BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Asuransi Kesehatan

Ada beberapa pengertian asuransi. Diantaranya sebagai berikut :

1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap

kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian
ekonomi(Breider dan Breadles,1972)
2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung dengan menerima
suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberikan ganti rugi
sitertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang
mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan
kehilangan,kerugian atau kehilangan suatu keuntungan(Kitab UU Hukum
Dagang,1987)

Sekalipun pengertian yang berlaku di indonesia adalah seperti yang

tercantum dalama KUH Dagang,jadi hanya merupakan suatu perjanjian antara si
penanggung dan si tertanggung, namun pada akhir-akhir inimulaii timbul banyak
pendapat seyogyanya pengertian asuransi lebih diperluas. Pengertian asuransi
tidak terbatas pada pemberian perlindungan pada si tertanggung saja, tetapi juga
kepada seluruh masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan
nama asuransi sosial(social insurance) yang kesehatan termasuk di dalamnya.

Pada saat ini kegiatan asuransi telah berkembang dengan amat pesat.
Malah banyak di negara, telah merupakan industri itu sendiri. jenis asuransi juga
semakin bervariasi. Mulamulla lebih terarah ke barang, kemudian pada
jasa,untuk selanjutnya ketika hidup dan kehidupan dapat dinilai dalam bentuk
rupiah( concept of human value ), berkembanglah asuransi jiwa(life insurance)
serta asuiransi kesehatan (health insurance).
B. Sejarah perkembangan

Perkembangan asuransi kesehatan menempuh sejarah yang panjang.

Sistem ini telah dikenal setidak-tidaknya sejak 600 tahun sebelum masehi yakni
yang diperkenalkannya thiasoi dan eranoi di yunani serta collegia di Romawi.
Hanya saja pada waktu itu cakupannya masih terbatas,karena hanya berlaku bagi
kalangan rohaniawan saja.

Pada tahap selanjutnya,meskipun masih terbatas,masyarakat umum

dapat ikut serta. Pada tahun 1250 diperkenalkan sistem premium di Italia yang
kemudian pada tahun 1347 diikuti dengan sistem kontrak yang diperkenalkan di
Genoa. Peraturan tentang asuransi pertama kali disusun pada tahun 1435 di
Barcelona.

Pada tahun 1793 pemerintah mulai ikut serta dalam kegiatan asuransi
kesehatan yang pertama kali dipelopori oleh Inggris dan kemudian diikuti oleh
beberapa negara lain,misalnya jerman pada tahun 1883 di bawah pimpinan Otto
Von Bismarch.

Di Amerika Serikat,asuransi kesehatan diperkenalkan pada tahun 1793

yakni dengan didirikannya US Marine Hospital Service. Untuk membiayai
pelayanan kesehatan,setiap pelaut dikenakan iuran wajib yang dipotong dari
iuran bulanannya. Pada tahun 1847 massachussets didirikan organisasi asuransi
kesehatan yang pertama yang kemudian berkembang ke berbagai negara lainnya.

Pada tahun 1973,rumah sakit mulai ikut serta dalam asuransi kesehatan
yakni dengan didirikannya Blue Cross Association. Pada 1946 para dokter juga
mengikutinya yakni dengan didirikannya Blue Shield Association.

Berbeda halnya dengan Inggris,campur tangan Pemerintah dalam

asuransi kesehatan di Amerika Serikat amat terbatas. Keterlibatan Pemerintah
hanya pada hal-hal pokok saja, misalnya bantuan kecelakaan bagi karyawan(The
Workmens Compensation Law,1948). Bantuan untuk orang lanjut usia(The
 Medicare) dan bantuan untuk orang miskin( The Medicaid) yang dimulai pada
tahun 1965.

Pada tahun 1973 diperkenalkan konsep asuransi kesehatan b aru yakni

menggabungkan pengelola dana dengan penyedia pelayanan. Bentuk yang
seperti ini dikenal dengan nama Health Maintance
Organization(HMO)diperkirakan pada saat ini sekitar 80% dari masyarakat
Amerika Serikat adalah peserta dari salah satu bentuk asuransi kesehatan.

