BAB I

PENDAHULUAN
Kapitasi merupakan salah satu metode pembayaran yang dilakukan kepada penyedia layanan
kesehatan primer. Penerapan kapitasi yang tidak berdasarkan penyesuaian risiko dapat
menimbulkan dampak  negatif. Terdapat beberapa bentuk penyesuaian risiko terhadap
pembayaran kapitasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perkembangan sistem
pembayaran kapitasi dengan penyesuaian risiko pada pelayanan primer yang digunakan di
beberapa negara. Penyusunan kajian sistematis ini menggunakan metode PRISMA. Kajian
sistematis dilakukan dengan mengambil artikel dari tiga online database yaitu Pubmed,
EBSCOhost Medline, dan Scopus. Dari 212 artikel yang diperoleh, terdapat 7 artikel yang
memenuhi kriteria untuk dikaji lebih lanjut. Kajian sistematis difokuskan pada model sistem
pembayaran kapitasi berbasis penyesuaian risiko. Didapatkan model sistem pembayaran
kapitasi berbasis penyesuaian risiko dari yang sederhana hingga yang kompleks. Kesimpulan
dari kajian sistematis ini yaitu faktor risiko yang paling sering dipakai adalah usia dan jenis
kelamin. Model sistem pembayaran kapitasi berbasis penyesuaian risiko terus mengalami
perkembangan sehingga penting untuk melakukan pembaharuan dan penyesuaian secara
berkala. Dengan melihat berbagai kelebihan yang ada dalam penerapan model sistem
pembayaran kapitasi berbasis penyesuaian risiko tersebut, dapat menjadi acuan bagi negara
yang ingin mendapatkan formulasi kebijakan kapitasi dengan penyesuaian risiko yang paling
tepat untuk diterapkan sesuai dengan kondisi masing-masing negara.

Sistem Pembiayaan dan Pembayaran

Pelayanan Kesehatan ( DRG )
14.3.11 2 comment

Sistem DRG ( Diagnostic Related Group )

Pelayanan Kesehatan di Indonesia tumbuh dan berkembang secara tradisional
mengikuti perkembangan pasar dan sedikit sekali pengaruh intervensi pemerintah
dalam sistem pembayaran. Dokter, Klinik dan rumah sakit pemerintah maupun
swasta sama sama menggunakan sistem pembayaran jasa per pelayanan fee for
service karena secara tradisional sistem itulah yang berkembang. sistem ini juga
merupakan sistem paling sederhana yang tumbuh dan terus digunakan karena
tekanan untuk pengendalian biaya belum tampak.

Pembiayaan kesehatan atau lebih tepatnya disebut pendanaan, merupakan suatu

cara dalam memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya. pada
dasarnya sertiap orang bertanggung jawab untuk mendanai sendiri pelayanan
kesehatan perorangan yang dibutuhkannya untuk bisa hidup sehat dan produktif.
Namun karena sifat pelayanan kesehatan yang tidak pasti waktu dan besarnya,
maka kebanyakan orang tidak mampu mengeluarkan dana untuk memenuhi
seluruh kebutuhan medisnya ketika ia sakit cukup berat. pada waktu seseorang
menderita ringan, misalnya pilek atau diare ringan, umumnya orang mampu
mendanai sendiri dengan cara membeli obat flu atau obat diare, baik dengan
membeli obat di warung atau datang ke Puskesmas, namun demikian, bagaimana
kalau seseorang menderita suatu tumor perut yang perlu operasi dan perlu biaya,
misalnya Rp 15 juta? tidak semua orang serta-merta mampu mendanainya dari
kantong sendiri.
Beberapa Sistem Prospektif
 Diagnostic Related Group (DRG)
 Pembayaran Kapitasi
 Pembayaran per kasus/paket
 Pembayaran per Diem
 Global Budget

Diagnostic Related Group (DRG)

Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya
satua per diagnosis, bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis maupun
nonmedis yang diberikan kepada pasien dalam rangka penyembuhan suatu
penyakit. sebagai contoh, jika seorang pasien menderita demam berdarah, maka
pembayaran ke rumah sakit sama besarnya untuk setiap kasus demam berdarah,
tanpa memperhatikan berapa hari pasien dirawat di sebuah rumah sakit dan jenis
rumah sakitnya. pembayaran dilakukan berdasarkan diagnosis keluar pasien.
Konsep DRG sesungguhnya sederhana yaitu bahwa rumah sakit mendapat
pembayaran berdasarkan rata rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah
sakit untuk suatu diagnosis. jika di jakarta misalnya terdapat 10 ribu kasus demam
berdarah di tahun 2004 dan hasil analisis biaya diperoleh angka rata rata biaya
perkasus misalnya Rp 2 juta, maka setiap rumah sakit di jakarta yang mengobati
pasien demam berdarah akan dibayar Rp 2 juta untuk setiap pasien dengan
diagnosis demam berdarah.

Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci
tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada
seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien
waktu pulang dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis tersebut. besarnya
tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di
suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau
tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum rumah sakit
dikeluarkan.

