ASURANSI KESEHATAN

Sistem Pengelolan dan Sistem Penyelenggaraan

IKM FIK UNNES

Latar Belakang
 Masa Pra-Asuransi
cash
Pasien PPK
yankes

 Kecenderungan meningkatnya biaya pemeliharaan

kesehatan  akses masyarakat terhadap Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) sulit.
 Pembiayaannya harus ditanggung sendiri ("out of
pocket") dalam sistem tunai ("fee for service").
Latar Belakang
 Kenaikan biaya kesehatan terjadi akibat
penerapan teknologi canggih
 Karakter supply induced demand dalam yankes
 Pola pembayaran tunai langsung ke PPK
 Triple burden disease
 Inflasi
Latar Belakang

Kenaikan biaya pemeliharaan kesehatan itu semakin

sulit diatasi oleh kemampuan penyediaan dana
pemerintah maupun masyarakat.
Peningkatan biaya itu mengancam akses dan mutu
pelayanan kesehatan dan karenanya harus dicari
solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan
kesehatan ini.
Latar Belakang
Solusi
 Peningkatan pendanaan kesehatan agar melebihi 5%
PDB sesuai rekomendasi WHO,
 Pendanaan pemerintah terarah untuk kegiatan public
health seperti
 pemberantasan penyakit menular
 penyehatan lingkungan
 promosi kesehatan
 pemeliharaan kesehatan penduduk miskin.
 Pendanaan masyarakat harus diefisiensikan dengan
pendanaan gotong-royong untuk berbagi risiko
gangguan kesehatan, dalam bentuk jaminan kesehatan.
Pembiayaan Kesehatan
 Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari
waktu ke waktu dan dirasakan berat baik oleh
pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat
pada umumnya.
 Untuk itu berbagai negara memilih model sistem
pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang
diberlakukan secara nasional.
 Berbagai model yang dominan yang
implementasinya disesuaikan dengan keadaan di
negara masing-masing.
Konsep Dasar
 Uncertainty
Ketidakpastian terjadinya sesuatu (dalam hal ini –
asuransi kesehatan – ketidak pastian terkenanya
suatu penyakit
 Risk
- The probability that an adverse event will occur.
- The expected loss from an adverse event
Risk Management
 Risk avoidance
 tidak punya sepeda motor
 Risk reduction
 menggunakan helm
 Risk transfer (pooling)
mengasuransikan diri dan sepeda motor
 Risk asumption (mengambil risiko )
menerima takdir
Definisi Asuransi
Definisi Asuransi
Berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar
kata in-sure yang berarti “memastikan”.
Definisi Asuransi
Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan
perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan
yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Breider dan Breadles, 1972)
Definisi Asuransi
Definisi Asuransi
Adalah suatu transfer resiko dengan membayar
premi/iuran dengan jaminan (guarantee)
mendapatkan kompensasi berupa benefit atau
paket jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu
resiko seperti kecelakaan (termasuk resiko sakit)
Risk Pooling
Risk Pooling
Adalah suatu upaya menggabungkan risiko
perorangan atau kumpulan kecil menjadi risiko
bersama dalam sebuah kumpulan yang jauh lebih
besar
• Risiko individu dibagi dalam sebuah kelompok
besar
• Pool yang besar, prediksi berbagai kejadian
menjadi lebih akurat
Pelaku Asuransi
 Tertanggung/Peserta/Client
Orang yang terdaftar sebagai anggota, membayar iuran
(premi) sejumlah dan dengan mekanisme dan karena itu
ditanggung biaya kesehatannya
 Penanggung/badan asuransi/asurandur
Yang bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola
iuran serta membayar biaya kesehatan yang dibutuhkan
peserta
 Penyedia Pelayanan Kesehatan(Health Provider)
Yang bertanggung jawab menyediakan oelayanan
kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan imbal
jasa dari badan asuransi
Prinsip ASURANSI
Uncertainty

Kontrak

Premi
Prinsip Asuransi
The Law of Large Number

Keadilan

Benefit Asuransi
1. Uncertainty

Sulit meramalkan peristiwa (sakit,

cacat,mati)

peristiwa yang terjadi dapat

berisiko yang menimbulkan
kerugian (cacat, mati)

Wajib diganti
penanggung/PPK/Health Provoder
2. Kontrak
 Kontrak atau perjanjian adalah suatu persetujuan yang
mengikat secara hukum antara dua pihak atau lebih.
Perjanjian itu meliputi suatu janji atau serangkaian janji
untuk melakukan satu atau beberapa tindakan, dimana
janji tersebut dibuat oleh hanya satu pihak pada
kontrak, atau semua pihak yang terlibat.

 Dalam hal perjanjian asuransi pihak-pihak yang saling

mengikat diri tersebut adalah penanggung dan
tertanggung
2. Kontrak
 Dalam kontrak asuransi disebutkan bahwa kontrak
yang dilakukan antara penanggung (perusahaan
asuransi) dengan pemegang polis.
 Pemegang polis adalah orang atau badan hukum
yang mengadakan perjanjian tersebut. Sedangkan
tertanggung adalah orang atas jiwanya diadakan
pertanggungan
2. Kontrak
 Pada pasal 255 KUHD menyebutkan bahwa “Suatu
kontrak pertanggungan harus dibuat secara tertulis
dalam suatu akta yang dinamakan polis”.
 Jadi polis asuransi adalah kontrak tertulis yang
memuat fakta-fakta secara langsung mengenai
pemilik polis, penerima polis, penerima manfaat
asuransi, orang yang dipertanggungkan dan
penanggung
 2. Kontrak
 Menurut ketentuan Pasal 256 KUHD, setiap polis kecuali
mengenai asuransi jiwa, harus memuat syarat-syarat khusu
berikut ini:
1. Hari dan tanggal pembuatan perjanjian asuransi
2. Nama tertanggung, untuk diri sendiri atau untuk pihak ketiga
3. Uraian yang jelas mengenai benda yang diasuransikan
4. Jumlah yang diasuransikan
5. Bahaya yang ditanggung oleh penanggung
6. Saat bahaya mulai berjalan dan berakhir yang menjadi
tanggungan penanggung
7. Premi asuransi
8. Umumnya semua keadaan yang perlu diketahui oleh penanggung
dan segala janji-janji khusus yang diadakan ri dan tanggal
pembuatan perjanjian asuransioleh para pihak
3. Premi Asuransi
 Premi adalah salah satu unsur penting dalam asuransi
karena merupakan kewajiban utama yang wajib
dipenuhi oleh tertanggung kepada penanggung.
 Dalam hukum asuransi, penanggung menerima
pengalihan risiko dari tertanggung dan tertanggung
membayar sejumlah premi sebagai imbalannya.
 Apabila premi tidak dibayar, asuransi dapat
dibatalkan atau setidak-tidaknya asuransi tidak
berjalan.
 Premi harus dibayar lebih dahulu oleh tertanggung
karena tertanggunglah pihak yang berkepentingan.
3. Premi Asuransi
 Asuransi baru akan berjalan jika kewajiban
tertanggung membayar premi telah dipenuhi. Premi
merupakan kunci perjanjian asuransi.
 Penetapan tingkat premi asuransi harus didasarkan
pada perhitungan analisis risiko.
 Dalam praktiknya, penetapan besarnya jumlah
premi itu diperjanjikan oleh tertanggung dan
penanggung secara layak dan dicantumkan dalam
polis.
4. The Law of Large Numbers
 Keakurasian prediksi terhadap probabilitas suatu
kejadian adalah hukum bilangan besar (the law of
large numbers).
 Hukum bilangan besar diterapkan di perusahaan
asuransi sebagai metode untuk memprediksi
mengenai kemungkinan kerugian di hari depan.
 Perlu informasi tertentu tentang sekelompok
orang agar dapat mengenali atau mengidentifikasi
pola kerugian yang dialami oleh orang-orang
tersebut. data tersebut, perusahaan asuransi
dapat memprediksi jumlah kerugian yang akan
timbul. Proses pengalihan risiko
4. The Law of Large Numbers
 Populasi yang ikut dalam suatu perusahaan asuransi
harus cukup besar. Jika suatu asuransi hanya diikuti oleh
sepuluh orang, padahal risiko yang dipertanggungkan
dapat bervariasi, maka premi dari peserta asuransi
yang sepuluh orang ini tidak akan mampu menutupi
kebutuhan dana apabila risiko yang diasuransikan
terjadi.
 Semakin besar populasi, semakin tinggi tingkat akurasi
prediksi biaya yang dibutuhkan untuk menjamin risiko,
sehingga akan semakin kemampuan finansial sebuah
perusahaan asuransi.
4. The Law of Large Numbers
 Perusahaan asuransi juga harus dapat
memperkirakan kemungkinan tingkat kerugian (loss
rate) yang akan dialami oleh tertanggung. Jika
perusahaan asuransi dapat memperkirakan tingkat
kerugian tersebut maka besaran premi yang layak
untuk dikenakan kepada setiap pemegang polis
akan dapat ditentukan, sehingga perusahaan
asuransi akan dapat memastikan cukupnya jumlah
dana yang akan dicadangkan untuk membayarkan
klaim atau jika risiko yang diperjanjikan terjadi.
5. Keadilan
 Asuransi sosial bertujuan untuk menjamin akses semua
orang yang memerlukan pelayan kesehatan tanpa
mempedulikan status ekonomi atau usianya.

Prinsip keadilan sosial

 Asuransi sosial memiliki fungsi redistribusi hak dan

kewajiban antara berbagai kelompok masyarakat:
kaya-miskin, sehat-sakit, muda-tua, risiko rendah-risiko
tinggi, sebagai wujud hakikat peradaban manusia
5. Keadilan
 Dalam asuransi sosial, premi umunya proporsional
terhadap pendapatan/upah dan besarnya
ditetapkan oleh peraturan.
 Karakteristik asuransi sosial yang mengatur paket
jaminan/manfaat asuransi yang sama dan premi
yang proporsional terhadap upah memfasilitasi
terjadinya equality egaliter (keadilan yang merata)

you get what you need

5. Keadilan
 Pelayanan kesehatan yang didapat seseorang
sesuai dengan jumlah premi yang dibayar

equity liberter

you get what you pay for.

Equity Liberter (1)
 Seorang manajer sakit tifus, masuk RS (VIP) membayar
biaya perawatan/hari Rp 250.000,- plus jasa dokter,
obat, pemeriksaan penunjang medis, dst. Mendapat
perawatan dari suster cantik, visite dokter min 1x/hari,
pilihan makanan yang enak. Total biaya perawatan =
Rp 5 juta. Adilkah?
 Pedagang sayur gendongan sakit tifus, tidak dapat
dirawat di RS Swasta (tidak mampu membayar uang
muka). Ke RS Pemerintah (tanpa uang muka), kelas IIIB
(berisi banyak TT, KM bersama, tidak bersih, berbau,
makanan tidak enak. Visite dokter 3 hari sekali,
perawat kurang ramah (perawat baru, gaji UMR).
Dirawat 10 hari, biaya Rp 500.000,-. Adilkah?
Anti/Bias Seleksi (Adverse Selection)
 Terjadi keadaan dimana orang-orang yang risiko tinggi
atau di bawah standar saja yang menjadi atau terus
melanjutkan kepesertaan. Hal ini terjadi pada asuransi
yang sifatnya sukarela/komersial.
 Dalam asuransi sosial yang mewajibkan semua orang,
paling tidak dalam suatu kelompok tertentu seperti
pegawai negeri atau pegawai swasta untuk ikut, tidak akan
terjadi anti seleksi.
 Semua orang harus ikut, sehingga orang yang memiliki risiko
standar, sub standar, maupun diatas standar ikut serta pada
program tersebut, dengan demikian memungkinkan sebaran
risiko yang merata sehingga perkiraan klaim/biaya dapat
dihitung lebih akurat.
Equity Liberter (2)
 Seorang tukang ojek, sakit tifus, takut ke RS karena mahal
menurutnya. minum obat penurun panas, tidak sembuh-
sembuh, pingsan akibat komplikasi perforasi (kebocoran)
usus. Akhirnya oleh tetangganya dibawa ke RS, operasi,
dirawat di ICU. Ia beruntung karena ada dispensasi uang
muka seadanya. Total biaya perawatan Rp 5 juta (di ICU 2
hari Rp 3,5 juta). Meminjam tetangga, keluarga dan
menjual motor. Tidak memikirkan sumber nafkah.
Kelangsungan kehidupan keluarganya menjadi tidak pasti.
Adilkah?
Menurut pandangan liberter, adil. Sebab ia memang
bernasib buruk dan berperilaku buruk dengan takut
berobat sejak dini, sehingga penyakitnya jadi sangat parah.
Equity Liberter (3)
 Seorang tukang ojek lainnya, sakit tifus dengan
perforasi, harus masuk ICU tetapi nasib kurang baik
(RS meminta uang muka Rp 3 juta). Akhirnya
menanda-tangani surat “pulang paksa” yang
berarti risiko setelah pulang menjadi tanggung
jawabnya sendiri. 2 hari kemudian ia meninggal
dunia. Adilkah?
Menurut pandangan liberter murni, adil! Sebab