C. Bentuk pokok

Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak(third party)

yang saling berhubungan dan mempengaruhi. Ketiga pihak yang dimaksud ialah
:

1. Tertanggung/Peserta
Yang dimaksud dengan tertanggung(client) atau peserta ialah mereka yang
terdaftar sebagai anggota,membayar iuran(premi)sejumlah dan dengan
mekanisme tertentu dan karena itu ditanggung biaya kesehatannya.
2. Penanggung/badan asuransi
Yang dimaksud denagn penanggung atau badan asuransi(health insurance
institution) oalah yang bertanggung jawab mengumpulakan dan mengelola
iuran serta membayar biaya kesehatan yang dibutuhkan peserta.
3. Penyedia pelayanan
Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan(health provider) ialah yang
bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk
itu mendapatkan imbal jasa dari badan asuransi.

Antara peserta dan badan asuransi terjalin suatu ikatan perjanjian

dimana peserta (tertanggung) diwajibkan membayar sejumlah dana(biasanya
secara berkala). Kepada badan asuransi(penanggung ) yang disebut premi.
Besarnya premi yang harus dibayarkan ini tertanggung dari kesepakatan tentang
jenis pelayanan yang ditanggung. Secara umum disebutkan jika jenis pelayanan
 kesehatan yang ditanggung bervariasi dan lengkap, maka jumlah premi yang
dibayarkan akan besar pula. Perjanjian secara hukum antara penanggung dan
tertanggung ini diebut polis. Dalam polis inilah tercantum tentang hak dan
kewajiban yang harus dipatuhi oleh masing-masing pihak. Hubungan ketiga
pihak ini secara sederhana dapat digambarkan dalam Bagan 4.2

PESERTA

PREMI PELAYANAN

BADAN PENYEDIA
ASURANSI
IMBAL JASA

Macam asuransi kesehatan

1. Ditinjau dari pengelola dana

a. Asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance)
Karena pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Dengan ikut
sertanya pemerintah maka diperoleh beberapa keuntungan misalnya biaya
kesehatan dapat diawasi, pelayanan kesehatan dapat distandarisasi.Namun
kekurangannya berkisar pada kurang puasnya para peserta pada mutu
pelayanan yang kurang sempurna.
b. Asuransi kesehatan swasta ( private health insurance)
Karena pengelolaan dilakukan oleh suatu badan swasta.Keuntungannya
ialah mutu pelayanan relative lebih baik,sedangkan kerugiannya ialah
 sulit mengawasi biaya kesehatan yang pada akhirnya dapat
memberatkan pemakai jasa pelayanan kesehatan.
2. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
a. Asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance )
Keikutsertaan bersifat wajib,dapat berlaku untuk setiap penduduk
(national health insurance) dan ataupun kelompok tertentu saja misalnya
dlam suatu perusahaan. Pada umumnya asuransi kesehatan wajib berlaku
jika dikelola oleh Pemerintah.
b. Asuransi kesehatan sukarela
Keikutsertaan tidaaklah wajib,melainkan terserah pada kemauan masing-
masing. Bentuk ini berlaku jika asuransi kesehatan dikelola oleh swasta.
3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Pada system asuransi kesehatan dimana pengelola dana juga bertindak
sebagai penyedia layanan, jenis pelayanan yang ditanggung biasanya
mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive plans). Jadi
tidak terbatas hanya pada pelayanan kuratif, tetapi juga pelayanan
preventif.Tujuan utamanya ialah untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan peserta. Peserta akan jarang sakit penggunaan jasa pelayanan
berkurang,sehingga badan asuransi kesehatan akan memperoleh
keuntungan yang lebih baik.

b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja (partial plans)

