MAKALAH EKONOMI KESEHATAN

MANAGED CARE

Disusun oleh

Kelompok 11

1. Nanda Agustina 101611535003

2. Rizky Candra Ramandini 101611535024
3. Erlin Qur’atul Aini 101611535028

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA
BANYUWANGI
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan
makalah yang berjudul “Managed Care” sesuai dengan yang diharapkan. Makalah
ini disusun dengan tujuan memenuhi tugas kelompok dari mata kuliah Ekonomi
Kesehatan. Proses pembuatan makalah ini tidak akan mampu terselesaikan dengan
baik tanpa bantuan beberapa orang yang turut berperan. Dalam kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Thinni Nurul Rochmah Dr., Dra.Ec., M.Kes. selaku PJMK Ekonomi
Kesehatan PSDKU Unair di Banyuwangi.
2. Bapak Diansanto Prayoga, S. KM., M. Kes. selaku dosen pembimbing
mata kuliah Ekonomi Kesehatan PSDKU Unair di Banyuwangi.
3. Ibu Syifa’ul Lailiyah, S. KM., M. Kes. selaku dosen pembimbing mata
kuliahEkonomiKesehatan PSDKU Unair di Banyuwangi.
4. Teman-teman Program Studi Kesehatan Masyarakat PSDKU Unair di
Banyuwangi yang selalu memberikan dukungan.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih belum

sempurna, baik dari segi penulisan, bahasan, ataupun penyusunannya.Oleh karena
itu penulis mengharapkan adanya masukan berupa kritik dan saran yang
membangun.Semoga makalah ini dapat memberikan informasi bagi masyarakat dan
bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi
kita semua.

Banyuwangi, 07 Oktober 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................................... 2

1.3 Tujuan..................................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 3

2.1 Pengertian Managed Care ........................................................................................................... 3
2.2 Ciri-ciri Managed Care ................................................................................................. 3

2.3 Keuntungan dan Kelemahan Managed Care .......................................................... 5

2.4 Teknik dan bentuk Managed Care ...................................................................... 6

2.4.1 Teknik-teknik Managed Care ................................................................................ 6

2.4.2 Bentuk-bentuk Managed Care............................................................................ 11

2.5 Mekanisme Pembayaran Provider ........................................................................ 12

2.6 Implementasi di Indonesia : Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya

(Managed Care) BPJS .................................................................................................... 15

BAB III PENUTUP .............................................................................................................................. 17

3.1 Kesimpulan ......................................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 18

ii
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan
bagian dari SJSN. Beberapa prinsip yang dianut pada JKN yakni prinsip gotong royong,
nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi, efektivitas, portabilitas,
kepesertaan bersifat wajib, dana amanat dan hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial.
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan
kebutuhan medis.
Managed care adalah suatu system pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun
berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan
pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif. Secara keseluruhan manage care menimbulkan reaksi
positif dalam mengontrol pertumbuhan biaya pelayanan kesehatan. Pendekatan ini
dapat mengurangi bahaya moral (moral hazard) terhadap pelayanan kesehatan yang
tidak dibutuhkan oleh pasien sehingga mengakibatkan kerugian kesejahteraan
masyarakat. Managed care ini berbeda dengan asuransi kesehatan indemnity
tradisional. Dalam managed care pembayaran pada provider tidak berdasarkan fee for
service dan reimbursement, akan tetapi besar biaya telah ditentukan dan dibayar untuk
memberikan pelayanan yang komprehensif termasuk pelayanan preventif. Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) mengikuti pola managed care di Amerika
dengan pembayaran prepaid berdasarkan kapitasi dan pelayanan yang bersifat
komprehensif meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Berdasarkan data
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, sampai dengan 17 Maret
2017 peserta JKN-KIS telah mencapai 175 juta jiwa dari beberapa segmen
kepesertaan. Ini berarti baru 70 persen penduduk Indonesia yang telah menjadi peserta
JKN-KIS. Dari jumlah tersebut, sebanyak 25 juta peserta (beserta keluarga) merupakan
pekerja yang didaftarkan oleh sang pemberi kerja (JKS 2015; 2: 104-113).

