MANAGED CARE

OLEH:
MOH.SHOLEH 1019144530017
BAB 1PENDAHULUAN

 Asuransi Kesehatan yang paling mutakhir adalah Managed Care, dimana sistem
pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan.
 Dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan adalah
jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah. Harapannya semua penduduk Indonesia sudah
menjadi peserta JKN pada tahun 2019.
Tujuan Penulisan

 Untuk mengetahui definisi manage care.

 Untuk mengetahui ciri manage care.
 Untuk mengetahui bentuk-bentuk dari managed care
 Untuk mengetahui teknik-teknik manage care.
 Untuk mengetahui perbendaan asuransi tradisional dengan managed care
 Untuk mengetahui mekanisme pembayaran provider.
 Untuk mengetahui implementasi di Indonesia berdasarkan UU SJSN dan UU JKN.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

 Definisi Managed Care

Managed care adalah suatu konsep yang masih terus berkembang, sehingga belum mempunyai
definisi yang satu dan universal. Namun secara umum managed care dapat didefinisikan
sebagai suatu sistem dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem
pembiayaan yang mempunyai lima elemen (Juanita, 2002), yaitu:
 Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu
 Memiliki kriteria khusus untuk penetapan provider
 Memiliki program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi
 Penekanan pada upaya promotif dan preventif
 Adanya financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur.
 Menurut WHO (2000), managed care adalah suatu sistem yang mencoba mengintegrasikan
antara pembiayaan dan pemberian pelayanan kesehatan yang sesuai bagi anggotannya.
Managed care merupakan pendekatan komprehensif yang melibatkan perencanaan,
pendidikan, pemantauan, koordinasi, pengendalian kualitas, akses, pembiayaan, serta
kontrol pemanfaatan terlibat.

 Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa secara garis besar pengertian
managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
menyelaraskan kendali mutu dan kendali biaya kesehatan untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.
Ciri-Ciri Managed Care

 Adanya kerjasama antara pemberi layanan jasa kesehatan (provider) dan lembaga
penyelenggara asuransi.
 Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
 Adanya pembatasan Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) atau Provider.
 Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
 Menekankan pada pemeliharaan peserta untuk mengurangi utilitas pelayanan.
 Adanya program peningkatan mutu dan Utilization Review (UR).
 Sistem reimbursement yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas,
rumahsakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Bentuk Manage Care

 Health Maintenance Organization (HMO)

 Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi
 Terikat pada lokasi tertentu.
 Pembayaran out of pocket sangat minimal.
 Mempunyai dua bentuk HMO, yaitu HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga control lebih baik dan mengurangi utilisasi yang
berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
 Pilihan provider/penyelenggara pelayanan kesehatan adalah terbatas, diperlukan waktu untuk menukar
provider.
 Ada pembagian risiko dengan provider/pemnyelenggara pelayanan kesehatan.
 Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
 Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Preferred Provider Organization (PPO), dan Point of Servie
(POS)

 Merupakan bentuk managed careyang memberikan jaminan pilihan PPK yang lebih luas
kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak
termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh
 Mempunyai ciri sebagai berikut:
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Isentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdasarkan fee for service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relative masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.
Teknik-Teknik Managed Care

Berbasis Sistem PPK

 Dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ditunjuk sebagai Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi pendaftar (pasien).
 Standar yang jelas untuk memilih penyelenggara pelayanan kesehatan.
 Adanya program tinjauan pemanfaatan (utilization review) dan program peningkatan
kualitas.
 Menekankan pada penanganan promotif dan preventif.
 Adanya financial insentive untuk mendorong pasien menggunakan pelayanan kesehatan
secara efisien serta Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatannya.
Teknik-Teknik Managed Care