Misalnya untuk macam pelayanan kesehatan tertentu yang umumnya
membutuhkan biaya besar.
4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
a. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
Seluruh biaya kesehatan ditanggung (first dollar principle) oleh asuransi
kesehatan. Mudah diperkirakan, jika kesadaran peserta kurang,dapat
 mendorong pemanfaatan yang berlebih sehingga menyulitkan badan
asuransi atau penyedia layanan kesehatan.
b. Hanya menanngung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja
Untuk mengatasi penggunaan yang berlebihdiperkenalkan bentuk lain,
dimana asuransi kesehatan hanya menanggung pelayanan kesehatan yang
membutuhkan biaya besar saja(large loss principle). Apabila biaya
tersebut masih dibawah standar yang ditetapkan,peserta harus membayar
sendiri.
5. Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung
a. Peserta adalah perseorangan (individual health insurance)
b. Peserta adalah satu keluarga (family health insurance)
c. Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)
6. Ditinjau dari peranan badan asuransi
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang apabila
dikombinasi dengan system pembayaran kesarana kesehatan secara
reimbursement, dapat mendorong tingginya biaya kesehatan.Tetapi
apabila dikombinasi dengan system prepayment,biaya kesehatan akan
dapat dikendalikan.
b. Juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
Bentuk HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi sekaligus
juga menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Akan diperoleh beberapa
keuntungan yakni dapat diawasinya biaya kesehatan,tetapi juga
mendatangkan kerugian yakni kurang sesuainya pelayanan kesehatan
dengan kebutuhan masyarakat.
7. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta(reimbursement)
Meanfaatkan pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah
kunjungan,makin besar uang yang diterima oleh penyedia pelayanan
kesehatan.
b. Pembayaran dilakukan di muka
 Dalam arti setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan.

Manfaat

1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai

2. Biaya kesehatan dapat diawasi
Pengawasan yang dimaksud berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang
membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia
pelayanan dan atau dapat dimanfaatkan oleh peserta.Penggunaan yang
berlebihan akan dapat dicegah yang apabila berhasil dilaksanakan ,pada
gilirannya akan mampu mengawasi biaya kesehatan.
3. Mutu pelayanan dapat diawasi
Pengawasan yang dimaksud ialah peniaian berkala terhadap terpenuhi atau
tidaknya standar minimal pelayanan,akan dapat dihindari pelayanan dengan
mutu yang rendah.
4. Tersedianya data kesehatan
Asuransi kesehatan membutuhkan tersedianya data kesehatan yang lengkap
yang diperlukan untuk merencanakan dan atupun menilai kegiatan yang
dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan
dan ataupun penilaian berbagai program kesehatan lainnya.

MASALAH

Dari pengalaman mengelola system asuransi kesehatan ada beberapa masalah

yang perlu diperhatikan ,yaitu :
1. Mendorong penggunaan yang berlebihan
Untuk meghindari kerugian, badan asuransi terpaksa harus menaikkan
iuran yang jika berkelanjutan akan menyulitkan peserta karena turut
mendorong naiknya biaya kesehatan.
2. Mendorong pelayanan yang berlebihan
Karena penyedia pelayanan memperoleh imbal jasauntuk setiap
pelayanan yang diberikannya,maka untuk menaikkan pendapatannya,
 dilakukanlah pelayanan yang berlebihan.yang turut mendorong naiknya
biaya kesehatan.

Pendekatan Baru

Karena adanya masalah pada bentuk klasik asuransi kesehatan, maka pada saat
ini banyak dilakukan berbagai penyempurnaan. Penyempurnaan yang dimaksud
antara lain :