1
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apakah pengertian managed care?
1.2.2 Apa ciri-ciri managed care?
1.2.3 Bagaimana teknik-teknik managed care?
1.2.4 Bagaimana mekanisme pembayaran provider?
1.2.5 Bagaimana implementasi Managed Care di Indonesia

1.3 Tujuan
1.3.1 Mengetahui pengertian managed care
1.3.2 Mengetahui ciri-ciri managed care
1.3.3 Mengetahui teknik-teknik managed care
1.3.4 Mengetahui mekanisme pembayaran provider
1.3.5 Mengetahui implementasi Managed Care di Indonesia

2
 BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Managed Care
Managed care yaitu suatu teknik yang mengintegrasikan pembiayaan dan
pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali biaya dan kendali mutu yang
bertujuan untuk mengurangi biaya pelayanan yang tidak perlu dengan cara
meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan (Mukti, 2009).
Managed care masih belum memiliki pengertian yang fundamental dikarenakan
ilmunya masih terus berkembang sesuai zaman. Namun secara umum dapat
diartikan sebagai suatu sistem yang mengelola biaya, kemudahan dalam mengakses
pelayanan bagi pesertanya dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara
terintegrasi dengan sistem pembiayaan yang mempunyai 5 elemen sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selected provider).
b. Ada kriteria khusus untuk penetapan provider.
c. Mempunyai program pengawasan mutu dan menajemen utilisasi.
d. Penekanan pada upaya promotif dan preventif.
e. Ada financial incentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai
prosedur.
Maka dari itu dapat di tarik suatu kesimpulan bahwasannya managed care adalah
suatu sistem pengadaan pelayanan kesehatan yang selaras dengan melakukan
pengendalian mutu dan kendali biaya kesehatan untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.
2.2 Ciri-ciri Managed Care
Ada beberapa ciri Managed Care diantaranya :
1. Memantau dan menganalisa pola-pola praktek dokter
2. Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan pemberi pelayanan lainnya
untuk pasien.
3. Menjaga agar pasien dilayani secara efisien dan bermutu tinggi
4. Program dengan mutu yang senantiasa diperbaiki
5. Sistem pembayaran yang menekankan kesesuaian antara jasa dokter, rumah
sakit, dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya dengan biaya dan kualitas
pelayanan kesehatan.

3
Terdapat beberapa ciri khas atau karakter dari system managed care dibandingkan
dengan asuransi kesehatan tradisional, diantaranya :
1. Peran fasilitas pelayanan primer sebagai Gatekeeper
Di dalam managed care, seluruh pasien harus melalui pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang ditunjuk. Peran FKTP anatara lain
bertanggungjawab terhadap pengawasan dan koordinasi pelayanan kesehatan,
menyetujui dan memberikan surat rujukan kepada fasilitas kesehatan tingkat rujukan
lanjut (FKTRL). Dengan demikian peran FKTP adalah sebagai gatekeeper agar
pelayanan kesehatan yang diberikan berbiaya rendah, tidak pelayanan yang
irasional, dan memiliki system rujukan pelayanan yang sesuai.
2. Terdapat kendali mutu dan kendali biaya
Dalam managed care, penyelenggara akan secara rutin melakukan
pengawasan terhadap mutu pelayanan (quality control) yang diberikan oleh
organisasi managed care. Pengukuran kualitas pelayanan diselenggarakan sesuai
dengan standar mutu pelayanan kesehatan. Contohnya pengawasan oleh lembaga
berwenang, survey kepuasan pasien, data keluhan pasien, dan penilaian lembaga
independen. Metode lain dalam kendali mutu dan biaya yaitu dengan menerapkan
manajemen utilitas (utility management).
Tabel 2.2 Perbedaan Asuransi Tradisional/Konvensional Dengan Managed Care
Tradisional Managed care
Tujuan Menghindari kerugian Meningkatkan status
kesehatan
Manfaat Terbatas Menyeluruh
Provider Bebas Tertentu/selected
Fungsi pelayanan Terpisah Terintegrasi
dan pembiayaan
Risiko finansial Ditanggung sendiri oleh Ditanggung bersama
perusahan asuransi dengan provider
Sistem FFS Negosiasi, prepayment
pembayaran (kapitasi, budget,
provider system)
Penentuan premi Experience rating: risiko Community rating yaitu
dihitung dengan risiko dihitung
memakai data biologis berdasarkan data
individu. Orang risiko community
tinggi akan membayar

4
 lebih mahal
Financial -/sedikit +
incentive untuk
pengendalian
biaya
Pengendalian Tidak terlibat Terlibat
mutu

2.3 Keuntungan dan Kelemahan Managed Care

2.3.1 Keuntungan
Managed care memiliki dampak positif dalam mengontrol pertumbuhan
biaya pelayanan, diantaranya :
1. Manajemen penyakit
Adanya perubahan sistem pembiayaan dengan adanya managed care
yang mana awalnya dari sistem pembiayaan fee for service dimana
pasien membayar untuk suatu penyakit berubah menjadi sistem kapitasi
dimana keuntungan didapat apabila penduduk dalam keadaan sehat.
Penangan penyakit lebih dua arah dimana setiap keputusan dalam
melakukan pengobatan melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam
menangani penyakit kronik atau pemberian promosi kesehatan bisa
melalui pemberian obat atau pencegahan bahkan rehabilitasi terhadap
penyakit yang di hidap tersebut.
2. Penyelarasan insentif
Dengan melakukan berbagai metode pembayaran dengan
menggunakan harga terbaik dan membuat kerangka agar pembiayaan
kesehatan menjadi efektif, produktif, dan berkualitas. Biaya juga dibatasi
dengan melakukan berbagai eliminasi hal-hal yang tidak sesuai dan hal-
hal yang tidak penting dalam sistem pelayanan kesehatan.
2.3.2 Kekurangan
1. Penghematan biaya
Penghematan biaya di lakukan dengan sistem managed care
dianggap tidak benar dan tidak berkelanjutan.
2. Provider reimbursement
Reimbursement rumah sakit dan kompensasi ke dokter sangatlah
rendah untuk melakukan pelayanan kesehatan yang baik dan benar.

5
 3. Quality of care
Kualitas yang diberikan oleh managed care di bawah standar seperti
penolakan pelayanan akses yan sulit untuk berkonsultasi dengan dokter
spesialis dan waktu rawat inap yang terbatasi.
2.4 Teknik dan bentuk Managed Care
2.4.1 Teknik-teknik Managed Care
PPK (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) adalah salah satu bentuk
managed care yang paling mendasar dengan memberikan perawatan dan
pelayanan kesehatan kepada pasien. Sistem ini dilakukan mencakup satu atau
lebih terhadap :
a. Dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang ditunjuk sebagai PPK
(Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) bagi pendaftar atau pasien.
b. Standar yang jelas dalam memilih PPK (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan).
c. Adanya program untuk tinjauan pemanfaatan (utilization review) dan program
untuk peningkatan kualitas.
d. Menekankan penanganan promotif dan preventif.
e. Adanya financial insentive untuk mendorong pasien agar menggunakan
pelayanan kesehatan secara efisien serta Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
(PPK) untuk dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatannya.
Dalam sebuah survei yang diterbitkan oleh Americas’s Health Insurance
pada tahun 2009 mengatakan bahwa pasien yang tidak mendaftar dalam
anggota pelayanan kesehatan akan dikenakan biaya perawatan yang sangat
tinggi jika dibandingkan dengan pasien yang telah mendaftar sebagai anggota.
Adapun teknik dalam managed care yang dapat digunakan baik untuk program
yang berbasis PPK maupun yang berbasis PPK, yakni :
1. Care and Disease Management (C/DM)
Care and Disease Management adalah sebuah sistem intervensi
dalam kesehatan yang terkoordinasi untuk diperuntukan kepada pasien yang
memerlukan upaya untuk perawatan diri (self-care) yang signifikan. Care
management adalah suatu rancangan pada program kesehatan yang
menangani pasien dalam kondisi kronis yang dianggap beresiko tinggi akibat
dari kombinasi berbagai masalah kesehatan, social dan fungsional
(Green,2009). Disease Management adalah program yang dapat mengelola
pasien dengan penyakit tertentu misalnya diabetes atau hipertensi (Green,
2009).

6
 Konsep Care and Disease Management merupakan konsep yang
saling berbagi pengetahuan, membangun pengetahuan , tanggung jawab dan
rencana perawatan dengan praktisi kesehatan atau dengan kerabat dekat
(keluarga, teman, pengasuh). Diperlukan implementasi pada sistem yang
bertujuan agar program tersebut dapat berjalan dengan effectif seperti
dukungan social masyarakat, profesional klinis selaku penyedia pada
pelayanan kesehatan serta sumberdaya yang memadai. Program Care and
Disease Management berpotensi dalam mengurangi biaya pearawatan
kesehatan dengan mengurangi penggunaan pada pelayanan medis yang
tidak diperlukan. Program Care and Disease Management mampu untuk
meningkatkan kesehatan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi penderita
penyakit yang kronis dengan cara mencegah atau dengan cara
meminimalkan efek dari penyakit tersebut melalui peningkatan pengetahuan,
keterampilan, mengontrol gaya hidup agar dapat meminimalkan gejala
penyakit dan perawatan yang integratif. Dalam teknik ini manfaat yang
diperoleh pasien adalah dengan biaya perawatan kesehatan yang minimal
dan masa perawatan yang singkat namun pasien tetap memperoleh hasil
perawatan yang optimal.
2. Case Management
Menurut Powell (1996) Case Management adalah proses dalam
mendapatkan layanan yang tepat terhadap klien0. Sebuah proses kolaborasi
yang menilai, merencanakan, mengimplementasikan, mengkoordinasi,
memonitoring dan mengevaluasi pilihan dan layanan untuk memenuhi
sebuah kebutuhan dan peningkatan kesehatan pada individu melalui
komiunikasi dan ketersediaan sumber daya. Pada proses pelayanan
kesehatan ini bertujuan untuk memberikan sebuah kualitas kesehatan
sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup klien dengan biaya yang
minimal.
Case Management mengembangkan sistem dalam mengidentifikasi
dan menangani kasus yang beresiko tinggi dan berbiaya tinggi seperti
kanker, HIV/AIDS, insiden pada pembuluh darah otak, transplantasi organ,
luka bakar parah, kehamilan yang beresiko tinggi, neonates resiko tinggi,
cedera pada tulang belakang dan penyakit neuromuscular. Dalam kasus
beresiko tinggi ini dapat meningkatlan potensi komplikasi dalam medis
sehingga masa perawatan di rumah sakit akan mengalami waktu yang
berkepanjangan dan dapat meningkatkan biaya perawatan.

