1.

Rating adalah metode untuk menentukan premi asuransi yang harus dibebankan kepada calon
nasabah individu ataupun kelompok. Di masa pandemi ini metode rating yang mana yang paling
tepat digunakan, berikan alasannya
Experience rating adalah metode rating yang memisahkan risiko yang berbedabeda pada
komunitas (R. Kongstvedt, 2020), yang menetapkan besar premium berdasarkan jumlah klaim
saat ini atau sebelumnya dari suatu kelompok.
Metode ini terdiri dari dua jenis, yaitu:
a. Prospective experience rating, yaitu metode rating oleh perusahaan asuransi yang menghitung
premi berdasarkan jumlah klaim yang sudah terjadi; dan
b. Retrospective experience rating yaitu metode rating yang menetapkan kelompok calon
nasabah akan menanggung sebagian atau seluruh risiko, biasanya diterapkan pada kelompok
nasabah perusahaan besar.
Untuk mencegah adverse selection yang dilakukan oleh calon nasabah atau nasabah asuransi
kesehatan, di beberapa negara (seperti Irlandia dan Australia) memberlakukan sistem
underwriting yang berdasarkan pada karakteristik masyarakat sekitar seperti kombinasi antara
usia dan jenis kelamin (disebut community rating)

2. Menurut anda tools apa yang paling tepat untuk pencegahan fraud dan moral hazard di masa
pandemi ini, apakah melaui cost sharing, deductible atau monitoring dan gatekeeping? Jelaskan
alasannya
Moral Hazard adalah hazard yang berkaitan dengan moral atau karakter atau sifat dari calon
tertanggung yang mentransfer risikonya kepada perusahaan asuransi. Moral hazard dalam
asuransi kesehatan berkaitan dengan perubahan perilaku individu karena dirinya merasa telah
dilindungi oleh asuransi. Perilaku ini umumnya cenderung dapat meningkatkan biaya pelayanan
kesehaan dan merugikan insurer, sehingga bertentangan dengan efisiensi dalam pelayanan
kesehatan. Untuk itu perlu ditetapkan tools untuk pencegahan fraud dan moral hazard saat
pandemi ini yang telah terjadi. Tools yang paling tepat monitoring dan gatekeeping sebab :
Cara ini merupakan metode mengurangi moral hazard dengan secara langsung “melawan”
asymmetric information. Perbedaan monitoring dan gatekeeping terdapat pada waktu
pelaksanaannya.
Monitoring dilakukan saat pelayanan kesehatan telah dilakukan, sedangkan gatekeeping saat
pelayanan kesehatan akan/belum dilakukan.
Prinsip monitoring adalah memastikan pelayanan kesehatan yang diterima insured sesuai dengan
polis asuransi. Contoh metode monitoring antara lain : melakukan pengawasan terhadap
pelayanan kesehatan yang diterima oleh insured, memverifikasi biaya pelayanan kesehatan
dengan bukti-bukti yang ada, dan sebagainya.
Prinsip gatekeeping adalah memastikan biaya pelayanan kesehatan diberikan seoptimal mungkin
(kendali biaya). Contoh gatekeeping antara lain : program yang menunjang gaya hidup sehat
pasien, memberikan motivasi dan insentif kepada pasien yang bisa menerapkan gaya hidup sehat,
senam prolanis pada peserta JKN, dan sebagainya.

3. Jelaskan mengapa managed care dikatakan sebagai upaya kendali mutu dan biaya
Managed care  merupakan jawaban terhadap permasalahan tingginya biaya pelayanan kesehatan
pada asuransi kesehatan. Seperti kita ketahui asuransi kesehatan tradiosional berpotensi
menimbulkan moral hazard . Hal ini disebabkan karena tidak adanya kendali terhadap utilitas
pelayanan (kendali biaya dan kendalimutu). Dengan
managed care, utilitas pelayanan kesehatan bisa dikendalikan dengansatu sistem. Sistem tersebut
menggabungkan tiga unsur dalam asuransi kesehatan yaitu pembiayaan kesehatan, pelayanan
kesehatan, serta pembagian risiko antar peserta.

