Asuransi Unmal 2

ASURANSI KESEHATAN
(2)
NURBAATI, SKM, MKM, AAAK
LOGO
Cara pengelolaan
Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan indemnitas/tradisional:

 Asuransi kesehatan yang membayar benefit
dalam bentuk uang apabila peserta sakit. Klaim
dilakukan setelah peserta membayar sendiri ke
rumahsakit. Peserta bebas memilih PPK
Asuransi kesehatan managed care:
 Asuransi kesehatan yang melakukan kontrak
dengan RS/PPK dan benefit yang diperoleh
berupa pelayanan kesehatan. Peserta hanya
dapat berobat ke PPK yang dikontrak/ditunjuk
Indemnitas
Insured
Premi
Berobat
Klaim
Insurer
Managed Care
Insured
Berobat
Premi
Kontrak Insurer
Perbedaan Indemnitas
dan Managed Care
Indemnitas Managed Care

Bebas memilih dokter/provider Peserta harus berobat melalui
provider yang telah ditentukan
Fee for service dengan Pembayaran ke provider dengn
reimbursement prospective payment system
Tidak ada integrasi fungsi Ada integrasi antara pembiayaan dan
pembiayaan dan pelayanan pelayanan kesehatan
kesehatan
Insurer menanggung semua resiko Ada risk sharing antara provider dan
insurer
Tidak interest untuk pemantauan Aktif memantau kualitas dan
kelayakan pelayanan kesehatan
Ada unsur out of pocket Tanpa ada unsur out of pocket
Relatif lebih cepat dan mudah Lebih sulit dan memerlukan waktu
Kepesertaan
Asuransi kesehatan
Asuransi kesehatan individual:

 Polis dipegang oleh individu, kontrak antara
individu dan perusahaan asuransi
Asuransi kesehatan kelompok:
 Polis dipegang majikan/pengelola
perusahaan, kontrak antara perusahaan
peserta dan perusahaan asuransi
Kasus
Pak Andri yang menderita sakit

appendicitis kronis dianjurkan oleh dokter
untuk operasi. Pasien tersebut tidak
mempunyai asuransi kesehatan. Pada 3
hari sebelum operasi orang tersebut
mendaftarkan menjadi peserta asuransi
kesehatan.
1. Prinsip asuransi apa yang dilanggar
apabila pakPertanyaan
Andri diterima menjadi
peserta asuransi?
2. Apabila banyak peserta dari perusahaan
asuransi tersebut adalah orang-orang
seperti pak Andri, kejadian ini disebut
apa?
3. Walaupun secara medis tidak ada indikasi
mutlak app. kronis harus dioperasi namun
pak Andri tetap merasa takut dan ingin
dioperasi. Mengapa?
Kasus II
Pak Andri akhirnya diterima sebagai peserta

perusahaan asuransi tersebut. Setelah sembuh
pak Andri merasa bahwa ia harus selalu kontrol
ke dokter bedah karena perusahaan
asuransinya merupakan asuransi indemnitas.
Namun bila ke dokter bedah, sebenarnya ia
hanya mendapatkan vitamin atau obat pusing,
tidak ada hubungan dengan sakit appendicitis.
JENIS-JENIS ASURANSI
Jenis asuransi berdasarkan pembayaran premi

 Sosial
 Komersial
 Jenis asuransi berdasarkan manfaatnya(benefit)
 AsuransiJiwa dan kesehatan
 Asuransi harta benda dan kerugian
 Reasuransi
 Jenis asuransi berdasarkan kepesertaan/pemegang polis
 Perseorangan
 kumpulan
www.themegallery.com Company Name
JENIS ASURANSI BERDASARKAN
PEMBAYARAN PREMI
ASURANSI SOSIAL :
 Bersifat wajib/obligatory/compulsary
 Memfasilitasi terjadinya equity egaliter
(keadilan yang merata) → you get what you
need
 Not for profit
ASURANSI KOMERSIAL :
 Bersifat sukarela/voluntary :
 Memfasilitasi terjadinya equity liberter →
you get what you pay for
 For profit
PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (1)
ASURANSI SOSIAL KOMERSIAL
ASPEK
Sifat gotong royong Tua-muda, kaya – Sehat - sakit
antar golongan miskin, sehat -
sakit
Seleksi bias (advers Tidak ada Adverse atau favorable,

selection) tgt keahlian
bapel/asuradur
Premi Not risk related. Risk-related. Biasanya
Biasanya dlm jumlah tertentu
proporsional (%)
thd upah
Keadilan/equity Egaliter, sosial Liberter. individual
Pilihan Biasanya tidak ada Luas