memang ia tidak mampu membayar.
Equity Liberter (4)
 Pandangan egaliter menilai bahwa equity liberter
baik untuk hal-hal di luar kesehatan.
 Pandangan equity egaliter dalam pelayanan
kesehatan menilai bahwa ke2 orang (contoh
terakhir) seharusnya mendapat pengobatan paling
tidak seperti tukang sayur gendong.
 Pasien harus mendapatkan pengobatan sesuai
dengan kondisi medisnya dan tidak tergantung
pada kemampuannya membayar, apalagi sampai
meninggal dunia.
Equity Egaliter (1)
 Secara singkat equity egaliter berarti you get what you need
 Prinsip equity egaliter menjamin seseorang untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan
membayar kontribusi sesuai kemampuan ekonominya.
Misalnya peserta diharuskan membayar berdasarkan
persentase tertentu dari upahnya.
 Dalam asuransi sosial, premi umumnya proporsional terhadap
pendapatan/upah dan besarnya ditetapkan oleh peraturan.
 Karakterisitik asuransi sosial yang mengatur paket
jaminan/manfaat asuransi yang sama dan premi yang
proporsional terhadap upah memfasilitasi terjadinya equity
egaliter (keadilan yang merata).
Equity Egaliter (2)
 Pada asuransi sosial, premi dimuka sebesar, misalnya 5% dari
penghasilannya.
 Misal premi/bulan  manajer Rp 250.000, tukang sayur Rp
10.000, tukang ojek Rp 20.000
 Pada waktu mereka sakit, RS tidak perlu meminta uang muka.
Pasien tidak takut berobat ke RS karena memiliki jaminan dan tidak
perlu membayar RS, kecuali sejumlah iur biaya yang terjangkau,
termasuk obat & ICU jika diperlukan. Hak perawatan mungkin di
kelas II/kelas III sesuai ketentuan program.
 Manajer ingin dirawat di ruang VIP harus membayar selisih biaya
antara kamar perawatan yang menjadi haknya dan biaya di VIP.
Tambahan biaya Rp 1-2 juta saja, jauh lebih kecil dibandingkan dia
harus membayar keseluruhannya.
Inilah yang disebut equity egaliter.
6. Benefit Asuransi
 Dari segi pemberian atau pembayaran
manfaat, terdapat 2 jaminan asuransi yaitu
pemberian manfaat dalam bentuk
uang/penggantian uang
dalam pelayanan.
 6. Benefit Asuransi - Uang
 Tradisi asuransi, adalah memberikan penggantian uang.
 Dalam praktiknya, pemberian jaminan uang mudah terjadi
moral hazard karena sulit menentukan kebutuhan yang
sebenarnya.
 Penggantian dengan kuitansi membuka peluang lebih besar
moral hazard.
 Pengelolaan asuransi kesehatan yang memberikan kesehatan
dalam bentuk uang akan lebih rumit karena kebutuhan
tidak selalu sesuai dengan uang jaminan, padahal kebutuhan
pelayanan medis tidak dapat ditunda.
 Di Indonesia asuransi yang memberikan jaminan dalam
bentuk uang diberikan oleh perusahaan asuransi, baik yang
langsung atau melalui kartu kredit. Asuransi kecelakaan jasa
raharja dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) juga
memberikan penggantian uang.
 6. Benefit Asuransi -Pelayanan
 Dengan adanya jaminan pelayanan dapat mengurangi
moral hazard. Karena, peserta digiring pada pelayanan
yang biaya/tarifnya sudah disepakati atau diketahui
sehingga lebih mudah memperkirakan biayanya. Selain itu
dapat dilakukan pengendalian biaya dan moral hazard.