7
 Menurut Apllebaum dan Austin (1990) dalam Scharlach, et al. (2001),
tujuan adanya Case Management dapat dilihat dengan berdasarkan client-
oriented, administrative-oriented dan system-oriented.
a. Client-Oriented
Tujuannya adalah untuk memastikan bahwa klien akan menerima
layanan yang tepat sehingga dapat mendukung dalam upaya perawatan dan
meningkatkan akses terhadap perawatan serta meningkatkan kesejahteraan
individu dan keluarga.
b. Administrative-Oriented
Administrative-Oriented ini menyangkut biaya, penyediaan dan
pemanfaatan jasa dalam meningkatkan pemanfaatan layanan dan
pembatasan biaya. Hal ini dilakukan agar dapat mengurangi penggunaan
layanan yang mahal atau dengan meningkatkan atau menurunkan jumlah
klien yang dilayani maka perlu dilakukan penurunan biaya.
c. System-Oriented
Sistem ini bertujuan untuk dapat mengatasi seluruh sistem pada
pelayanan yang efisien dan berkualitas tinggi yang mencakup sistem
pemberian perawatan berbasis masyarakat secara keseluruhan dengan
adanya penyediaan pada rangkaian perawatan yang berkesinambungan,
untuk meningkatkan akses pelayanan dan meningkatkan ketepatan waktu
pada pelayanan.
3. Workplace Wellness
Workplace Wellness merupakan sebuah program kegiatan promosi
kesehatan atau sebuah kebijakan organisasi yang di rancang untuk
mendukung perilaku hidup sehat didalam tempat kerja dan meningkatkan
kesehatan para pekerja sehingga bisa dikatakan sebagai budaya hidup sehat
dalam lingkup tempat kerja. Adapun kegiatan dalam promosi kesehatan
seperti pameran kesehatan, pendidikan kesehatan,pemeriksaan medis,
pembinaan kesehatan, program kebugaran dan program manajemen berat
badan. Kebijakan organisasi sendiri memberikan adanya penyediaan fasilitas
kesehatan untuk pekerja, penyediaan dapur dank anti, menawarkan pilihan
makanan yang sehat. Manfaat yang diperoleh yakni adanya peningkatan
kesehatan bagi pekerja sehingga resiko cedera akan lebih rendah,
ketidakhadiran pekerja rendah dan ketahanan pekerja lebih besar.

