RESUME SPAK

SOFINA SETIAWATI 101611133110

Managed Health Care adalah Sistem pengelolaan asuransi yang mengintegrasikan
antara sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan, dalam sistem ini terdapat
upaya pengendalian mutu dan pengendalian biaya (cost containment)

Ciri Managed Care :

1. Pelayanan komprehensif
2. Program mutu dan utilization review
3. Adanya seleksi terhadap unit pelayanan (kredential, akreditasi)
4. Konsep pelayanan dokter keluarga
5. Konsep pelayanan rujukan
6. Konsep pelayanan wilayah
7. Konsep PPS (Prospective Payment System)
8. Standard pelayanan dan standar terapi
9. Program kendali biaya
10. Standar dan plafon harga obat

Bentuk Operasional Teknik Managed Care

 disease management  chronic disesase
 case management  high cost medical
 wellness incentives  employee
 patient education
 utilization management and utilization review
Managed Care Technique
1. set of selected providers that furnish a comprehensive array of health care services to
enrollees;
2. Explicit standards for selecting providers;
3. Formal utilization review and quality improvement programs;
4. An emphasis on preventive care; and
5. Financial incentives to encourage enrollees to use care efficiently.
Bentuk Managed Care
1. HMO (Health Maintenance Organization)
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point of Service)
RESUME SPAK
SOFINA SETIAWATI 101611133110

Case Management
1. Pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau pengobatan kepada
tertanggung.
2. Mengatur biaya dan promosi kearah intervensi yang lebih efektif untuk memenuhi
kebutuhan pasien
3. Dibutuhkan adanya MEDICAL CASE MANAGER (MCM) : kolaborasi, proses
penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi
4. POS (Point of Service)
Asuransi adalah suatu transfer risiko dengan membayar premi/iuran , dengan jaminan
mendapatkan kompensasi berupa benefit / paket jika terjdai kerugian tertentu akibat suatu
risiko , termasuk risiko sakit .
Mekanisme Asuransi mempunyai 2 elemen , yaitu : Risk Transfer dan Sharing Of Loses
5 Prinsip Asuransi :
1. Risk Transfer ---- Risk Pooling (Perangkuman Risiko)
2. Law of the Large Number (Hukum Bilangan Besar )
3. Premi dan Pertanggungan (payment & indemnity)
4. Ketidakpastian dirubah menjadi pasti
5. Equity (egaliter dan libertarian)
Manfaat Asuransi :
 Rasa aman dan perlindungan.
 Pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil.
 Polis asuransi dapat dijadikan sebagai jaminan untuk memperoleh kredit.
 Sebagai tabungan dan sumber pendapatan
 Alat penyebaran risiko.
 Membantu meningkatkan kegiatan usaha.
Pengelompokan Asuransi Kesehatan dibagi menjadi 2 , yaitu
A. Sistem Penyelenggaraan
1. Sistem Asuransi Sosial ( Social Insurance )
2. Sistem Asuransi Komersial ( Commerical Insurance )
B. Sistem Pengelolahan
1. Sistem Ganti Rugi ( Reimbushment / Indemnity )
2. Sistem Kendali Mutu dan Kendali Biaya ( Managed Care )