Tidak Berbasis PPK

1. Care and Disesase Management (C/DM)
Konsep dari C/DM adalah saling berbagi pengetahuan, membangun pengetahuan, tanggung
jawab dan rencana perawatan dengan praktisi kesehatan atau kerabat dekat (keluarga, teman,
pengasuh). Agar program ini efektif, diperlukan implementasi sistem secara menyeluruh
dengan dukungan sosial masyarakat, profesional klinis selaku penyedia pelayanan kesehatan
bersedia untuk bertindak sebagai mitra bagi pasien, serta sumberdaya yang memadai.
2. Case management
Case management mengembangkan sistem untuk mengidentifikasi dan menangani kasus
beresiko tinggi dan berbiaya tinggi. Kasus beresiko tinggi yang ditangani dengan case
management adalah kanker, HIV/AIDS, insiden pembuluh darah otak, transplantasi
organ, luka bakar parah, kehamilan beresiko tinggi, neonatus resiko tinggi, luka bakar
parah, cedera tulang belakang dan penyakit neuromuskular. Kasus beresiko tinggi ini
telah meningkatkan potensi komplikasi medis dan masa perawatan di rumah sakit yang
berkepanjangan sehingga meningkatkan biaya perawatan.
 Tujuan Case Manajemen
1. Client-oriented
2. Administrative-oriented
3. System-oriented
3. Workplace Wellness
Workplace wellness merupakan program kegiatan promosi kesehatan atau kebijakan
organisasi yang dirancang untuk mendukung perilaku hidup sehat di tempat kerja dan
untuk meningkatkan kesehatan pekerja. Workplace wellness terdiri dari berbagai
kegiatan promosi kesehatan seperti pameran kesehatan, pendidikan kesehatan,
pemeriksaan medis, pembinaan kesehatan, program kebugaran, serta program
manajemen berat badan
4. Patient Education
Patient education adalah salah satu dari beberapa inisiatif yang bertujuan untuk
membuat orang berpartisipasi dalam manajemen penyakit kronis mereka sendiri.
Langkah yang dilakukan adalah memberikan kompetensi terhadap pasien yang
memungkinkan mereka untuk mengelola penyakit kronis mereka menjadi lebih baik.
Manfaat dari penerapan patient education adalah meningkatkan keselamatan pasien dan
kepatuhan terhadap intervensi serta kepuasan pasien. Bagi penyedia layanan kesehatan,
manfaat yang diperoleh adalah menghasilkan hasil (outcome) yang lebih baik dan
meningkatkan kualitas pelayanan.
5. Utilization Management (UM)
Utilization management merupakan proses evaluasi terhadap kesesuaian kebutuhan
medis dan efisiensi prosedur layanan kesehatan dan fasilitas kesehatan, berdasarkan
kriteria (pedoman) yang ditetapkan dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku oleh
National Committee of Quality Assurance (NCQA). Utilization management bekerja sama
dengan penyedia layanan kesehatan untuk mempromosikan dan mendokumentasikan
penggunaan yang tepat terhadap sumberdaya kesehatan.
6. Utilization Review (UR)
Utilization review merupakan suatu metode untuk memantapkan kualitas pelayanan dari
penyedia layanan kesehatan yang berfokus pada kontrol biaya dengan mengkaji perlu
atau tidaknya pelayanan secara medis diberikan, serta layak atau tidaknya jika dilihat
dari segi biaya atau sumberdaya
 Perbedaan Antara Asuransi Ganti Rugi
Tradisional dengan Managed Care
Tabel 2.3 Perbedaan Antara AsuransiTradisional dengan Managed Care
Asuransi Tradisional Managed Care
Tidak ada batasan untuk memilih provider Mendorong atau mensyaratkan penggunaan provider yang ditentukan

Menawarkan cara pembayaran fee for service kepada provider Membayar berdasar tariff negosiasi kepada provider

Fungsi asuransi terpisah dari sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan Mengintegrasikan pembiayaan dengan sistem pelayanan

Menanggung semua resiko keuangan Berbagi resiko finansial dengan provider

Menawarkan insentif keuangan untuk mengendalikan biaya Menciptakan insentif keuangan bagi provider maupun tertanggung untuk
mengendalikan biaya

Tidak tertarik untuk mengukur mutu dan kelayakan pelayanan Ikut serta aktif dalam metode pengukur kualitas dan memantau kelayakan

pelayanan

Tidak memiliki ketentuan biaya yang riil, semata-mata “kalau sudah Sebagian besar sudah menetapkan anggaran biaya pelayanan, prabayar

selesai, bayar” dengan premi yang tetap.

 BAB 3 PENUTUP
 Kesimpulan
1. Managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
menyelaraskan kendali mutu dan kemdali biaya kesehatan untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.
2. Metode tradisional yang menerapkan asuransi ganti rugi swasta yang berasaskan fee for
service terbukti tidak efektif dalam mengendalikan biaya pelayanan kesehatan yang terus
berubah.
3. Perusahaan, konsumen dan pemerintah berupaya mencari jalan pemecahan terhadap
semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan dan memperluas akses kepada
pelayanan kesehatan.
4. Pengembangan konsep-konsep managed care yang mengintegrasikan pembiayaan dengan
penyelenggaraan pelayanan merupakan satu cara mengemukakan perlunya perubahan
dalam sistem pelayanan kesehatan.
5. Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah suatu tata cara penyelenggaraan
program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial dan
diatur dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional.
6. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi
kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) yang bertujuan untuk memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
7. BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.