8
4. Patient Education
Patient Education adalah beberapa inisiatif yang bertujuan untuk
membuat orang dapat berpartisipasi dalam memanajemen penyakit kronis
dirinya sendiri, yakni dengan memberikan pengetahuan terhadap pasien yang
dapat memungkinkan agar mereka dapat mengelola penyakit kronis mereka
menjadi lebih baik lagi.
Patient Education dibagi menjadi dua yakni clinical patient education
dan health education.
a. Clinical Patien Education yakni merupakan proses belajar mengajar yang
diberikan oleh penyedia layanan kesehatan kepada para pasien dan
keluarga pasien yang mengenai seluruh tatacara klinis secara sistematis,
sekuensial dan logis.
b. Health Education yakni berfokus pada kesehatan, pencegahan dan
promosi kesehatan dan dapat diberikan kepada individu, kelompok serta
masyarakat. Health Education ini terfokus dalam mengubah dan
meningkatkan perilaku kesehatan masyarakat yang menyangkut hal
pendidikan klinis dan kesehatan.
Manfaat adanya Patient Education adalah dapat meningkatkan
keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap intervensi serta pada kepuasan
pasien. Untuk penyedia layanan kesehatan manfaat yang dapat diperoleh
adalah menghasilkan outcome yang lebih baik dan dapat meningkatkan
kualitas pelayanan.
5. Utilization Management
Utilization Management merupakan proses eveluasi terhadap
kesesuaian pada kebutuhan medis dan efisiensi dalam prosedur layanan
kesehatan dan fasilitas kesehatan dengan berdasarkan pada pedoman dalam
National Committee of Quality Assurance. Utilization Management bekerja
sama dengan penyedia layanan untuk dapat mempromosikan dan
mendokumentasikan penggunaan yang tepat terhadap sumberdaya
kesehatan. Dalam hubungan dengan penyedia layanan kesehatan Utilization
Management dapat membantu dalam memberikan perawatan yang tepat
kepada anggota, waktu yang tepat dan aturan yang sesuai.
6. Utilization Review
Yakni merupakan suatu metode yang memantapkan kualitas pada
pelayanan kesehatan dari penyedia layanan kesehatan yang berfokus pada
control biaya dan dengan mengkaji perlu atau tidaknya suatu pelayanan

9
 medis diberikan serta layak atau tidaknya pelayanan medis diberikan jika
dilihat dari segi biaya atau sumber daya. Utilization Review digunakan pada
kondisi yang serius, rumit dan katastropik (penyakit dengan biaya tinggi dan
mengancam jiwa).
Pada referensi lain disebutkan bahwa teknik managed care dimaksudkan
untuk meniadakan moral hazard dalam pelayanan kesehatan yang dapat
mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat. Pengendalian biaya layanan
kesehatan dengan cara managed care dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi PPK
(Penyedia Pelayanan Kesehatan) atau disebut dengan supply dan dari sisi
peserta (demand).
1. Kendali Biaya dari Sisi PPK (Supply)
Metode pembayaran fasilitas kesehatan. Menurut Liu & Mills (2007),
metode pembayaran PPK yang ideal diharapkan mampu mendorong ke arah
pengendalian biaya, jaminan mutu dan efisiensi internal. Selain itu disertai
dengan tidak memberikan pelayanan yang berlebihan atau sebaliknya.
a. Utilization Review merupakan suatu metode untuk menjamin mutu pelayanan
terkait dengan pengendalian/penghematan biaya. Pengendalian biaya
utilization review dengan memeriksa apakah pelayanan kesehatan secara
medis perlu diberikan dan apakah pemberian pelayanan kesehatan sudah
tepat.
b. Standarisasi pelayanan, upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan
pengendalian biaya sekaligus kendali mutu dengan menerapkan suatu
standarisasi pelayanan. Salah satu bentuk standarisasi pelayanan kesehatan
adalah dalam bentuk formularium obat. Peningkatan biaya kesehatan bisa
disebabkan karena pemakaian obat dikuar formularium yang telah disepakati
(Adipratikto, 2004)
2. Kendali Mutu
Perusahaan asuransi, pembayar dan penanggung biaya layanan
kesehatan memiliki persepsi yang berbeda tentang layanan kesehatan yang
bermutu. Bagi suatu penjamin biaya, layanan kesehatan yang bermutu
adalah layanan yang efisien dan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Sedangkan pengertian mutu secara luas dan komprehensif dari
Cosby (1984), Donabedian (1980) dan Zeithaml e al (1990) adalah sejauh
mana realisasi layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria dan
standar professional medis terkini dan baik yang sekaligus telah memenuhi

10
 atau bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan dengan tingkat
efisiensi yang optimal (Mukti, 2007).
2.4.2 Bentuk-bentuk Managed Care
Managed care terdiri dari 3 bentuk yaitu, Health Maintenance Organization
(HMO), Preferred Provider Organization (PPO), dan Point of Servie (POS).
1. Health Maintenance Organization (HMO)
HMO merupakan suatu bentuk managed care yang mempunyai ciri
sebagai berikut:
a. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas
konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan.
b. Terikat pada lokasi tertentu.
c. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
d. Mempunyai dua bentuk HMO, yaitu HMO merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga control
lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol
penyelenggara pelayanan kesehatan.
e. Pilihan provider/penyelenggara pelayanan kesehatan adalah terbatas,
diperlukan waktu untuk menukar provider.
f. Ada pembagian risiko dengan provider/pemnyelenggara pelayanan
kesehatan.
g. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
h. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Beberapa tipe HMO adalah:
a. Staff-model, dimana dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan
diberikan imbalan dengan system gaji.
b. Group-model, dimana HMO mengontrak dokter secara kelompok dan
biasanya didasarkan atas kapitasi.
c. Network-model, dimana HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
d. Individual Practice Assosiation (IPA), dimana HMO mengontrak sejumlah
dokter dari beberapa jenis praktik dan biasanya didasarkan pada fee for service
2. Preferred Provider Organization (PPO), dan Point of Servie (POS)
Merupakan bentuk managed care yang memberikan jaminan pilihan PPK
yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan

11
 dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus
dibayar penuh. Ciri-ciri dari PPO dan POS adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan bersifat komprehensif.
b. Kebebasan memilih PPK.
c. Isentif untuk menggunakan PPK murah.
d. Pembayaran PPK berdasarkan fee for service dengan potongan harga.
e. Pengeluaran out of pocket sedang.
f. Inflasi biaya relative masih tinggi.
g. Ada kendali utilitas dan mutu.
h. Tumbuh paling cepat.
2.5 Mekanisme Pembayaran Provider
Mekanisme pembayaran provider dalam rangka penerapan Universal Health
Coverage (UHC) yang di usung oleh pemerintah Indonesia melalui Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) adalah pada kendali biaya dan kendali mutu (manged care).
Pada konsep ini SJSN diharapkan untuk dapat menekan biaya pelayanan yang
diikuti dengan adanya peningkatan kualitas derajat kesehatan masyarakat.
Pemerintah menyusun mekanisme pembayaran sebagai suatu cara untuk
dapat menetapkan insentif perilaku untuk pelaku pelayanan yang mempengaruhi
hubungan antara pelaku dan pembayar, baik pasien atau pihak ketiga. Mekanisme
ini untuk menentukan jumlah dan aliran uang dari pasien, pihak ketiga ataupun
keduanya kepada pelaku pelayanan dalam pemberian pelayanan. Dalam suatu
sistem pembayaran asuransi terdapat beberapa jenis mekanisme pembayaran
provider yakni:
1. Sistem Pembayaran Retrospektif
Sistem retrospektif membayar besaran biaya pada pelayanan
kesehatan setelah pelayanan kesehatan itu sudah selesai diberikan. Sistem
ini merupakan sistem yang banyak digunakan dan disebut dengan sistem
“Fee For Service”. Metode pembayaran retrospektif adalah metode
pembayaran yang dapat dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien berdasarkan setiap fasilitas layanan yang diberikan sehingga
dengan semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan akan semakin
besar pula biaya yang dibayarkan (Permenkes No. 27 Tahun 2014).
Penyedia pelayanan kesehatan pada sistem ini akan menagih rincian
segala macam pelayanan, tidakan, obat-obatan, ruangan dan bahan habis
pakai yang diterima oleh konsumen yang sedang dirawat. Berdasarkan
dengan hal tersebut akan menjadi total tagihan yang akan diterima pada akhir

12
perawatan kesehatan. Kelemahan sistem pembayaran tersebut adalah pada
segi pengendalian biaya baik kepada pasien yang bersangkutan maupun
kepada asuransi yang menjadi penanggungnya. Hal ini terjadi dikarenakan
dokter maupun fasilitas kesehatan tidak mempunyai kepentingan untuk
mengendalikan pembiayaan pada biaya kesehatan sehingga dengan
semakin banyaknya pelayanan yang diberikan akan semakin banyak fee
yang akan diterima. Hal ini mengakibatkan konsumen tidak dapat
meminimalisir hal-hal tersebut karena keterbatasan pada pengetahuan dan
pemahaman masyarakat awam terhadap tindakan pemberi jasa pelayanan
kesehatan yang mengakibatkan pasien akan pasrah menerima apa yang
disampaikan pemberi jasa pelayanan kesehatan sehingga pasien tidak
memahami apakah hal-hal tersebut dapat dilakukan atau tidak.
2. Sistem Pembayaran Prospektif
Metode pembayaran secara prospektif adalah metode pembayaran
yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui
sebelum adanya pelayanan kesehatan yang diberikan. Berikut jenis
pembayaran secara sistem Prospektif :
1. Global Budget atau Budget System
Metode pembayaran ini dilakukan berdasarkan anggaran atau jumlah
biaya yang telah disepakati bersama. Dasar dari perhitungan biaya dapat
dilakukan melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang secara
riil atau berdasarkan dengan umlah peserta (kapitasi)
2. Per Diem (Per hari rawat)
Metode ini merupakan metode pembayaran kepada provider yang
didasarkan pada hasil negosiasi dan kesepakatan pada jumlah
pembayaran perawatan yang mengacu pada jumlah hari rawat yang
dilakukan tanpa mempertimbangkan berabagai biaya yang digunakan
oleh rumah sakit, seperti biaya ruangan, obat visit dokter dan lainnya.
Sehingga diharapkan rumah sakit dapat mengendalikan biaya perawatan
dan dapat memberikan pengobatan yang paling effective.
3. Capitation
Pada hal ini provider atau penyedia jasa pelayanan kesehatan,
provider diposisikan sebagai salah satu penanggung resiko baik
penanggung resiko sebagian ataupun seluruhnya. Dengan konsep
sederhananya yakni penyedia jasa pelayanan kesehatan diberikan dana
fixed agar dapat melayani sejumlah peserta melalui basis per month per