Harus dipahami bahwa besaran pembayaran DRG per suatu diagnosis baru dapat
dilaksanakan jika sistem informasi di rumah sakit sudah berjalan dengan baik,
sehingga tiap tiap catatan medis atau berkas rekam medis pasien sudah
mencantumkan kode diagnosis yang akurat dan seluruh biaya yang harus
dikeluarkan pasien/pembayar (termasuk obat obatan) sudah terekam. Penggantian
biaya per diagnosis menggunakan dasar rata rata biaya yang dihabiskan untuk
pengobatan/perawatan pasien dengan suatu diagnosis dari berbagai rumah sakit di
suatu wilayah, BUKAN dari rata rata biaya di suatu rumah sakit saja. oleh karena
itu sistem informasi seluruh rumah sakit harus tertata terlebih dahulu, barulah
besaran pembayaran DRG dapat dihitung dan diberlakukan dengan efek yang
diharapkan.

Baca Juga : Pembayaran Kapitasi

Disampaikan oleh Prof.Dr. Hasbullah Thabrany, MPH.,Ph.D. dalam buku

"Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
(Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit" (1991) dan "Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia" (1994,1997))

Sistem Pembayaran dan Pelayanan

Kesehatan ( Sistem Kapitasi )
16.3.11 0 comment

Sambungan dari artikel "Sistem Pembiayaan dan Pembayaran Pelayanan

Kesehatan" poin satu pembayaran dengan sistem DRG, nah poin dua tentang
"Sistem Pembayaran Kapitasi"

Pembayaran Kapitasi
Pembayaran Kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya dengan
menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung resiko, seluruhnya atau
sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang
ditanggung. Di amerika, ada keharusan bahwa HMO merupakan badan
penanggung risiko penuh (assume risk).
sehingga kapitasi penuh kepada fasilitas kesehatan tidak berarti bahwa fasilitas
kesehatan akan menanggung segala resiko katastropik. Ada mekanisme stop loss
dalam kontrak kapitasi penuh. Artinya, kalau ternyata jumlah orang yang berobat
jauh lebih tinggi dari yang diperhitungkan atau disepakati di muka, maka HMO
tetap bertanggung jawab menambah dana kepada fasilitas kesehatan yang dibayar
secara kapitasi.

Reaksi Positif kapitasi

 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi, dengan
menegakkan diagnosis yang tepat dan memberikan pengobatan atau
tindakan yang tepat
 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk
mencegah insiden kesakitan
 Fasilitas kesehatan memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak
kurang, untuk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang
jumlah pasien JK sebagai income security
Reaksi Negatif Kapitasi
 Jika kapitasi yang dibayarkan terpisah pisah (parsial) antara pelayanan
rawat jalan primer, rawat jalan rujukan dan rawat inap rujukan dan tanpa
diimbangi dengan insentif yang memadai untuk mengurangi rujukan, fasilitas
kesehatan akan dengan mudah merujuk pasiennya ke spesialis atau
merawat di rumah sakit.
 Fasilitas kesehatan dapat mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia
waktu lebih banyak untuk melayani pasien non jaminan atau yang
membayar dengan JPP yang "dinilai" membayar lebih banyak.
 Fasilitas kesehatan dapat tidak memberikan pelayanan dengan baik, supaya
kunjungan pasien kapitasi tidak cukup banyak.
 Salah satu cara untuk mengevaluasi berbagai reaksi negatif perilaku fasilitas
kesehatan yang mendapatkan pembayaran kapitasi dan yang mendapatkan
pembayaran JPP adalah dengan mengevaluasi utilisasi biaya, status
kesehatan dan kepuasan pasien.
  Baca Juga :  Pembayaran Per Kasus / Paket
Disampaikan oleh Prof.Dr. Hasbullah Thabrany, MPH.,Ph.D. dalam buku
"Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
(Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record
Rumah Sakit" (1991) dan "Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia" (1994,1997))

Sistem Pembiayaan dan Pelayanan

Kesehatan (Per Kasus)
17.3.11 2 comment

Poin Ke tiga tentang jenis pembayaran Per Kasus sambungan dari artikel
sebelumnya

Pembayaran Per Kasus

Sistem pembayaran per kasus (case rates  ) banyak digunakan untuk membayar
rumah sakit dalam kasus kasus tertentu. Pembayaran per kasus ini mirip dengan
sistem pembayaran DRG, yaitu dengan mengelompokkan berbagai jenis
pelayanan menjadi satu kesatuan. Pengelompokkan ini harus ditetapkan dulu di
muka disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak rumah sakit dan pihak pembayar.
sebagai contoh, kelompok pelayanan yang disebut per kasus misalnya pelayanan
persalinan normal, persalinan dengan sectio, pelayanan ruang intensif akan tetapi
tidak berdasarkan diagnosis penyakit. Rumah sakit akan menerima pembayaran
sejumlah tertentu atas pelayanan suatu kasus, tanpa mempertimbangkan berapa
banyak dan berapa lama suatu pelayanan kasus, sebagai contoh yang paling
umum adalah persalinan normal, misalnya Rp 2 juta per persalinan normal. Rumah
sakit akan mendapat pembayaran sebesar Rp 2 juta, meskipun suatu persalinan
ada persalinan yang memerlukan infis, partus lama, ada perdarahan lebih dari
normal, ada yang dirawat satu haru atau empat hari.