1. Mengganti sistem reimbursment menjadi sistem prepayment

Karena sistem reimbustment dapat mendorong pelayanan yang berlebihan
yang dapat memberatkan biaya kesehatan, maka pada saat ini sistem
reimbustment tersebut telah tidak banyak lagi dipergunakan. Untuk
menyempurnakannya, sistem reimbustment tersebut diganti menjadi sistem
prepayment. Di sini biaya tidak dihitung setelah pelayanan, melainkan
sebelumnya. Pada saat ini ada tiga bentuk sistempre-payment yang dikenal
yakni :
a. Sistem kapitasi
yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka
yang dilakukan oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan.
Dengan sistem pembayaran ini,maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan
asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh jumlah
peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan,atau oleh jenis pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan,melainkan hanya oleh kesepakatan harga
dikalikan dengan jumlah peserta yang dipertanggungkan.
b. Sistem paket
 yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem pembayaran
dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk suatu paket pelayanan
kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang
dibayar oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan ditentukan
oleh paket pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan. Penyakit apapun
yang ditangani,jika membutuhkan paket pelayanan yang sama, mendapat
pembayaran dengan jumlah uang yang sama.
c. Sistem anggaran
yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem pembayaran
dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada saran pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga sesuai dengan anggaran yang
diajukan oleh sarana pelayanan kesehatan. Karena jumlah dana yang diterima
oleh sarana pelayanan kesehatan tetap, maka penyelenggara pelayanan tidak
akan melakukan pelayanan yang tidak perlu. Dengan demikian akan
diperoleh beberapa keuntungan yakni :
a. Dapat mencega kenaikan biaya
Pencegahan yang dimaksud terjadi karena penggunaan pelayanan yang
berlebihan dapa dihindari.
b. Dapat mendorong tersellenggaranya pelayanan kedokteran pencegahan
Agar penyedia pelayanan tidak sampai rugi, haruslah diupayakan
penggunaan yang seperlunya saja. Hal ini dapat terwujud jika peserta
tidak jatuh sakit. salah satu cara yang dapat dilakukan ialah menyediakan
pelayanan kedokteran pencegahan, yang apabila dapat dilakukan dalam
jangka panjang justru akan menguntungkan peserta sendiri.

Hanya saja sekalipun sistem prepayment menjanjikan banyak

keuntungan,bukan berarti pelaksanaannya luput dari berbagi masalah.
Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah menurunnya mutu
pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan
 sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan
ataupun di bawah standar,yang tentu saja akan merugikan peserta.

2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas.

Cara lain yang ditempuh untuk menghindari makin tingginya biaya kesehatan
ialah dengan diperkenalkan beberapa pembatasan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan. Pembatasan yang dimaksud banyak macamnya
misalnya :
a. Hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya tinggi
b. Hanya menanggung sebagian dari biaya pelayanan kesehatan
3. Memadukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan
Bentuk lain yang dipilih ialah memadukan badan asuransi dengan penyedia
pelayanan. Artinya disamping bertanggung jawab mengelolah dana juga
bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan. Di Amerika
Serikat,bentuk yang seperti ini,dikenal dengan nama Health Maintenance
Organization (HMO). Dengan terpadunya kedua fungsi ini,akan dapat
dilakukan pengelolaan dana sesuai dengan kebutuhan,sehingga pelayanan
kesehatan dapat diselenggarakan dengan sebaik-baiknya.

Manajemen peserta asuransi

Yang dimaksud dengan peserta ialah mereka yang mengatakan kesediaan

untuk mengikuti program asuransi,mendaftarkan diri dan membayar iuran
kepada badan asuransi,dan karena itu mempunyai hak untuk memperoleh
pelayanan kesehatan dari sarana kesehatan yang ditunjukkan sesuai dengan
ketentuan-ketentua yang telah disepakati. Secara umum bentuk kepesertaan
yang dimaksud dapat dibedakan atas tiga macam :
1. Sebagai perseorangan
2. Sebagai satu keluarga
3. Sebagai satu kelompok
Untuk suksesnya program asuransi, manajemen kepesertaan harus dapat dikelola
dengan sebaik-baiknya. Tujuannya ialah disatu pihak untuk meningkatkan jumlah
peserta dan dipihak lain untuk mempertahankan keikutsertaan peserta dalam program
asuransi kesehatan yang diselenggarakan

1.meningkatkan jumlah peserta

Untuk dapat meningkatkan jumblah peserta perlulah dilakukan kegiatan

pemasaran(marketing).Adapun yang dimaksud dengan kegiatan pemasaran disini
adalah upaya yang dilakukan oleh Badan Asuransi untuk lebih meningkatkan jumlah
peserta dalam program asuransi yang diselenggarakan.Sekalipun kegiatan untuk
meningkatkan jumlah peserta merupakan bagian dari manajemen kepesertaan,namun
karna kegiataannya bersifat khusus,sering dibutuhkan kesediaannya satu satuan
organisasi tersendiri. Satuan organisasi ini disebut dengan nama bagian
pemasaran(marketing department) Kegiatan pemasaran banyak macamnya . kegiatan
yang dimaksud antara lain :

a. Melakukan peneliitian kebutuhan konsumen

b. Menyusun program asuransi
c. Mengatur tempat-tempat penyelenggaraan
d. Menetapkan besarnya iuran
e. Melaksanakan promosi dan pengiklanan
f. Melaksanakan pemantauan dan penilaian

2.Mempertahankan kepesertaan

Untuk dapat mempertahankan kepesertaan sehingga seterusnya dapat menjadi

peserta program asuransi,ada beberapa kegiatan yang perlu dilakukan. Kegiatan yang
dimaksud adlah :

a. Menampung dan menjawab segala pertanyaan calon peserta

b. Membantu calain peserta memahami segala ketentuan menjadi peserta
c. Mencatat kepesertaan dan memberikan kartiu tanda peserta kepada setiap
peserta
 d. Memberikan penjelasan yang selengkap-lengkapnya tentang semua ketentuan
program asuransi yang berlaku

3.Persyaratan kepesertaan

Masalah pokok yang sering ditemukan pada setiap calon peserta sebelum
mendaftarkan diri sebagai peserta adalah kurangnya pemahaman mereka terhadap
persyaratan kepesertaan(eligibility requirement). Untuk mengatasi masalah ini Badan
Asuransi harus dapat memberikan penjelasan yang selengkap-lengkapnya tentang
persyaratan kepesertaan. Jika calon peserta tergabung dalam suatu kelompok,perlu
dilangsungkan pertemuan khusus dengan kelompok tersebut. Melalui pertemuan
khusus yang dimaksud, Badan Asuransi menjelaskan secara lengkap tentang semua
persyaratan kepesertaan yang harus dipenuhi. Untuk mnunjang penjelasan yang
disampaikan,perlu dipersiapkan bahan-bahan tertulis yang disusun sedemikian rupa
sehingga isinya mudah dimengerti oleh rata-rata calon peserta.

4.isi perjanjian

Isi perjanjian (elements of contract) hendaknya mencantumkan hal-hal sebagai

berikut :

a. Kondisis perjanjian
b. Mereka yang berhak mendapatkan pelayanan
c. Jenis pelayanan kesehatan yang diperoleh
d. Sarana pelayanan yang dapat dapat dimanfaatkan
e. Pelayanan darurat yang dapat dimanfaatkan
f. Bantuan pelayanan apabila sedang berada diluar kota
g. Pembayaran iuran
h. Mrngajukan keluhan
i. Pembuatan dan pengakhiran
j. Perpanjangan kepesertaan

k.Masa tenggang
l.Penambahan dan perubahan jinis pelayanan
 m.Pembatasan dan pengecualian
n.Ketentuan hukum dan perundang-undangan

5.Kartu tanda Peserta

Untuk memastikan keanggotaan peserta,maka kepaa peserta harus diberikan

kartu tanda anggota(enrolle identification card). Jika peserta adalah satu
keluarga,maka kartu anggota ini dapat diberikan hanya kepada kepala keluarga
dengan mencantumkan semua anggota keluarga yang ditanggung,atau kepada setiap
anggota keluarga yang ditanggung. Pilihan antara kedua tergantung dari kemampuan
yang dimiliki oleh badan asuransi.

Pada kartu anggota ini disamping dicantumkan nama peserta yang ditanggung
(untuk satu keluarga atau perseorangan), dan periode berlakunya keanggotaan, juga
hendaknya dicantumkan pula keterangan singkat tentang tata cara dan tempat
memperoleh pelayanan kesehatn,terutama pada keadaan darurat.

6.Komunikasi dengan peserta

Untuk menjamin adanya hubungandengan peserta sehingga peserta

mengetahui perkembanganpprogram asuransi,terutama jika dikeluarkan ketentuan-
ketentuanyang baru,perlulah diperoleh komunikasi(communication)yang terus
menerus dengan peserta. Komunikasi tersebut dapat dilakukan dalam dua bentuk :

a. Komunikasi tidak langsung

b. Komunikasi langsung

7.Keluhan peserta

Tidak jarang ditemukan peserta yang tidak puas dengan pelayanan yang
diselenggarakan dan karena itu mengajukan keluhan(grievance). Untuk mencegah
berlarut-larutnya keluhan tersebut yang dapat merusak reputasi Badan Asuransi,maka
keluhan tersebut harus ditampung dan diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Keluhan
yang berasal dari peserta banyak macamnya,yang jika disederhanakan dapat
dibedakan atas dua macam:

a. Keluhan yang berhubungan dengan tindakan kedokteran

b. Keluhan yang tidak berhubungan dengan tindakan kedokteran

8.Pemutusan kontrak

Pemutusan hubungan kontrak dengan peserta (termination of contract issues)

secara umum dapat dibedakan atas enam macam :

a. Karena badan asuransi tidak mampu meneruskan kegiatan

b. Karena peserta tidak memenuhi kewajiban
c. Karena peserta tidak puas dengan pelayanan
d. Karena peserta pindah domisili
e. Karena peserta bercerai sebgai suami istri
f. Karena peserta meninggal dunia

Manajemen Keuangan
Manajemen keuangan ialah upaya yang dilakukan oleh Badan Asuransi
dalam bidang keuangan sedemikian rupa sehingga dengan jumlah dana
yang berhasil dikumpul dapat dibiayai seluruh program badan asuransi
yang diselenggarakan
Ruang lingkup manajemen keuangan Badan Asuransi mencakup :
1. Analisis actuarial (actuarial analysis)
Ialah analisis yang dilakukan untuk dan menghitung besarnya iuran
(premi) yang ditarik dari peserta,serta biaya yang harus dibayarkan
oleh Badan asuransi kepada sarana kesehatan.
Untuk mencegah timbulnya resiko financial, maka besarnya iuran
yang ditarik dari peserta harus telah memperhitungkan besarnya
pembayaran terhadap sarana kesehatan.
Untuk mencegah timbulnya risiko financial, maka besarnya iuran
harus diperhitungkan. Perhitungan yang dilakukan adalah :
a. Menguraikan Pelayanan kesehatan
Langkah pertama yang dilakukan ialah menguraikan pelayanan
kesehatan yang akan ditanggung dalam beberapa tingkatan yaitu :
Tingkat pertama yakni, pelayanan kesehatan rawat jalan
yang diselenggarakan oleh dokter umum.
Tingkat kedua yakni, pelayanan rawat jalan yang
diselenggarakan oleh dokter spesialis atau dokter
subspesialis.
Tingkat tinggi yakni, pelayanan rawat inap
b. Menentukan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung
Misalnya :
Tingkat pertama : mencakup pelayanan konsultasi dokter
umum, tindakan kedokteran, pemeriksaan penunjang dan
pemberian obat.
Tingkat kedua : mencakup pelayanan konsultasi dokter
spesialis dan subspesialis, tindakan kedokteran,
pemeriksaan penunjang, dan pemberian obat.
Tindakan ketiga : mencakup tindakan kedokteran yang
memerlukan rawat inap dan pemberian obat.
c. Menetapkan sarana kesehatan
Menetapkan sarana kesehatan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan masing masing tingkat pelayanan serta
mengaturnya dalam system rujukan.
d. Menghitung biaya untuk satu kali pemanfaatan
Perhitungan ini akan menghasilkan biaya rata-rata satu kali
pemanfaatan pelayanan tingkat pertama,kedua,ketiga untuk setiap
peserta.
e. Menghitung angka pemanfaatan
Untuk menghitng angka pemanfaatan, dapat dipergunakan dua
angka :
Angka Penyakit (mobidity rate)
 Angka penyakit sering belum mencerminkan keadaan
sebenarnya,juga tidak menggambarkan angka kunjungan. Di
masyarakat ditemukan
Mereka yang sakit tetapi tidak berobat ke sarana
kesehatan,melainkan
berobat sendiri.Sehingga apabila angka penyakit digunakan
hasilnya akan terlalu rendah.
Angka kunjungan (utilization rate)
f. Menghitung biaya untuk setiap peserta
Menghitung biaya rata-rata pelayanan kesehatan pada satu jangka
waktu tertentu. Perhitungan dilakukan dengan mengalikan biaya
rata-rata pelayanan tiap macam pelayanan dengan angka
pemanfaatan rata-rata tiap peserta. Biaya yang diperoleh adalah
besarnya kapitasi yang dibayarkan oleh Badan Asuransi kesehatan
kepada Sarana pelayanan kesehatan.