13
 member (PMPM) yang di harapkan dapat mengendalikan pembiayaan
karena provider juga mempunyai kepentingan untuk hal tersebut.
Pembayaran non kapitasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai
berikut:
a. Pelayanan ambulans
b. Pelayanan obat program rujuk balik
c. Pemeriksaan penunjang pelayanan program rujuk balik
d. Pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio
e. Rawat inap tingkat pertamaPelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh bidan atau dokter
f. Pelayanan KB berupa MOP atau vasektomi
4. Case Based Payment atau Diagnostic Related Group (DRG)
Metode pembayaran prospektif yang dikenal dengan Casemix (case
based payment) adalah metode yang sudah diterapkan sejak tahun 2008
sebagai metode pembayaran Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)
(Permenkes No. 27 Tahun 2014). Pada sistem casemix ini pengelompokan
diagnosis dan prosedur mengacu pada ciri klinis yang sama dan penggunaan
biaya atau daya perawatan yang sama, pengelompokan ini dilakukan dengan
menggunakan software grouper. Sistem ini banyak digunakan pada Negara-
negara maju dan sedang dikembangkan di Negara berkembang. Metode
DRG ini dapat diartikan sebagai cara pembayaran pelayanan kesehatan
dengan berdasarkan biaya pada satuan per diagnosis. Pada sistem ini
pembayaran kepada jasa pelayanan kesehatan bukan dihitung dari jenis
pelayanan medis atau non medis maupun lamanya rawat inap pasien pada
upaya penyembuhan suatu penyakit.
5. Cost-Sharing
Suatu konsep yang memberikan imbalan jasa kepada PPK (pemberi
pelayanan kesehatan) dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan
dibayarkan oleh pengguna jasa pelayanan kesehatan. Pembayaran iuran
peserta kepada BPJS Kesehatan disesuaikan sesuai dengan kepesertan
yang sudah terdaftar di BPJS Kesehatan.
Dalam managed care pembayaran pada provider tidak berdasarkan
pada metode pembayaran fee for servicedan reimbursement, tetapi besarnya
biaya sudah ditentukan dan dibayar untuk memberikan pelayanan yang
komprehensif termasuk pelayanan preventif.

14
 2.5.1 Perbedaan Mekanisme Pembayaran Retrospektif dan Prospektif
Perbedaan antara mekanisme pembayaran retrospektif dan prospektif
terletak pada kelebihan dan kekurang yang dimilikinya (Permenkes No. 27 Tahun
2014)
Tabel 2.5.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode pembayaran Retrospektif

Tabel 2.5.2 Kelebihan dan Kekurangan Metode pembayaran prospektif

2.6 Implementasi di Indonesia : Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya

(Managed Care) BPJS
Proses penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya (Managed Care)
oleh Badan Pelaksanaan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dilakukan melalui:
a. Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan
b. Pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan
c. Pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

15
 Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS
Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur
organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan. Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada
Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.

16
 BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Managed care adalah suatu system pembiayaan pelayanan kesehatan yang
disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari
perencanaan pelayanan serta meliputi kontrak dengan penyelenggara pelayanan
kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.Ada beberapa ciri Managed Care
yaitu kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak, monitoring dan kontrol
pelayanan yang diberikan, memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk
mengelola pasien, menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar
yang ditetapkan, ada program perbaikan kualitas, sistem reimburse yang membuat
sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.Ada beberapa
teknik Manage Care yaitu HMO (Health Maintanance Organization), PPO (Preferred
Provider Organization), POS (Point Of Service). Mekanisme pembayaran dalam
managed care didominasi oleh retrospektif. Asuransi Kesehatan di Indonesia telah
berkembang sejak lama, dimana pada tahun 1950 sudah dikenal Sistem Restitusi
Pemeliharaan Kesehatan, yaitu sistem penggantian biaya kesehatan oleh
pemerintah atas biaya kesehatan yang dikeluarkan pegawai negeri. Saat itu
penggantian biaya masih memungkinkan karena jumlah pegawai negeri masih
sedikit.
3.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Pelaksanaan
program jaminan kesehatan nasional yang telah berjalan perlu dilakukan sosialisasi
yang lebih mendalam dan menyeluruh. Pelaksanaan. Serta pengelolaan sistem
jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan berbagai pihak yang terlibat.