 Beberapa perusahaan asuransi yang memberikan jaminan

berupa pelayanan. Misalnya asuransi mobil di Indonesia
seringkali memberikan jaminan dalam bentuk pelayanan jika
mobil yang diasuransikan rusak karena kecelakaan.
Perusahaan asuransi biasanya mengirim mobil yang rusak ke
bengkel tertentu. Prinsip yang sama dapat digunakan dalam
pelayanan kesehatan. Pasien harus mendapat pengobatan
atau perawatan di provider tertentu di rumah sakit atau
klinik.
Jenis Asuransi Kesehatan
(Sistem Pnyelenggaraan)

Berdasarkan dari sifat dari penyelenggaraannya usahanya, usaha asuransi

dapat dibagi menjadi dua kelompok

ASURANSI ASURANSI
SOSIAL KOMERSIAL
1. Model asuransi kesehatan sosial
(Social Health Insurance).
Model ini dirintis sejak Jerman dibawah Bismarch
pada tahun 1882. Model inilah yang berkembang
di beberapa Negara Eropa, Jepang (sejak 1922)
dan kemudian ke Negara-negara Asia lainnya
yakni Philipina, Korea, Taiwan dll.
Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100%
penduduk dan relatif rendahnya peningkatan
biaya pelayanan kesehatan.
 ----Asuransi Sosial
 Berdasarkan UU No. 2 Tahun 1992 tentang usaha perasuransian,
dijelaskan bahwa
“program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan
suatu undang-undang, dengan tujuan untuk memberikan
perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.
 Asuransi sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan
secara wajib berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan
untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan
masyarakat.
 Program Asuransi Sosial hanya dapat diselenggarakan oleh Badan
Usaha Milik Negara (BUMN) bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada penduduk atas dasar keadilan sosial dan
memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada penduduk yang
mampu maupun tidak mampu menyediakan jaminan bagi dirinya
sehingga sifat kepersertaannya wajib.
 Karakteristik Asuransi Sosial

Paket pelayanan
Kepesertaan Wajib Premi rendah
dibatasi
(pemerintah) (nirlaba/non profit)
(for live serving)

Pengendalian piaya
ketat- cost Klaim berdasarkan
containtment bukti pelayanan
• Mekanisme rujukan (PPK BPJS)
• Iur biaya
lingkup Asuransi Sosial

 jaminan pertanggungan kecelakaan

 jaminan pertanggungan hari tua dan pensiun,
 jaminan pelayanan kesehatan
 jaminan pertanggungan kematian
 jaminan pertanggungan pengangguran
Model Pembiayaan Kesehatan
2. Model asuransi kesehatan komersial
(Commercial/Private Health Insurance).
Model ini berkembang di AS.
Sistem ini gagal mencapai cakupan 100% penduduk.
Sekitar 38% penduduk tidak tercakup dalam sistem.
Selain itu terjadi peningkatan biaya yang amat besar
karena terbukanya peluang moral hazard. Sejak tahun
1993; oleh Bank Dunia direkomendasikan pengembangan
model Regulated Health Insurance dimana kepesertaan
berdasarkan kelompok dengan syarat jumlah minimal
tertentu sehingga mengurangi peluang moral hazard
Model asuransi kesehatan komersial
 Asuransi komersial berbasis kepada kepersertaan sukarela
dan biasanya dikelola oleh badan usaha swasta yang
bertujuan untuk mencari keuntungan (profitable business).
 Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai
pedagang yang menawarkan paket asuransi kepada
masyarakat sebagai calon pembeli.
 Jika paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang
diperlukan masyarakat, maka paket tersebut akan dibeli
dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan
memperoleh laba yang besar pula dan begitu sebaliknya.
 Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi komersial ini
adalah untuk memenuhi permintaan perorangan yang
berbeda-beda.
Karakteristik asuransi komersial

Premi yang dibayarkan

Kepersertaan sukarela
besar
(sesuai kemampuan)
(profit oriented - asuradur)

Pengendalian biaya
Paket pelayanan biasanya kurang ketat
tidak dibatasi • Tidak ada gate keeper
• Tdk ada iur biaya
(menarik minat) • Klaim sesuai bukti pembayaran
(peserta  Asuradur)
Jenis Asuransi Komersial
Jenis Asuransi Komersial di Indonesia adalah :
 Asuransi kesehatan komersial perorangan (private
voluntary health insurance). Contoh: Lippo Life, BNI Life,
Tugu Mandiri, Takaful, Metlife, ING, Aetna, Jiwasraya,
Bringin dan lainnya.
 Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated
private health insurance). Contoh: produk Asuransi
Kesehatan Sukarela oleh PT Allianz

