Metode Pembayaran dalam Asuransi Kesehatan

(Reimbusrsment,Kapitasi, Diagnostic Related Group,

Ina-Cbg’s)

Kelompok 3
 A. MUH. YUSRIL (P10118258)
 AUDRI OKTAPIANI (P10118042)
 PUTU PEBRYANTI (P10118273)
 SUCI RAHAYU (P10118014)
 ANDI BONGA (P10118198)
 BELLA NOFRIYANTI (P10118045)
 FAOSIA DAMYANTI PUTRI (P10118230)
 PUTRI MAHARANI (P10118136)
 SUCI RAMDAYANI (P10118156)
 YUNISTASYA CLAUDIA. M (P10118098)
 Pengertian reimbursement
.

Dalam Asuransi Sistem ini juga dikenal sebagai salah satu metode
asuransi dalam mencairkan klaim. Nasabah asuransi perlu
membayar terlebih dahulu biaya rumah sakit.
 Cara klaim
reimbursement

Klaim asuransi dengan cara ini artinya kita harus

membayar sendiri atas tagihan perawatan rumah
sakit terlebih dahulu. Setelah keluar dari rumah sakit
barulah kita mengajukan klaim untuk mendapat
penggantian dari semua biaya perawatan yang
sudah dikeluarkan
 Contoh form reimbursement

.
.
Hal-hal yang perlu diperhatikan Sebelum Mengajukan
Reimburse

1 Pahami syaratnya

2 Selalu simpan bukti pembayaran

3 Mengajukan klaim secepatnya

4 Pastikan semua data yang dicantumkan sesuai

Prosedur klaim reimbursement asuransi
.

1. Datang ke rumah sakit rekanan asuransi untuk

mendapatkan pelayanan medis.
2. Mengurus administrasi dengan menyebutkan
ingin menggunakan asuransi.
3. Membayar biaya rumah sakit, simpan bukti
transaksi.
4. Lengkapi dokumen persyaratan dengan benar.
5. Mengirimkan dokumen ke pihak asuransi.
6. Jika klaim diterima, uang akan dicairkan
ke rekening nasabah.
 KAPITASI
.

Definisi sistem kapitasi itu sendiri adalah metode pembayaran untuk jasa
pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter
atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per perserta, per
periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per pe-
riode waktu.
 Jenis-jenis kapitasi adalah sebagai berikut :
.

01 Penuh /total

02 Sebagian

03 Risk adjusment capitation

Untuk langkah-langkah perhitungan kapitasi sebagai berikut :

1. menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup

dalam pembayaran kapitasi
2. menghitung rate utilisasi ( angka pemanfaatan) yang
biasanya dihitung per 1000 jiwa mendapatkan
rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam
kontrak kapitasi
3. menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap
pelayanan
4. menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh
pelayanan guna mendapatkan besaran biaya kapitasi.
  Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan
kapitasi adalah akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan
pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan.
PENENTUAN ANGKA  Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka
utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit)
KAPITASI
asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan
pelayanan.
 Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost

ANGKA UTILISASI (UTILIZATION RATE)
 Angka utilisasi dapat diketahui dari
berbagai laporan yang ada,umpamanya
Susenas, atau dari Dinas Kesehatan
setempat.
 Angka utilisasi dipengaruhi oleh:
1..Karakteristik Populasi
2.Sifat Sistem
3.Manfaat yang
4.Kebijakan asuransi
 • Adalah: tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki
sebuah klinik/praktik.dimiliki sebuah klinik/praktik.
.
• Dinyatakan dalam persen (presentase): jumlah kujungan per 100
orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%)
• Memberikan gambaran tentang:
- kualitas pelayanan
- Risiko suatu populasi (angka kesakitan)
• Utilisasi tinggi menunjukkan: kualitas pelayanan buruk atau
derajat kesehatan peserta buruk
• Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi
Utilisasi
 Unit Cost
.