No . JENIS PELAYANAN ANGKA BIAYA KAPITASI

PEMANFAATAN (Rp)
PERBULAN (%)
1. Pelayanan konsultasi 20 5.000 1.000
2. Tindakan kedokteran 5 20.000 1.000
3. Laboratorium 1 20.000 200
4. Ronsen 1 20.000 200
5. Obat 20 15.000 3.000
JUMLAH 5.400

g. Menghitung besarnya biaya iuran

Besarnya biaya iuran ialah besarnya biaya kapitasi ditambah
dengan besarnya biaya manajemen setiap peserta dan besarnya
target keuntungan setiap peserta.
2. Underwriting
Teknik melakukan underwriting untuk menentukan besarnya iuran
banyak macamnya yaitu:
a. Community rating
Pure community rating
Community rating by class
b. Experience rating
Retrospective experience rating
Prospective experience rating
c. Risk rating
Faktor yang mempengaruhi perhitungan underwriting salah
satunya adalah tinggi rendahnya resiko sakit, yaitu :
Golongan umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pola dan kebiasaan hidup dll.
3. Pengumpulan iuran
Teknik pengumpulan iuran pada dasarnya mengikuti langkah- langkah
:
Sesuai dengan kesepakatan
Surat tagihan yang disiapkan dikirim kepada peserta
Mengecek dan membukukan penagihan
Melakukan sanksi bagi mereka yang tidak memenuhi
kewajibannya apabila ditagih.
 4. Pembayaran kepada sarana kesehatan
Adalah pembayaran yang dilakukan oleh badan Asuransi kepada
sarana kesehatan untuk pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
oleh sarana kesehatan sesuai dengan kesepakatan.
5. Accountability
Adalah pertanggungjawaban badan asuransi terhadap pengelolaan
dana yang diterima dari peserta dan lebih menitikberatkan pada
masalah keuangan.
6. Reisurance
Ialah upaya mengasuransikan program asuransi yang diselenggarakan
kepada badan asuransi lain, sehingga apabila terjadi resiko yang tidak
diinginkan dapat diatasi. Bermaksud mengalihkan sebagian dari risiko
yang dihadapi kepada Badan asuransi lain.
7. Insolvency coverage
Ialah upaya mengasuransikan program asuransi yang diselenggarakan
kepada badan asuransi lain, sehingga apabila bangkrut masih dapat
membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta yang
masih menjadi jaminannya.
8. Investasi
Ialah kegiatan yang dilakukan oleh badan asuransi berupa penempatan
sejumlah uang atau modal yang dimiliki ke dalam salah satu bentuk
pemilikan dengan tujuan untuk mendapatkan suatu hasil yang
menguntungkan
Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan investasi adalah
keamanan,kelancaran,keuntungan, dan kelayakan ekonomi.

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

 Asuransi kesehatan di Indonesia,relatif belum berkembang. Pada saat ini
asuransi kesehatan tersebut masih terbatas hanya pada beberapa kelompok
masyarakat ter tentu saja yakni pegawai negeri sipil dan militer bersama keluarganya
dan penerima pensiun,sebagian pegawai swasta serta kelompok masyarakat yang
termasuk dalam golongan ekonomi mampu.

Asuransi kesehatan untuk pegawai negeri sipil beserta keluarga dan penerima
pensiun telah diperkenalkan sejak tahun 1968 yakni dengan keluarnya Surat
Keputusan Presiden No.230/1968. Pembayaran premi adalah
wajib(compolsary),yang dilakukan dengan memotong gaji pegawai sebesar 2% dan
pensiun sebesar 5% setiap bulan.

Pengelola dana semula adalah PERUM Husada Bakti,tetapi dengan telah

keluarnya PP No.6 tahun 1992 telah ditingkatkan menjadi PT.Askes Indonesia, suatu
perusahaan negara yang berada di lingkungan Departemen Kesehatan RI,yang pada
saat ini telah pula dibenarkan untuk memasarkan programnya kepada masyarakat
umum. Penyedia pelayanan kesehatan adalah berbagai institusi pemerintah dan
swasta yang ditunjuk,dengan PUSKESMAS(untuk pegawai negeri,penerima pensiun
dan keluarganya)serta dokter keluarga (untuk peserta umum)sebagai kontrak
pertama. Jenis pelayanan kesehatn yang ditanggung bersifat
menyeluruh(comprehensive). Sedangkan sistem pembiayaan kepada sarana
kesehatan ditetapkan secara pra upaya (prepayment).

