KAPITASI DAN INA CBGS

Sistem pembayaran BPJS Kesehatan terhadap berbagai fasilitas kesehatan itu melalui dua mekanisme:
kapitasi bagi fasilitas kesehatan primer, dan INA-CBGs untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut.

Kapitasi diberikan kepada fasilitas kesehatan primer berdasarkan jumlah peserta yang dilayani dalam
sebuah wilayah. Kapitasi dibayar BPJS Kesehatan mengacu beberapa hal seperti berapa banyak dokter
yang bertugas pada satu fasilitas kesehatan primer. Kemudian bentuknya apakah klinik atau Puskesmas.
Untuk klinik, satu orang peserta dalam satu bulan besaran kapitasinya maksimal Rp10 ribu dan
Puskesmas Rp6 ribu. Lewat sistem kapitasi, fasilitas kesehatan primer dituntut bukan hanya mengobati
peserta BPJS Kesehatan tapi juga memberikan pelayanan promotif dan preventif atau pencegahan.

Dengan kapitasi, Fajri melanjutkan, pemasukan dokter di fasilitas kesehatan primer menjadi lebih
jelas. Sebab, jika menggunakan mekanisme pembayaran sebelumnya atau dikenal fee for service,
maka pemasukan dokter menunggu pasien yang datang. Sedangkan melalui kapitasi, dalam satu
bulan dokter di fasilitas kesehatan primer sudah jelas pemasukannya, tergantung pada jumlah
peserta yang menjadi tanggungan di wilayahnya.

Untuk INA-CBGs, pemasukan dokter tergantung pada RS yang bersangkutan. Secara filosofis
pembayaran dokter saat ini seharusnya tidak lagi menggunakan mekanisme fee for service,
melainkan renumerasi. Maksudnya, gaji bulanan berbasis pada kinerja.

Selain itu dalam perbaikan tarif INA-CBGs, Fajri mengatakan besarannya sudah dinaikan rata-
rata 29-53 persen ketimbang tahun lalu untuk berbagai diagnosis penyakit dan bermacam tipe RS.
Baginya kenaikan itu dapat membenahi ketimpangan tarif di RS baik itu tipe A,B,C dan D.
Sehingga dapat meminimalisir RS tipe C dan D merujuk pasien dengan mudah ke RS tipe A atau
B. Fajri menandaskan secara umum RS tipe A dan B fasilitas dan tenaga medisnya lebih lengkap
ketimbang C dan D.

Tak ketinggalan Fajri menandaskan pola pembayaran klaim BPJS Kesehatan terhadap pemberi
pelayanan kesehatan itu mengacu pada Peraturan Presiden (PP) No.111 Tahun 2013 yang
merupakan revisi Perpres No.12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. Lewat pola pembayaran
itu diharapkan tarif yang digunakan BPJS Kesehatan lebih terstandarisasi dan memberikan
kepastian.

UMAH sakit swasta mengeluhkan aturan dalam sistem kapitasi dan tarif INA-CBGs dalam pelaksanaan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Sebab, sistem kapitasi membuat klinik menangani pasien
berdasarkan pagu ataupun kuota yang ditentukan. Sehingga jika pasien sudah terlalu lama dirawat tetapi
tarifnya sudah melewati ketentuan BPJS, maka pasien dibebankan biaya cost sharing.
Pasien pun banyak yang ingin langsung pergi ke rumah sakit di mana semestinya mampu ditangani di
Pusat Pemeriksa Kesehatan (PPK) tingkat II. Sebab hal itu sering terjadi, di mana pasien pun lebih lama
dirawat.
Kondisi itu membuat rumah sakit terbebani. Karena tarif INA-CBG's itu menggunakan sistim kapitasi.
Misalnya biaya operasi persalinan Rp3 juta. Pasien dirawat tiga hari atau 10 hari tarifnya tetap Rp3 juta.

Selain itu, masih banyaknya PPK tingkat satu (puskesmas dan klinik) yang semestinya dapat ditangani
mereka, namun langsung dirujuk ke rumah sakit selaku PPK tingkat dua. Ada 155 item penyakit yang
ditangani PPK I, karena sistem kapitasi itu, maka mereka langsung merujuk pasien ke rumah sakit.