17
 DAFTAR PERTANYAAN

Nama/NIM Pertanyaan Jawaban

Kelebihannya yaitu Manajemen penyakit,

Meirina Hapsah/ Apa kelebihan dan artinya Adanya perubahan sistem

101611535001 kekurangan managed pembiayaan dengan adanya managed care

care? yang mana awalnya dari sistem pembiayaan

fee for service dimana pasien membayar
untuk suatu penyakit berubah menjadi sistem
kapitasi dimana keuntungan didapat apabila
penduduk dalam keadaan sehat.
Kekurangannya adalah Provider
reimbursement, yang artinya Reimbursement
rumah sakit dan kompensasi ke dokter
sangatlah rendah untuk melakukan
pelayanan kesehatan yang baik dan
benar.hal tersebut dapat menyebabkan
quality of care juga rendah.

Aghisni Isfiya / Dari teknik-teknik Dari beberapa teknik yang telah disebutkan,
101611535002 managed care, semuanya efektif tergantung situasi dan
manakah yang paling kondisi yang ada. Setiap teknik diterapkan
efektif? sesuai kondisi yang terjadi.

Ragil Fatimah Manakah system Keduanya sama-sama memiliki kelebihan dan

Zahra/101611535006 pembayaran yang kekurangan masing-masing, baik retrospektif
paling efektif? maupun prospektif. Tingkat keefektifitasannya
tergantung urgensi masing-masing.

18
 Novie Erva / Berdasarkan apa Pertimbangan untuk menentukan jumlah dan
101611535014 sajakah pertimbangan aliran uang dari pasien, pihak ketiga ataupun
penerapan metode keduanya kepada pelaku pelayanan dalam
pembayaran? pemberian pelayanan.

Widatl Apakah terdapat Pemerintah yang menyusun mekanisme

Mila/101611535044 kendala mekanisme pembayaran sebagai suatu cara untuk dapat
pembayaran menetapkan insentif perilaku untuk pelaku
provider? Jelaskan pelayanan yang mempengaruhi hubungan
antara pelaku dan pembayar, baik pasien
atau pihak ketiga dimana hal tersebut
ditentukan oleh pemerintah.

Fatma Nur A Siapa yang bertugas Sistem pengendalian mutu dan biaya
101511535004 sebagai tim kendali dilakukan oleh Faskes tersebut dan BPJS,
mutu dan kendali berkoordinasi dengan organisasi profesi,
biaya ? asosiasi faskes, DInas kesehatan
kabupaten/kota,Dinas kesehatan provinsi dan
kementrian kesehatan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. 2015. Teknik-Teknik Managed Care. https://dokumen.tips ›

Category Documents
Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available at
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/asuransi_kese
hatan_dan_managed_care.pdf [Accessed 4 Oktober, 2018]
Idris, Fachmi. 2013. Kendali Mutu dan Keselamatan Pasien dalam Peraturan
BPJS Kesehatan. [Online] http://www.ekahospital.com/uploads/Mutu-
dan-Keselamatan-Pasien-dalam-Peraturan-BPJS-IHQN-2013.pdf
diakses pada tanggal 06 Oktober 2018.
Iskandar, dkk. 2008. Managed Care bagian A: Mengintegrasikan
Penyelenggaraan dan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. Edisi
Agustus 8. PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan
Asuransi Kesehatan Indonesia). Jakarta.
Krisnawan.2010. Menuju Sistem Pengelolaan Kesehatan yang Efektif dan
Efisien Melalui “MANAGED CARE”.Yogjakarta
Munif,A, 2012, Pelayanan Kesehatan Terkendali (Managed care), [Online]
Avilable at
http://environmentalsanitation.com/2012/10/09/pelayanan-kesehatan-
terkendalimanaged-care/ [Accessed Oktober, 5th 2018].
Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta:Kanisius.
Suhanda, Rachmad. 2015. Jaminan Kesehatan dan Managed Care. Jurnal
Kedokteran Syiah kuala. Vol 15 V1dy2. 2017. Managed Care. Docuri.
https://docuri.com/downloadFile/59c1d8c7f581710b28679172
Undang-Undang Dasar Republik Indonesia. 1992. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian.

20
21