Asuransi kesehatan untuk karyawan swasta,yang dikenal dengan nama

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja(JPTK),meskipun sebenarnya bersifat
wajib(compulsary),ternyata masih terbatas pada perusahaan saja. Di sini,sesuai
dengan PP No. 14 tahun 1992,PT.ASTEK Indonesia,suatu perusahaan negara di
lingkungan Departemen Tenaga Kerja,ditunjuk sebagai satu-satunya perusahaan
negara yang dibenarkan mengelola dana(monopoli). Penyedia pelayanan dilakukan
oleh berbagai saranapelayanan kesehatan yang dikontrak secara khusus. Sama halnya
dengan asuransi kesehatan untuk pegawai negeri,sistem pembayaran kepada sarana
kesehatan juga atass dasar pra-upaya(prepayment).

Kesehatan selengkapnya tentang program JPKTK ini telah diatur dalam UU

No.3 tahun 1992 tentang jaminan sosial tenaga kerja. Dalam UU tersebut tercantum
ada empat program yang harus dilakukan yakni program santuan kematian,program
santunan kecelakaan, program santuan hari dan program santunana biaya kesehatan.
Khusus untuk program santunan biaya kesehatan yang dikenal sebagai program
JPKTK tersebut,telah ditetapkan besarnya premi yang harus dibayar yakni sebesar
6% dari gaji untuk yang sudah berkeluarga serta 3% dari gaji yang belum
berkeluarga. Semua premi ini dibayarkan oleh perusahaan. Sayangnya pelayanan
kesehatan yanag ditanggung oleh program JPKTK ini belum menyeluruh, karena
hanya mencakup pelayanan yang bersifat kuratif dan rehabilitatif saja. Sedangkan
pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, yang dinilai penting untuk
mengendalikan kesehatan(cost containment),tidak tercakup.

Beberapa perusahaan swasta lainnya menyediakan jamainan kesehatan

melalui sistem yang dikelola sendiri. Misalnya mempunyai dokter perusahaan, atau
menyediakan tunjangan kesehatan yang diterima bersamaan dengan gaji bulanan.
Asuransi kesehatan untuk masyarakat umum masih dalam tahap penjajakan yakni
dengan diperkenalkannya konsep Dana Upaya Kesehat Masyarakat (DUKM) dan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM).

Di samping itu, asuransi kesehatan swasta yang menerapkan prinsip

pertanggungan kerugian(indemnity) juga mulai diperkenalkan. Dasar hukum yang
dianut adalah UU No. 2 tahun 1992. Dalam UU tersebut yang pada dasarnya
mengatur asuransi secara umum,usaha asuransi kesehatan juga termasuk asuransi
jiwa. Di sini ditetapkan program asuransi kesehatan yang dilaksanakan harus bersifat
sukarela(voluntarily) serta perhitungan besarnya premi didasarkan atas
pertanggungan resiko. Karena cara perhitungan premi yang seperti ini,mudah
dipahami bahwa pangsa pasar untuk asuransi ini,umumnya hanyalah anggota
masyarakat yang berasal dari golongan ekonomi mampu saja.
 Kehendak untuk menyelenggarakana program asuransi kesehatan bagi
masyarakat umum, juga mulai digalakkan. Untuk ini pemerintah melalu UU No.23
tahun 1992 memperkenalkan suatu program yang disebut dengan nama Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat(JPKM). Direncanakan,program yang bersifat
sukarela(voluntarily) ini dapat dikelola oleh siapa saja, baik oleh badan-badan
pemerintah ataupun swasta,termasuk oleh sarana kesehatan sendiri.jenis pelayanaan
kesehatan yang ditanggung bersifat menyeluruh(comprehensive)serta sistem
pembayaran kepada sarana kesehatan atas dasar pra-upaya(prepayment).