Managed care merupakan upaya yang dilakukan oleh perusahaan asuransi atau organisasi
pembiayaan kesehatan untuk mengendalikan biaya dan mutu pelayanan dengan sistem yang
mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan dengan tetap mempertimbangkan
pembagian risiko. Dengan sistem ini memungkinkan terjadinya selective contract antara
penyelenggara asuransi kesehatan dengan pemberi pelayanan kesehatan dan peserta asuransi

Dalam managed care, penyelenggara akan secara rutin melakukan pengawasan terhadap mutu
pelayanan (quality control) yang diberikan oleh organisasi managed care. Pengukuran kualitas
pelayanan diselenggarakan sesuai dengan standar mutu pelayanan kesehatan. Misalnya
pengawasan oleh lembaga berwenang, survey kepuasan pasien, data keluhan pasien, dan
penilaiain oleh lembaga independen.

4. Jelaskan minimal 2, hal apa yang berbeda dari setiap permodelan managed care yang ada saat
ini
Bentuk Managed Care :
a. HMO (Health Maintanance Organization)
b. PPO (Preferred Provider Organization)
c. POS (Point of Service) HMO HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri
sebagai berikut :
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran
terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya
didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu
(HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang
berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
6. Ada pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Ada beberapa tipe HMO, yaitu :
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan
dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas
kapitasi.
c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice
Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan
biasanya didasarkan pada fee for service.

PPO dan POS

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada
konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam
jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.

5. Menurut anda apakah layanan asuransi kesehatan indemnity cukup efektif diterapkan di
kondisi pandemi saat ini.
Indemnity

        Asuransi kesehatan yang skemanya si penanggung memberikan penggantian atau

kompensasi dana atas biaya pelayanan kesehatan yang terjadi dengan pilihan benefit sesuai
dengan kebutuhan karyawan atau perusahaan peserta.

Ciri-ciri indemnity adalah:

1. Peserta bebas memilih untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di provider (dokter, klinik,
rumah sakit), tanpa harus terikat pada dokter atau rumah sakit rujukan asuransi.

2. Bebas berganti dokter atau rumah sakit jika merasa tidak cocok dengan perawatan yang
diberikan.

3. Pelayanan asuransi sesuai premi yang dibayarkan peserta, semakin besar preminya maka
keuntungan yang diperoleh makin banyak pula.

4. Sistem model reimbursement, peserta membayar lebih dahulu saat berobat kemudian di klaim
ke pihak asuransi sehingga bebas berobat dimanapun.

5. Peserta memiliki wewenang penuh dalam berobat selama tidak melebihi ketentuan atau sesuai
plafon asuransinya. Kelebihan berobat jika melebihi plafon ditanggung oleh peserta

6.  Bisa bersifat asuransi individu atau berkelompok

7.Pilihan benefit atau plan disesuaikan dengan kebutuhan peserta dan bebas memilih cara

memanfaatkan pelayanan.

8. Peserta masih dikenakan deduktibel, ataupun co-payment.

9. Dapat meng-cover rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, melahirkan, dan penggantian kaca mata.

10.  Besar premi asuransi bulanan yang harus dibayarkan untuk asuransi dengan cara
klaim reimburse biasanya juga lebih murah dibanding asuransi dengan cara klaim cashless. 

11.  Tidak ada integrasi atau kesatuan pembiayaan dan pelayanan kesehatan.

12.  Lebih diminati peserta karena adanya kebebasan berobat.

Berdasarkan pada ciri-ciri Indemnity tersebut diatas tidak efektif untuk dilakukan karena akan
lebih cenderung terjadinya fraud dan moral hazard. Sebaiknya setiap penyelenggara asuransi
beralih ke managed care. Tentunya kembali seperti pembahasan soal sebelumnya untuk
pentingnya kendali mutu dan kendali biaya.

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/09/
asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf