NAMA = WIWIK ULIYANI

NIM = 101811535001
MATA KULIAH = PEMBIAYAAN DAN PENGANGGARAN KESEHATAN

RESUME TM 3 MANAGED CARE

Pelayanan kesehatan harus dikendalikan dengan upaya-upaya managed agar penerima

layanan kesehatan mendapatkan pelayanan yang bermutu dan biaya yang terkendali.
Pengelompokan asuransi kesehatan ada dua yaitu sistem penyelenggaraan dan sistem
pengelolaan. sistem penyelengaraan terdiri atas sistem asuransi sosial, sistem asuransi
komersial sedangkan sistem pengelolaan terdiri atas sistem ganti rugi (reimbushment /
indemnity), sistem kendali mutu dan kendali biaya (managed care). Dampak dari sistem
asuransi kesehatan yaitu JKN dikelola dengan prinsip managed care dan diselenggarakan
dengan sistem asuransi sosial diharapkan tercapai Egalitarian / Equity, Universal, dan
pengelolaan menjadi sangat efisien. Efek negatif pemberian jaminan kesehatan yaitu
pemberian pelayanan yang berlebihan (overutilization), pengurangan pemberian pelayanan
kesehatan (underutilization), tindakan atau intervensi yang tidak sesuai (in appropriate).
Strategi mereduksi efek negatif program jaminan kesehatan ; penerapan teknik managed care:
1. Sisi provider: kontrak ppk, sistem pembayaran (kapitasi, drgs);
2. Sisi konsumen: penerapan cost sharing, peningkatan pengetahuan;
3. Sisi konsumen dan provider: tela’ah utilisasi (utilization review – ur).
Istilah "perawatan terkelola" mencakup program ... dimaksudkan untuk mengurangi
biaya perawatan kesehatan yang tidak perlu melalui berbagai mekanisme, termasuk: Insentif
ekonomi bagi dokter dan pasien untuk memilih yang lebih murah bentuk perawatan; Program
untuk meninjau kebutuhan medis dari layanan khusus; Peningkatan pembagian biaya
penerima manfaat; Kontrol pada penerimaan pasien rawat inap dan lama tinggal;
Pembentukan insentif pembagian biaya untuk operasi rawat jalan; Kontrak selektif dengan
penyedia layanan kesehatan; dan Penatalaksanaan intensif kasus perawatan kesehatan
berbiaya tinggi. Program mungkin tersedia dalam berbagai pengaturan, seperti Maintenance
Organizations (HMO) and Preferred Provider Organizations (PPO).
Managed care (managed health care) adalah sistem pengelolaan asuransi yang
mengintegrasikan antara sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan, dalam
sistem ini terdapat upaya pengendalian mutu dan pengendalian biaya (cost containment). Ciri
managed care yaitu pelayanan komprehensif, program mutu dan utilization review, adanya
seleksi terhadap unit pelayanan (kredential, akreditasi), konsep pelayanan dokter keluarga,
konsep pelayanan rujukan, konsep pelayanan wilayah, konsep pps (prospective payment
system), standard pelayanan dan standar terapi, program kendali biaya, standar dan plafon
harga obat. Bentuk operasional teknik managed care;
1. disease management → chronic disesase “prolanis”
2. case management → high cost medical
3. wellness incentives → employee
4. patient education
5. utilization management and utilization review
Bentuk managed care yaitu; HMO (Health Maintenance Organization), PPO (Preferred
Provider Organization), dan POS (Point Of Service). Tantangan implementasi managed care
yaitu; Kesiapan dan kemauan dokter dan rumah sakit untuk menerima risiko finansial dalam
memberikan pelayanan kesahatan, Kesiapan “pengurangan” otonomi dokter spesialis.
termasuk untuk dilakukan “audit”, Kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan
pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services).