Bapel/Asuradur atau kecil
PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (2)
Pilihan prvider Umumnya sangat luas. Pada model tradisional,
Pd penerapan teknik umumnya sangat luas.
managed care, pilihan Pd model managed
jd terbatas care, pilihan terbatas
Kemampuan Sangat tinggi Sangat rendah
pengendalian
biaya
Kompetisi bapel/ Umumnya kecil/rendah Umumnya tinggi
asuradur
Respon pelayanan Pemenuhan kebutuhan Pemenuhan permintaan
medis medis (needs) medis (demand)
Pembayaran Bervariasi dari kapitasi Bervariasi dari kapitasi
fasilitasi sampai fee for service sampai fee for service
kesehatan
Bapel Pemerintah atau quasi Bebas , bersifat pencari
pemerintah, nirlaba laba

Asuransi Sosial
UU No 2/92 : Program asuransi

sosial adalah program yang
diselenggarakan secara wajib
berdasarkan suatu undang-
undang, dengan tujuan untuk
memberikan perlindungan dasar
bagi kesejahteraan masyarakat.
Mengapa harus diwajibkan?
 uncertainty
 akses pelayanan kesehatan
 hak asasi
 penyakit menular
 eksternalitas
 perikemanusiaan yang beradab
 gotong-royong
 prinsip keadilan sosial
Mewajibkan penduduk ikut serta dalam
asuransi sosial bukanlah pemerkosaan
hak akan tetapi untuk pemenuhan hak
asasi yang dibiayai secara kolektif.
Askes Sosial : kepesertaan wajib

dengan besaran premi ditetapkan UU
(paket seragam).
Keunggulan Askes Sosial
Tidak terjadi seleksi bias

Redistribusi/subsidi
Pool besar
Menyumbang pertumbuhan ekonomi
Administrasi sederhana
Biaya administrasi murah
Keunggulan Askes Sosial
Memungkinkan pengenaan tarif fasilitas

kesehatan seragam
Memungkinkan kendali biaya
Memungkinkan peningkatan dan
pemerataan pendapatan dokter/fasilitas
kesehatan
Memungkinkan semua penduduk tercakup
Kelemahan Askes Sosial
Pilihan terbatas
Manajemen Kurang kreatif/responsif
Pelayanan seragam
Banyak fasilitas kesehatan yang tidak
suka
Asuransi Komersial
For profit
Merespon Demand
Equity Liberter (you get what you pay
for)
Kekuatan Askes Komersial
Pemenuhan kebutuhan unik seseorang

atau sekelompok orang
Merangsang pertumbuhan perdagangan
dan ekonomi
Kepuasan peserta
Produk akan sangat beragam
Kegagalan Pasar Asuransi Komersial
Sulit mendapatkan harga yang pantas

(fair)
Konsumen sulit untuk memilih produk
asuransi dengan harga yang sesuai
kebutuhannya
Informasi Asimetri
Kelemahan Askes Komersial
Pool relatif kecil

Produk sangat beragam dan manajemen
kompleks
Menyediakan Equity Liberter
Biaya administrasi besar
Tidak mungkin mencapai cakupan universal
Secara makro tidak efisien
Matriks Pembiayaan dan
Penyediaan pelayanan
Kesehatan
Penyediaan Pembiayaan
Publik Swasta
Publik Inggris Indonesia dan negara
berkembang lainnya
Swasta Kanada, Jerman, Amerika
Jepang, Korea, Taiwan,
dan negara-negara
maju lainnya
MANFAATNYA(BENEFIT)
Asuransi jiwa • Asuransi Jiwa

dan
kesehatan • Asuransi kesehatan
Asuransi • Asuransi harta benda

harta benda
dan kerugian • Asuransi kerugian
• Reasuransi Otomatis
Reasuransi
• Reasuransi Fakultatif
ASURANSI JIWA DAN KESEHATAN
 Yang banyak dijual adalah asuransi jiwa biasa

 Asuransi jiwa permanen/seumur hidup (memberikan
bunga dengan meningkatkan nilai tunai uang dan
dipergunakan oleh banyak orang sebagai cara
untukmenyimpan uang)
 Asuransi jiwa terbatas (perlindungan selama waktu
tertentu (kebanyakan tidak menawarkan bunga)
 Asuransi jiwa kredit ( pesertadapat mengunakan
jumlah preminya sebagai pembayar hutang apabila
ybs meninggal dunia)

ASURANSI KESEHATAN
Sering disebut asuransi kesehatan

kecelakaan atau asuransi sakit dan
kecelakaan)
Memberikan perlindungan terhadap
resiko berupabiaya tindakan pengobatan
atauybs tidak bisa bekerja karena sakit
atau kecelakaan
Untukberbagai pengeluaran berupa biaya
obat, perawatan RS, tindakan bedah dan
juga perlindungan terhadap hilangnya
pendapatan apabila tertanggung cacat
ASURANSI HARTA BENDA DAN
KERUGIAN
ASURANSI HARTA BENDA
 Perlindungan thd rumah dan isi, bangunan
komersil dan industri, furniture,barang
inventaris BHP, kendaraan dll
 Ada 2 jenis :
• Langsung (hilang, dicuri, rusak, dihancurkan)
• Tak langsung (sewa rumah,hilang pendapatan dari
menyewakan dan hilangnya keuntungan)

ASURANSI HARTA BENDA DAN
KERUGIAN
ASURANSI KERUGIAN (Casualty
Insurance)
 Mencakup kerugian yang terjadi akibat suatu
kejadian tertentu sepertikecelakaan atau
kejadian dimana terjadi rudapaksa terhadap
sesorang yang mengakibatkan cedera
ataumenjadi sakit

REASURANSI OTOMATIS DAN
FAKULTATIF
Adalah cara yang dipergunakan oleh pihak

penanggung untuk mengurangi beban
tanggung jawabnya dengan cara
mentransfer sebagian dari santunan yang
dijanjikan kepada penanggung lain.
Dalam reasuransi,sebuah perusahaan
asuransi (ceding/direct writing insurer)
membeli asuransi dari perusahaan lain
(reinsurer) untuk menaggung sebagian
dari kerugian yang mungkin dialami oleh
pesertanya - mitra pasif
KEPESERTAAN/PEMEGANG POLIS
PERSEORANGAN
 Menjamin dirinya sendiri & anggota keluarga
 Peserta disebut pemegang polis (policy holder)
 Anggota keluarga disebut tertanggung
KUMPULAN
 Pemegang polisnya/pembayar premi adalah perusahaan
 Tertanggung disebut member dan tidak selalu merupakan
orang yang membayar premi
Badan yang menerima premi disebut asuradur
Antara asuradur dengan peserta terikat kontrak
PEMBERIAN BENEFIT
Jaminan uang/indemnity/cash
Jaminan Pelayanan/service
Jaminan uang (1)
 Tidak perlu ada kontrak atau kerjasama dengan

PPK. Klaim diajukan berdasarkan kwitansi biaya
berobat
 Pilihan PPK luas. Peserta bebas memilih PPK →
disukai peserta
 Pembayaran PPK menggunakan FFS → disukai
PPK, krn tidak menaggung risiko finansial
 Kepuasan peserta tinggi krn mereka tidak hrs
mendapatkan PPK yg belum mrk kenal
Jaminan uang (2)
 Kepuasan PPK tinggi
 Fraud dan abuse atau over utility sangat tinggi.