12
Sebagai Direktur Utama RS Bhakti Yudha, Amri mengaku sudah bekerja sama dengan BPJS, namun
hanya sebagian. Pihaknya menerima pasien BPJS darurat dengan sistem cost sharing.

Dalam PMK disebutkan bahwa ada 3 cara pembayaran, yaitu kapitasi, non kapitasi, dan Indonesia case
based groups (INA CBG’s). Cara pembayaran kapitasi dan non kapitasi untuk layanan tingkat pertama
atau layanan primer, sedangkan INA-CBGs untuk pembayaran layanan tingkat lanjutan. Dalam paper ini
hanya memfokuskan untuk membahas isu tarif kapitasi saja.

Merujuk pada PMK 69/2013, besaran tarif kapitasi memiliki 2 jenis pembayaran, yaitu bagi puskesmas
atau fasilitas kesehatanyang setara antara Rp.3000 – Rp.6000/orang/bulan. Sedangkan bagi RS Pratama,
klinik pratama, praktek dokter, atau fasilitas yang setara berkisar antara Rp.8000-Rp.10.000/orang/bulan.
Banyak para dokter dan klinik melontarkan protes bahwa biaya kapitasi dianggap terlalu murah. Apakah
protes yang diusung pihak para dokter tersebut benar? Untuk bisa menjawab pertanyaan ini maka kita
harus memahami apa itu kapitasi dan bagaimana cara menghitung besaran biaya kapitasi tersebut. Tulisan
berikut akan coba mejawab dan membahas pemahaman kapitasi dan cara melakukan konsep
perhitungannya

Kapitasi
Merujuk pada 3 pola tarif pada PMK 13/2013, apakah perbedaannya yang mendasar. Menurut definisi
yang dimaksud dengan tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Sedangkan Tarif Non
Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kedua pola tarif tersebut
dibayarkan untuk pelayanan tingkat pertama atau primer, sedangkan di pelayanan tingkat lanjut
menggunakan INA-CBG’s. Yang dimaksud Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya
disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit.
Kembali pada fokus bahasan kapitasi, maka kapitasi adalah cara pembayaran biaya pelayanan
kesehatan yang dibayarkan di muka dan yang besar biayanya telah ditentukkan dan tanpa
terpengaruh oleh banyaknya output yang terjadi. Ilustrasinya adalah jika satu institusi, misalkan
klinik D. Klinik D tersebut harus bertanggungjawab untuk 6000 peserta di suatu wilayah dan
disepakati besarnya biaya kapitasi adalah Rp.8000/orang/bulan, maka klinik D tersebut akan
menerima pembayaran setiap bulan di muka sebesar Rp.48juta, yang berasal dari 6000*8000.
Jumlah uang tersebut dipergunakan untuk membayar biaya pelayanan kesehatan untuk 6000
peserta bila ada yang sakit. Untuk itu, pihak klinik harus menjaga agar peserta yang menjadi
tanggungannya agar tidak banyak jatuh sakit agar biaya yang diterima masih tersisa banyak atau
klinik tersebut mengalami kerugian.
Cara perhitungan kapitasi
Prinsip perhitungan metode kapitasi secara sederhana adalah unit cost per peserta diperoleh dari total cost
dibagi dengan output (jumlah peserta). Total cost diperoleh dari rata-rata tarif praktek dokter di suatu
daerah (hasil survei) dikalikan dengan perkiraan jumlah peserta yang jatuh sakit per bulan. Ilustrasinya
adalah jika Klinik D memiliki tanggungjawab peserta sebanyak 6000 orang, sedangkan di daerah tersebut
ada 4 orang dokter umum dengan tarif per satu kali kunjungan sebagai berikut: dokter H Rp.45.000;
dokter J Rp 55.000; dokter K Rp.50.000; dokter L Rp.50.000 maka rata-rata biaya praktek dokter di
daerah itu adalah Rp.50.000 per satu kali kunjungan termasuk obat. Dari hasil angka utilisasi PT. Askes
diketahui jumlah mereka yang jatuh sakit dan pergi berobat ada sekitar 50-60 orang per 1000 penduduk