Disampaikan oleh Prof.Dr. Hasbullah Thabrany, MPH.,Ph.D. dalam buku "Pedoman

Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (Revisi Buku Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit" (1991) dan
"Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia" (1994,1997).
Share This 
Sistem Pembayaran dan Pelayanan
Kesehatan (Sistem Per Diem)
18.3.11 0 comment

Poin Ke empat tentang jenis pembayaran Per Diem sambungan dari artikel sebelumnya
Pembayaran Per Diem
Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan disepakati di muka yang
didasari pada pemabayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya yang
dihabiskan oleh rumah sakit. misalnya suatu badan asuransi atau pemerintah membayar per
hari perawatan di kelas III sebesar Rp 250.000 per hari untuk kasus apapun yang sudah
mencakup biaya ruangan, jasa konsultasi atau visit dokter, obat obatan, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Sebuag rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya perawatan dengan memberikan
obat yang paling cost-effective, memeriksa laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang
memang diperlukan benar, memiliki dokter dibayar gaji bulanan dan bonus, serta berbagai
penghematan lainnya akan mendapatkan surplus.

Pembayaran Global Budget akan dipostingkan berikutnya.

Disampaikan oleh Prof.Dr. Hasbullah Thabrany, MPH.,Ph.D. dalam buku "Pedoman

Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan (Revisi Buku Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit" (1991) dan
"Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia" (1994,1997))
Share This 
References
Anell, A., Dackehag, M. and Dietrichson, J. (2018) ‘Does risk-adjusted payment influence primary
care providers’ decision on where to set up practices?’, BMC health services research, 18(1), p.
179. doi: 10.1186/s12913-018-2983-3.
Ash, A. S. and Ellis, R. P. (2012) ‘Risk-adjusted payment and performance assessment for
primary care.’, Medical care, 50(8), pp. 643–653. doi: 10.1097/MLR.0b013e3182549c74.
BPJS Kesehatan (2019) Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada FKTP. Indonesia.
Brilleman, S. L. et al. (2014) ‘Keep it simple? Predicting primary health care costs with clinical
morbidity measures.’, Journal of health economics, 35(100), pp. 109–122. doi:
10.1016/j.jhealeco.2014.02.005.
Dahrouge, S. et al. (2013) ‘Delivery of primary health care to persons who are socio-
economically disadvantaged: does the organizational delivery model matter?’, BMC health
services research, 13, p. 517. doi: 10.1186/1472-6963-13-517.
Esmaeili, R. et al. (2016) ‘The Experience of Risk-Adjusted Capitation Payment for Family
Physicians in Iran: A Qualitative Study.’, Iranian Red Crescent medical journal, 18(4), p. e23782.
doi: 10.5812/ircmj.23782.
Hidayat, B. et al. (2018) ‘Evaluasi Sistem Pembayaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama Era Jaminan Kesehatan Nasional: Biaya Riil Layanan di Rawat Jalan Tingkat Pertama
Sebagai Dasar Perhitungan Besaran Kapitasi Program JKN’, Ringkasan Riset JKN-KIS, 06.
Kementerian Kesehatan RI (2013) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2013. Indonesia.
Kiran, T. et al. (2015) ‘Longitudinal evaluation of physician payment reform and team-based care
for chronic disease management and prevention.’, CMAJ : Canadian Medical Association journal
= journal de l’Association medicale canadienne, 187(17), pp. E494–E502. doi:
10.1503/cmaj.150579.
Kurnia, A. N. and Nurwahyuni, A. (2015) ‘Analisis Perhitungan Kapitasi pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan KCU Kota Bogor Tahun 2015’,
Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 2(1).
Langenbrunner, J. C., O’Duagherty, S. and Cashin, C. S. (2009) Designing and Implementing
Health Care Provider Payment Systems. Edited by J. C. Langenbrunner, S. O’Duagherty, and C.
S. Cashin. Washington: The World Bank. doi: 10.1596/978-0-8213-7815-1.
Nappoe, S. A., Hasri, E. T. and Djasri, H. (2020) ‘Evaluasi Kebijakan Pencegahan Kecurangan
dan Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) dalam Era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Provinsi
Nusa Tenggara Timur (NTT) dengan Pendekatan Realist Evaluation’, Jaringan Kebijakan
Kesehatan Indonesia.
Navathe, A. S. et al. (2019) ‘Association Between the Implementation of a Population-Based
Primary Care Payment System and Achievement on Quality Measures in Hawaii.’, JAMA, 322(1),
pp. 57–68. doi: 10.1001/jama.2019.8113.
Thabrany, H. (2018) ‘Evaluasi Empat Tahun JKN’, in Mewujudkan Jaminan Kesehatan Nasional
yang Inklusif.
Zahroh, A. H. et al. (2019) ‘Risk Adjustment of Capitation Payment System: What Can Indonesia
Adopt from other Countries?’, Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia; Vol 3, No 1 (2018). doi:
10.7454/eki.v3i1.2408.