 Adalah: Biaya rata--rata untuk setiap jenis pelayanan rata untuk

setiap jenis pelayanan pada kurun waktu tertentu.
 Hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis),
sehingga dapat melihat pemasukan rapi (sistematis), sehingga
dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.
 Rumus: Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah
kunjungan untuk pelayanan tersebut.
 Unit cost identik dengan tarif atau harga jual (harga pokok
ditambah margin)
  Memberikan gambaran tentang:
- Efisiensi pelayanan
- Risiko biaya suatu populasi (beban biaya)
 Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien
atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak
penyakit degeneratif).
 Penting untuk:
- menghitung tarif atau kapitasi
. - Kontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP
yang telah disepakati
 Satuan biaya kapitasi ditetapkan berdasarkan perkiraan be-
sarNya resiko gangguan kesehatan yang memerlukan be-

. sarnya
resiko gangguan kesehatan yang memerlukan pelayanan
kesehatan di kalangan anggota lembaga pelayanan kesehatan
di kalangan anggota lembaga pendanaan kesehatan tersebut
dalam waktu tertentu.pendanaan kesehatan tersebut dalam
waktu tertentu.
Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:
 Bentuk--bentuk gangguan/masalah kesehatan yang bentuk gangguan/masalah kesehatan yang
umumnya dialami anggota beserta prevalensisnya.
 Jenis--jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk jenis pelayanan kesehatan yang
.
dibutuhkan untuk mengatasi gangguan kesehatan tersebut beserta tarifnya.
 Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota
 Manfaat sitem kapitasi
.

ada jaminan terse- peningkatan

dianya anggaran kepuasan
pengendalian bi-
untuk anggota yang akan
pelayanan kese- aya
menjamin tersedi-
hatan kesehatan per
1 2 3
anggota 4 anya
5
yang akan
ada dorongan untuk kesehatan
diberikan pengendalian
merangsang peren- masyarakat
tingkat
canaan yang baik penggunaan
dalam pelayanan kese-
pelayanan kesehatan hatan
 keuntungan dan
kelemahan dari sis- keuntungan kelemahan
tem  RS dapat jaminan adanya  cenderung underutilization
pasien (captive market)  bila dokter belum memahami
kapitasi adalah se-
 RS mendapat kepastian dapat menimbulkan konflik
bagai berikut :  bila peserta tidak banyak ada
dana di awal tahun
Atau kontrak  resiko kerugian
 bila berhasil mengefesiensikan
pelayanan akan mendapat
keuntungan
 dokter dapat lebih taat
prosedurpromosi dan
prevensi akan lebih
ditekankan
 DIAGNOSTIC RELATED GROUP

Sistem INA DRG (Indonesia Diagnosis Related

Group) adalah merupakan solusi untuk
pengendalian biaya pelayanan kesehatan karena
berhubungan dengan mutu, pemerataan,
jangkauan dalam sistem kesehatan yang menjadi
salah satu unsur dalam pembelanjaan kesehatan
serta mekanisme pembayaran untuk pasien
berbasis kasus campuran.
 Manfaat DRG’s (Diagnosis Related Group)

Manfaat DRG’s adalah sistem dan beban administrasi pihak penanggung biaya dan provider
lebih sederhana, tidak perlu lagi secara rinci memperhitungkan biaya pelayanan, pelayanan
menjadi lebih efektif dan efisien karena mampu mengendalikan biaya pelayanan kesehatan,
DRG’s dapat memberikan kepastian biaya rumah sakit dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit.
Pengelompokkan DRG’s saat ini di dasarkan pada ICD X, ICD X adalah suatu sistem kategori yang
mengelompokan satuan penyakit menurut kriteria yang telah disepakati. Tujuan pemakaian ICD
untuk membuat catatan sistematik dan dapat dianalisis, untuk menterjemahkan diagnosa
.
penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode/sandi alfanumerik sehingga
mudah disimpan, dicari, dianalisis.
 .