Lingkup Asuransi:
 Jaminan asuransi kerugian
 Jaminan asuransi jiwa
 Perbandingan Model Askes
(Thabrany, 2001)
Aspek Asuransi Sosial Asuransi Komersial

Kepersertaan Wajib Sukarela

Sifat gotong Muda – Tua, Kaya – Miskin, Sehat – Sakit
royong Sehat – Sakit
Seleksi Bias Tidak ada Adverse Selection atau favourable
selection, sesuai keahlian insurer
Premi Not risk related, biaya Risk related biasanya dalam jumlah
proporsional terhadap upah harga tertentu
Paket jaminan/ Sama untuk semua peserta Bervariasi sesuai dengan premi yang
benefit dibayar
Keadilan/equity Egaliter, social Liberter, individual
Respon Pemenuhan kebutuhan medis Pemenuhan permintaan medis
pelayanan (medical needs) (medical demand)
medis
Penyelenggara Pemerintah (BUMN) Pemerintah dan Swasta
Perbandingan Model Askes
Askes Komersial Askes Komersial
Askes Sosial (Commercial/Priv dgn Regulasi
Aspek
(Social Health Insurance) ate Health (Regulated Health
Insurance Insurance)
Premi/Iuran Persentase gaji Angka absolut Angka absolut
Misal : BPJS Kes PNS 2%
gaji pokok, JPK BPJS
Ketenagakerjaan 3 %

Kegotong- • Kaya – Miskin Sehat - Sakit •Sehat – Sakit

royongan • Sehat – Sakit • Tua – Muda
(solidaritas • Tua – Muda • High Risk – Low Risk
sosial) • High Risk – Low Risk
Kenaikan + +++ ++
Biaya
Peran +++ + ++
Pemerintah
Pengelolaan Not for profit/nirlaba For Profit/laba For Profit/laba
 Kelebihan Askes Sosial
1. Tidak terjadi anti/bias seleksi  no adverse selection
2. Redistribusi/subsidi luas  equity egaliter
3. Pooling resiko besar  sustainabilitas
4. Memberikan sumbangan penting pada pertumbuhan
ekonomi
5. Administrasi sederhana
6. Biaya administrasi rendah
7. Dengan buying power  memungkinkan penerapan
tarif PPK seragam
8. Kendali biaya optimal
9. Fasilitasi peningkatan & pemerataan pendapatan PPK
10. Fasilitasi cakupan universal
Kelemahan Askes Sosial
1. Pilihan produk terbatas (pilihan PPK)
2. Manajemen kurang responsif
3. Pelayanan seragam (tidak disukai kelas menengah
atas)
4. Tidak disukai PPK
Kekuatan Askes Komersial
1. Memenuhi kebutuhan unik peserta
2. Merangsang pertumbuhan ekonomi
3. Pilihan produk beragam
4. Kepuasan peserta relatif tinggi
Kelemahan Askes Komersial
1. Pooling peserta kecil
2. Produk beragam  manajemen kompleks
3. Equity liberter (solidaritas lemah)
4. Biaya adminitrasi tinggi
5. Tidak mungkin mencapai cakupan universal
6. Secara makro tidak efisien
Contoh asuradur & benefit asuransi

Asuransi Asuransi Sosial Asuransi Komersial

Manfaat (Wajib)
Uang Jasa Raharja, JKK
(Indemnita/Re Jamsostek, Medicare di
imbursement) AS
Pelayanan/M BPJS, JPK Jamsostek, AKN
anaged Care Kanada, AKN Taiwan,
AKN Filiphina, AKN Korea,
AKN Muangthai dan askes
negara maju lainnya
(Sukarela)
Produk Lippo, Medlife,
Jiwasraya, Beringin.
Askes tradisional di AS
Produk Askes komersial PT.
Askes, PT. Allianz,
managed care dan bapel
JPKM
Di Amerika : Blue
Cross/Blue Shield

AKN : Asuransi Kesehatan Nasional

Jenis Asuransi Kesehatan
(Cara Pengelolaan)

Askes Askes
Tradisional Managed
(Indemnity) Care
Ciri Askes Tradisional
1. Perhatian hanya pada aspek pembiayaan
2. Peserta bebas memilih PPK
3. Pembayaran PPK dengan Fee For Services (FFS)
4. Santunan (Benefit) : Reimbursement
(Sebagian/Seluruh biaya atau sejumlah uang
tertentu)
5. Paket jaminan parsial,misal : Asuransi Rawat Inap,
Asuransi Penyakit Kritis
Askes Tradisional (Indemnity/Ganti Rugi)

Asuradur
Premi/Klaim

reimbursed

Cash/FFS
Peserta PPK
yankes
Dampak Askes Tradisional
 Peningkatan biaya pada askes tradisional tinggi
Karena :
 Kebebasan memilih PPK  utilisasi berlebihan
 Pembayaran PPK dengan cara FFS  PPK
memberikan pelayanan berlebihan
Managed Care
Latar Belakang
 Model Askes Tradisional  Utilisasi yankes berlebihan 
peningkatan premi tinggi  Jumlah penduduk yang tidak
memiliki askes (uninsured) naik
 Kendali biaya dari sisi demand gagal  peran provider
lebih dominan

Sehingga
Kendali biaya dari sisi supply/provider/PPK

Managed Care
Ciri Askes Managed Care
1. Terdapat kontrak dengan PPK untuk memberikan yankes
komprehensif kepada peserta
2. Standar pemilihan PPK (dibatasi)
3. Terdapat program peningkatan mutu dan Utilization Review (UR)
4. Menekankan pada pemeliharaan kesehatan peserta untuk
mengurangi utilisasi yankes
5. Peserta harus menggunakan jaringan PPK dan prosedur yankes
6. Sistem reimbursement yang membuat sarana pelayanan kesehatan
(dokter, puskesmas, rumahsakit dll) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Managed Care

Kontrak
Asuradur
Premi Klaim

reimbursed

Peserta PPK
yankes
 3 Bentuk Manage Care
•premi berdasarkan
kapitasi.
•Terikat lokasi
•Pembayaran out of •Pelayanan bersifat
pocket minimal. Health komprehensif.
•Pilihan terbatas •Kebebasan memilih PPK.
•Kendali biaya dan
Maintenance •Isentif untuk menggunakan
pemanfaatan tinggi.
Organization PPK murah.
•mutu pelayanan (HMO •Pembayaran PPK berdasarkan
rendah. fee for service dengan potongan
harga.
•Pengeluaran out of pocket
Preferred sedang.
Point of Provider •Inflasi biaya relative masih
Servie (POS) Organization tinggi.
(PPO) •Ada kendali utilitas dan mutu.
•Tumbuh paling cepat.
 Perbedaan Askes Tradisional dan MC
Tradisional Managed care
Tujuan Menghindari kerugian Meningkatkan status kesehatan
Manfaat Terbatas Menyeluruh
Provider Bebas Tertentu/selected
Fungsi pelayanan dan Terpisah Terintegrasi
pembiayaan
Risiko finansial Ditanggung sendiri oleh perusahan Ditanggung bersama dengan provider
asuransi
Sistem pembayaran FFS Negosiasi, prepayment (kapitasi,
provider budget, system)
Penentuan premi Experience rating: risiko dihitung Community rating yaitu risiko
dengan memakai data biologis dihitung berdasarkan data community
individu. Orang risiko tinggi akan
membayar lebih mahal
Financial incentive -/sedikit +
Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat
Hubungan Sistem Penyelenggraan
dan Sistem Pengelolaan Asuransi
Matriks Pembiayaan & Penyediaan Yankes

Penyedia Pembiayaan
Yankes Publik Swasta
Inggris Indonesia dan negara
Publik
berkembang lainnya
Kanada, Jerman, Jepang, Amerika
Swasta Korea, Taiwan dan
negara maju lainnya

* Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan

kepada sektor swasta, akan tetapi bersifat sosial (nirlaba) yang diatur oleh
pemerintah, sementara Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit
dan not for profit).
Perbandingan
Biaya RI Biaya Kes Per LE
Askes % Penduduk
Negara /hari (US$) kapita (US$) IMR 1996 Wanita/Pria
Dominan Dijamin
1996 1997 1996
Amerika Komersial 33,3 1128 3925 7,8 79,4/72,7

Australia Sosial 100 242 1805 5,8 81,1/75,2

Austria Sosial 99 109 1793 5,1 80,2/73,9

Belanda Sosial 72 225 1838 5,2 80,4/74,7

Belgia Sosial 99 263 1747 6,0 81,0/74,3

Ceko Sosial 100 75 904 6,0 77,2/70,5

Denmark Sosial 100 632 1848 5,2 78,0/72,8

Finlandia Sosial 100 168 1447 4,0 80,5/73,0

Inggris Negara, NHS 100 320 1347 6,1 79,3/74,4

Islandia Sosial 100 192 2005 5,5 80,6/76,2

Italia Sosial 100 339 1589 5,8 81,3/74,9

Jepang Sosial 100 83 1741 3,8 83,6/77,0

Perbandingan
Biaya RI Biaya Kes Per LE
Askes % Penduduk
Negara /hari (US$) kapita (US$) IMR 1996 Wanita/Pria
Dominan Dijamin
1996 1997 1996
Jerman Sosial 92,2 228 2339 5,0 79,9/73,6

Kanada Nasional 100 489 2095 6,0 81,5/75,4

Korea Sosial 100 110 587 9,0 77,4/69,5

Luxemberg Sosial 100 180 2340 4,9 80,0/73,0

Norwegia Sosial 100 123 1814 4,0 81,1/75,4

Perancis Sosial 99,5 284 2051 4,9 82,0/74,1

Portugal Sosial 100 249 1125 6,9 78,5/71,2

Selandia Nasional 100 254 1352 7,4 79,8/74,3

Baru
Spanyol Sosial 99,8 343 1168 5,0 81,6/74,4

Turki Sosial 66 73 260 42,2 70,5/65,9

Yunani Sosial 100 144 974 7,3 80,4/75,1

RI = Rawat Inap; IMR = Infant Mortality Rate; LE : Life Expectancy

Perkembangan Biaya Kesehatan (%PDB) di 6 Negara Maju
1970 - 1997
Tugas
Carilah definisi dari
1. Pembiayaan Kesehatan
2. Fee for service
3. Supply Induced Demand
4. Risk Pooling
5. Equity Liberter
6. Equity Legaliter
7. Perbandingan antara askes tradisional dan askes
managed care
8. Askes Sosial
9. Askes Komersial
Jawaban
 Pembiayaan Kesehatan
Sistem pembiayaan kesehatan adalah sistem yang
menunjuk kepada kesatuan yang utuh dan terpadu
dari pembiayaan upaya kesehatan yang berlaku
dalam suatu negara. Sedangkan biaya kesehatan
ialah besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau untuk memanfaatkan
berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat
(Azwar, 1996).
Jawaban
 Fee for service atau sistem imbal jasa, dimana
pembiayaan kesehatan diberikan berdasarkan
penggunaan jasa/fasilitas dan baru kemudian
dipenuhi pembayaran jasa tersebut (Sulastomo,
2003). Menurut Trisnantoro (2004), fee for service
merupakan mekanisme dimana dokter dibayar
berdasarkan tindakan yang dilakukan.
Jawaban
 Supplier Induced Demand
menggambarkan suatu keadaan dimana seorang dokter
menetapkan demand pasiennya dengan cara tidak berbasis
pada need. Keadaan ini bukan suatu over treatment.
Supplier induced demand terjadi akibat tidak seimbangnya
informasi (asymetri Information) yang ada pada dokter
dengan pasiennya. Dokter meningkatkan demand
pasiennya berbasis pada motivasi ekonomi untuk
meningkatkan pendapatannya. Follan dkk. (2001),
memberikan suatu pernyataan bahwa supplier induced
demand adalah penyalahgunaan hubungan dokter dengan
pasien oleh dokter dalam usaha memperoleh keuntungan
pribadi dokter. Supplier induced demand terutama terjadi
pada sistem pembayaran fee for service (Trisnantoro, 2004).
Perbandingan Jenis Askes
(Cara Pengelolaan)
Askes Tradisional
Askes Managed Care
(Indemnity/Ganti Rugi)
Asuradur tidak perlu kontrak Asuradur kontrak dengan PPK
dengan PPK
Asuradur membayar benefit Asurandur membayar benefit
dalam bentuk uang (indemnity) dalam bentuk yankes
Peserta bebas memilih PPK Peserta (biasanya) hanya
dapat berobat ke PPK yang
dikontrak/ditunjuk
Insured (Peserta tertanggung) Peserta tak perlu bayar dulu
membayar dulu ke PPK dengan
cara Fee For Service (FFS)