Nama : Tausyiah Rohmah Noviyanti

NIM : 101911133277

1. Jelaskan pengertian managed care!

- Managed care adalah serangkaian kegiatan atau aktivitas yang
ditujukan untuk mengurangi biaya dalam penyediaan pelayanan
kesehatan diikuti dengan peningkatan kualitas pelayanan.
- Managed care adalah sistem pelayanan kesehatan yang
mengintegrasikan penyediaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan
melalui penerapan kendali mutu dan biaya dengan cara meningkatkan
kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan.
2. Sebutkan dan jelaskan karakteristik managed care!
a. Membangun hubungan antara organisasi dengan penyedia
pelayanan kesehatan (rumah sakit) dengan tujuan untuk menyedian
pelayanan kesehatan bagi anggotanya.
b. Menetapkan kriteria bagi setiap anggotanya untuk memanfaatkan
Managed Care Organizations (MCO).
c. Menetapkan ukuran yang berfungsi untuk memperkirakan
pengendalian biaya pelayanan kesehatan sehingga pembiayaan
pelayanan kesehatan bersifat transparan, yang artinya dapat dilihat
biaya digunakan untuk apa saja.
d. Memberikan insentif dengan tujuan untuk mendukung sumber daya
pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang diberikan kepada
pasien dapat berlajan efektif dan efisien.
e. Menyediakan dan mendorong pemanfaatan program untuk
meningkatkan status kesehatan peserta managed care.

3. Sebutkan dan jelaskan model managed care!

Menurut Green & Rowell (2011) terdapat enam jenis atau model dari
pelayanan dengan managed care, yaitu:
a) Exclusive Provider Organization (EPO)
EPO adalah jenis managed care yang memberikan manfaat
pelayanan kesehatan menggunakan jaringan provider (network
provider) kepada anggota yang membutuhkan. Jaringan provider
adalah sekelompok dokter atau fasilitas pelayanan kesehatan yang
menjalankan kontrak dengan managed care, biasanya pembayaran
dengan cara fee-for-service atau FFS. Peserta managed care dapat
melakukan pelayanan kesehatan di luar organisasi EPO. Namun,
umumnya peserta tersebut harus membayar harga pelayanan
kesehatan lebih mahal dibanding jika menjalani pelayanan kesehatan
di provider anggota EPO. Dengan demikian pada EPO,
organisasi/perusahaan managed care menawarkan produk MC kepada
sekelompok orang/pasien dengan provider pelayanan kesehatan yang
sudah ditentukan sebelumnya.
a) Integrated Delivery System (IDS)
IDS adalah jenis managed care yang ditawarkan kepada
sekelompok orang/pasien oleh sekelompok provider (seperti: rumah
sakit, klinik rawat jalan, atau kelompok dokter). Model ini terdiri dari:
1) Physician-Hospital Organization (PHO)
 Pada model ini provider kesehatan, dokter, dan fasilitas
pelayanan kesehatan melakukan negosiasi dengan perusahaan
asuransi, organisasi penyelenggara managed care, atau
penyelenggara jaminan kesehatan lainnya, untuk memberikan
pelayanan kesehatan.
2) Management Service Organization (MSO)
Pada model ini rumah sakit, asosiasi dokter, atau pihak ketiga
menjalankan pelayanan kesehatan. Kontrak managed care
dilakukan antara pihak pembayar (misalnya perusahaan,
kelompok orang) dengan rumah sakit atau dokter. Kontrak
umumnya berisi skedul pembayaran, penanganan administrasi
pelayanan, dan penagihan.
3) Group Practice Without Walls (GPWW)
Pada model ini sekelompok dokter yang memiliki lisensi/ijin
membentuk badan hukum untuk memberikan pelayanan
kesehatan. Group practice adalah sekelompok orang yang
memiliki kewenangan (lisensi) untuk menjalankan praktik medis
di suatu wilayah.
4) Integrated Provider Organization (IPO)
Pada model ini dibentuk sebuah badan hukum untuk
menawarkan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah
sakit, dokter (sebagai karyawan IPO), dan fasilitas kesehatan
lainnya (misal: klinik).
5) Medical foundation.
Pada model ini managed care dijalankan organisasi nirlaba
yang menjalankan kontrak dengan klinik.
b) Health Maintenance Organization (HMO)
HMO merupakan bentuk managed care yang menanggung dan
memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif (meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) kepada pasien yang
terdaftar dalam program managed care. HMO menyelenggarakan
program pencegahan kesehatan untuk meningkatkan “wellness” atau
kesehatan, dan mengurangi biaya pengobatan. Seseorang yang akan
menjadi anggota HMO harus menjalani pemeriksaan kesehatan
tahunan (annual MCU) dan penilaian risiko kesehatan. Biasanya
pembayaran menggunakan skema copayment. Terdapat dua jenis
HMO, yaitu:
1) Closed-panel HMO, yaitu bentuk managed care dengan
pelayanan kesehatan disediakan oleh organisasi HMO baik
klinik sendiri atau klinik satelit atau oleh dokter yang secara
khusus bagian dari HMO. Terdiri dari Group Model HMO dan Staff
Model HMO
1) Opened-panel HMO, yaitu bentuk managed care dengan
pelayanan kesehatan disediakan oleh individu-individu yang
bukan merupakan bagian dari atau sebagai karyawan dari
HMO. Terdiri dari tiga jenis Direct contract model HMO,
Individual Practice Association (IPA) model, dan Network model
HMO.
a) Point-of-Service plan (POS)
 POS merupakan bentuk managed care yang memberi
kebebasan kepada pasien untuk memilih pelayanan kesehatan yang
akan dikunjunginya, bisa kepada pelayanan kesehatan yang
bekerjasama dengan managed care, atau pelayanan kesehatan yang
ditentukan sendiri oleh pasien. Pembayaran kepada pelayanan
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan managed care akan lebih
mahal dibanding yang bekerjasama
b) Preferred Provider Organization (PPO)
Bentuk managed care yang ditandai dengan adanya gabungan
kelompok dokter dan rumah sakit yang melakukan kontrak kerjasama
dengan perusahaan asuransi, perusahaan, dan organisasi pelayanan
kesehatan lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien dengan harga yang ekonomis tertentu secara fee-for-service.
c) Triple Option plan
Bentuk managed care yang memberikan pilihan pemeriksaan
kesehatan kepada pasien lebih banyak dibanding model managed care
lainnya. Disebut juga cafeteria plan atau flexible benefit plan.

