif atau kapitasi yang
diberlakukan, maka provider akan lebih meningkatkan mutu dan kendali
biayanya (terlebih ada proses kredensialing dan rekredensialing yang
dilakukan BPJS) sehingga dokter/dokter gigi akan mengikuti SOP yang ada
tidak melebih-lebihkan perawatan yang harus diterima pasien seperti yang
sering terjadi pada sistem pembayaran retrospektif fee for services.
3. Peserta/pasien  kendali mutu yang dapat dilakukan oleh peserta/pasien
adalah: pasien dapat mengajukan complain atau keluhan langsung ke BPJS
dengan mendatangi langsung kantor cabang BPJS terdekat atau dengan
menghubungi call center BPJS. Kendali biaya yang dapat dilakukan oleh
peserta/pasien adalah dengan membayar BPJS tepat waktu disetiap bulannya.

 Utilization Pasien BPJS (umum dan gigi)

Utilisasi kunjungan :

Jumlah kunjungan pada bulan januari 2020:

1) Jumlah kunjungan pasien umum : 79 orang
2) Jumlah kunjungan pasien BPJS : 72 orang
3) Jumlah total peserta BPJS : 3300 orang

79
- Utilisasi kunjungan pasien umum : × 100 % = 2,3%
3300
72
- Utilisasi kunjungan pasien BPJS : × 100 % = 2,1%
3300
4.