Komponen-komponen biaya dalam menyusun DRG’s adalah lama hari rawat inap untuk
masing-masing DRG’s baik untuk perawatan rutin dan khusus, biaya perdiem baik untuk
perawatan rutin maupun khusus, perkiraan biaya, pelayanan-pelayanan pendukung
(laboratorium, radiologi, obat-obatan, alat habis pakai, anastesi, dan pelayanan lainnya
perkasus).
 Dalam menentukan DRG’s langkah-langkah yang dilakukan adalah menegakan diagnosa
utama (lihat medical record) dan tentukan MDC berdasarkan diagnosa utama oleh dokter
atau bidan,berdasakan ICD X ada saat pasien pulang, lihat tindakan yang dilakukan, dan evaluasi
apakah dilakukan tindakan yang signifikan (operasi . atau tindakan medis), umur pasien, Diagnosa
sekunder (bila ada), Lama hari rawat, utilisasi (identifikasi kelas perawatan, tindakan medis,
pemeriksaan penunjang, obat-obatan, alkes, dan jasa medis paramedik).
 Sebelum menentukan DRG harus ditetapkan clinicval
pathway yang merupakan cikal bakal costing atau casemix,
yaitu: Identifikasi intervensi/aktivitas berdasarkan
Standard Operating Procedure/Clinical Guidelines, baik
sifat maupun jumlah pemakaian resources-nya mulai dari
penerimaan sampai pasien pulang.
.
 Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar
.
asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan
hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit clinical pathway
merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan
team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang
sistematik memasukan standar outcome.
 INA CBG’S

Indonesia Case Base Groups merupakan salah

satu sistem pembayaran prospektif. Sistem
pembayaran prospektif merupakan sistem
pembayaran dimana besaran biayanya sudah
ditetapkan dari awal sebelum pelayanan
kesehatan diberikan. Sistem Casemix INA CBGs
adalah suatu pengklasifikasian dari episode
perawatan pasien yang dirancang untuk
menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen
dalam hal sumber daya yang digunakan dan
berisikan pasien dengan karakteristik klinik yang
sejenis
 Lanjutan...
.

 Indonesia Case Based Groups (INA-CBG’s) Di Indonesia, metode pembayaran

prospektif dikenal dengan Casemix (case based payment) dan sudah diterapkan
sejak Tahun 2008 sebagai metode pembayaran pada program Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas).
 Sistem case mix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu
pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/ biaya perawatan
yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software
grouper.
 Sejarah INA CBG’S
Di Indonesia
.

Pada awal mulanya, sistem pembayaran di Indonesia menggunakan sistem

Fee For Service, dimana pasien yang melakukan perawatan di pelayanan di
rumah sakit harus membayar secara out of pocket dengan besaran tarif
yang berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain,
walaupun hasil diagnosis dan pelayanan yang didapatkan pasien sama.
 Penerapan Sistem Pembayaran
INA CBGs Di Indonesia

 Dasar Penerapan INA CBGs

 Tahap Implementasi dan pengembangan INA
CBGs
 Tarif INA-CBG’S Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Tarif INA-CBG’s yang digunakan dalam program JKN per 1 Januari 2014 diberlakukan
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan, dengan beberapa prinsip antara lain :
1. Pengelompokan tarif tujuh kluster rumah sakit
2. Pengelompokan tarif berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran Hospital Base Rate (HBR)
sakit yang didapatkan dari perhitungan total biaya pengeluaran rumah sakit.
 Kelebihan
Kelebihan Dan 1. Bagi provider - Pembayaran
lebih adil sesuai dengan
Kekurangan kompleksitas pelayanan –
Sistem Proses klaim lebih cepat
2. Bagi pasien - Kualitas
Pembayaran
pelayanan cukup baik - Dapat
INA CBGs memilih provider dengan
pelayanan terbaik
3. Bagi pembayar - terdapat
pembagian risiko keuangan
dengan provider - Biaya
administrasi lebih rendah –
Mendorong peningkatan sistem
informasi
Kekurangan
1. Provider - Kurang kualitas
koding akan menyebabkan
kurangnya besaran penggantian
yang seharusnya dibayar
2. Pasien - Pengurangan kuantitas
pelayanan - Referral out
3. Pembayaran - Memerlukan
pemahaman implementasi konsep
prospektif - Diperlukan
monitoring pasca klaim
Thank you
.