13
per bulan, maka diperkirakan jumlah orang yang jatuh sakit dalam sebulan ada 360 orang. Dengan
demikian, total biaya pengobatan yang harus dikeluarkan adalah Rp.50.000*360 orang = 18juta per bulan.
Dikarenakan ini adalah prinsipnya asuransi sosial dan gotongroyong maka biaya Rp.18juta dibagi seluruh
peserta (6000), maka setiap orang dikenakan biaya sebesar Rp.3.000. Biaya ini adalah biaya kapitasi
yang seharusnya dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak klinik.
Padahal faktanya BPJS telah sepakat membayar biaya kapitasi kepada pihak klinik sebesar
Rp.8000/jiwa/bulan. Dengan demikian pihak klinik justru mendapatkan selisih bayar sebesar Rp.30juta
(Rp.5000*6000). Dengan demikian, pihak klinik justru dibayar jauh lebih tinggi dibandingkan tarif yang
berlaku di daerah tersebut. Namun, apabila pihak klinik tersebut tidak bisa menjaga kondisi kesehatan
masyarakat yang menjadi tanggungjawabnya maka klinik tersebut bisa saja mengalami kerugian,
misalkan masyarakatnya banyak yang jatuh sakit, yaitu rata-rata sebulan yang jatuh sakit ada sebanyak
170 per 1000 penduduk atau setara dengan 1020 orang per 6000 penduduk. Dengan demikian, klinik
tersebut justru akan mengalami kerugian sebesar Rp.3juta per bulan (51juta-48juta).

Filosofi kapitasi
Dengan ilustrasi diatas maka pihak klinik harus menjaga agar masyarakat (peserta) jangan sampai jatuh
sakit atau meminimalkan agar masyarakat tidak jatuh sakit. Semakin banyak peserta yang jatuh sakit
maka semakin kecil selisih biaya kapitasi yang diterima oleh pihak klinik. Dengan model pembayaran
seperti itu maka diharapkan akan tercipta kendali biaya dan kendali mutu layanan. Selain itu, diharapkan
pihak dokter juga akan bersedia membuka praktek di tempat atau daerah pedesaan yang saat ini agak
jarang tersedia dokter. Dengan demikian akan tercipta pemerataan pelayanan kesehatan antara daerah
perkotaan dan pedesaan.
Kembali kepada pertanyaan protes para dokter/klinik diatas, apakah biaya kapitasi tersebut dianggap
rendah? Jawabannya bisa ya dan tidak, jawaban TIDAK jika para institusi layanan primer bisa menjaga
kondisi kesehatan masyarakatnya tidak banyak jatuh sakit (secara alamiah rata-rata kejadian sakit adalah
50-60 per 1000 penduduk per bulan). Untuk itu, upaya pencegahan dan promotif harus ditingkatkan dan
digiatkan oleh pihak institusi layanan primer. YA, merugi bila kejadian sakit diatas 3 kali kejadian normal.
Kondisi itu terjadi bila klinik hanya menunggu peserta jatuh sakit tanpa ada intervensi apapun untuk
menjaga agar peserta jatuh sakit. Apalagi dari hasil Riskesda 2013 diketahui ada kecenderungan angka
prevalensi kejadian sakit penyakit tidak menular (jantung, hipertensi, diabetes melitus, dsb) cenderung
meningkat. Mereka yang sudah terkena penyakit tidak menular cenderung memerlukan pengobatan
sepanjang hidupnya sehingga justru akan menjadi beban klinik tersebut. Kejadian penyakit tidak menular
dapat dikurangi dengan meminta individu/masyarakat agar melakukan upaya hidup sehat, seperti
olahraga teratur, tidak merokok dan minum alkohol. Upaya pemberian informasi dan edukasi serta
penyadaran pentingnya hidup sehat kepada seluruh peserta menjadi kunci agar intitusi pelayanan
kesehatan primer tidak merugi

14