4. Salah satu aspek penting dalam managed care adalah payment, jelaskan
payment plan (mekanisme pembayaran) dalam managed care
Kapitasi atau Per Member Per Month
● Provider dibayar dengan jumlah yang tetap setiap bulannya per
karyawan, terlepas anggota menggunakan layanan atau tidak.
● Discounted Fees
Salah satu tipe biaya untuk pelayanan, namun diberikan potongan
harga dan berdasarkan jadwal biaya. Provider memberikan layanan,
untuk kemudian biayanya dapat ditagih ke MCO.
● Salaries (gaji)
Dalam hal ini penyedia pelayanan kesehatan merupakan staff MCO
akan diberikan gaji perbulannya. Selain mendapatkan gaji, staf juga
akan mendapatkan manfaat lainnya seperti asuransi malpraktek, askes
dan jiwa, serta dana pensiunan.

5. Sebutkan dan jelaskan metode dalam pengendalian biaya “cost control“

di managed care
a. Pembatasan pada pilihan penyedia, anggota MCO sering kali memilik
batasan pada pilihan mereka untuk penyedia
b. Gatekeeping, pada beberapa MCOs, peyedia perawatan primer adalah
gatekeeper dari semua perawatan untuk anggota pasien. Pada perawatan
sekunder atau tersier akan dikoordinasikan oleh gatekeeper
c. Utilization review atau pemanfaatan yang tujuannya adalah untuk
mengevaluasi kesesuaian jenis layanan yang diberikan. Terdapat 3 jenis
Utilization review yaitu;

- Prospective utilization review, dilakukan sebelum pelayanan

benar- benar dilakukan dengan procedure yang disahkan oleh
MCO berdasarkan pada pedoman klinis
- Concurrent utilization reviews, dilaksanakan selama layanan
sebenarnya, seperti lama rawat inap
 - Retrospective utilization review, evaluasi layanan dilakukan
setelah layanan diberikan. Hal ini bisa terjadi untuk menilai pola
pengobatan suatu penyakit tertentu

6. Apa yang saudara ketahui tentang medicare dan medicaid, jelaskan!

Medicare dan medicaid merupakan program yang memiliki tujuan untuk

membantu memberikan fasilitas kesehatan yang lebih baik di Amerika
Serikat.
a. Medicare merupakan layanan asuransi atau jaminan kesehatan bagi
penduduk berumur diatas ataupun dibawah 65 tahun yang memiliki
disabilitas.
b. Medicaid jaminan kesehatan bagi masyarakat yang memiliki
pendapatan yang rendah atau miskin.