Pesrta dan PPK tidak memiliki insentif kalau
effisien
 Pengendalian mutu dan utilisasi kepada PPK

tidak relevan
Jaminan pelayanan
Perlu kontrak dengan PPK untuk memberikan

jaminan dlm bentuk pelayanan (tdk semua PPK
dikontrak, perlu kredensialing)
Mengurangi moral hazard dr sisi peserta. Bila
disertai kendali biaya dan moral hazard, jaminan
dpt dikurangi → hemat
Pembayaran PPK dpt bervariasi. Terbuka
berbagai cara pembayaran sesuai kesepakatan
Pilihan PPK terbatas yang dikontrak bapel
Kepuasan peserta kurang
Perlu kendali mutu
Pada pembayaran tertentu, misal kapitasi
memerlukan UR
BENTUK BENEFIT
 Servis
 Cash (indemnity)
 Tak perlu kontrak  Perlu kontrak PPK
PPK  Pilihan PPK terbatas
 Bebas pilih PPK  Peserta tak perlu
bayar dulu
 Insured bayar dulu
==> reimburse  Dapat FFS atau
pembayaran
 Fee for service
prospektif
 Askes Tradisional/
 Managed care
konvensional
Produk askes: biaya perawatan, disability income, kecelakaan

diri, long term care, askes kredit, key person insurance, dan
business buyout
Efek Asuransi/pembiayan Kesehatan
Premi/transfer resiko
Sosial/publik Komersial/privat
Indemnitas Equity egaliter Equity liberter,

universal, tidak parsial, paling
efisien tidak effisien
Servis/ Equity egaliter, Equity liberter,

managed universal, paling parsial, kurang
care efisien efisien

Praktek Asuransi di Dunia
Premi/transfer resiko
Sosial Komersial
Indemnitas
Jasa Raharja, Askes
Kec kerja Tradisional,
Turki, Filipina Visa
Muangthai
Servis/
Belanda, Jerman, HMO, PPO,
managed
Kanada, Jepang, POS, EPO: AS.
care Korea, Taiwan,
Askes, Jamsostek JPKM

KATEGORI ASURANSI KESEHATAN
 Asuransi Ketidak mampuan/disability income

insurance
Memberikan jaminan pemberian sebagian dari
penghasilan tertanggung apabila tertanggung
mengalami sakit atau kecelakaan shg tdk bekerja
 Asuransi Biaya Medis Tradisional/ traditional
medical expense insurance
Memberikan jaminan pembayaran biaya perawatan
kesehatan apabila tertanggung mengalami sakit
atau kecelakaan
 Managed care
Memberikan jaminan dengan mengintegrasikan
antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan
PRODUK ASURANSI DI INDONESIA
1. BENTUK :
a. PERORANGAN
b. KUMPULAN
2. BENEFIT :
a. Program utama : As. Ranap di RS
b. Program tambahan : As. Rajal, rawat gigi,
melahirkan,kaca mata

SANTUNAN HARIAN
 Bentuk paling sederhana → santunan

perawatan harian : Hospital Cash Plan
(HCP) atau Daily Hospitalization Benefit
(DHB)
 Hanya memberi manfaat penggantian biaya
perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap
hari selama tertanggung dirawat di RS

VARIASI JENIS SANTUNAN
 Rawat inap
Penggantian biaya perawatan selama di RS.
Maksimum jumlah hari perawatan : 90 – 120
hari/tahun
 Rawat jalan
Penggantian biaya rajal/biaya pemeriksaan
dokter

VARIASI BESAR SANTUNAN
1. Ranap dengan jumlah santunan tetap

2. Ranap dengan jumlah santunan
maksimum
3. Rajal dengan jumlah santunan
maksimum
4. Rajal dengan pengembalian sisa
santunan

1. Ranap dengan jumlah santunan tetap
Nama Tuan X Tuan Y

Besar santunan/hr 500.000 500.000
Maksimum santunan 90 Hr 90 hr
Lama perawatan 5 Hr 5 hr
Biaya perawatan 2.000.000 3.000.000
Besar penggantian 5 x 500.000 = 5 x 500.000 =
2.500.000 2.500.000

2. Ranap dengan jumlah santunan
maksimum
Nama Tuan X Tuan Y

Besar santunan/hr 500.000 500.000
Maksimum santunan 90 Hr 90 hr
Lama perawatan 5 Hr 5 hr
Biaya perawatan 5.000.000 2.000.000
Besar penggantian 5 x 500.000 = 2.000.000
2.500.000

3. Rajal dengan jumlah santunan maksimum
Perusahaan asuransi membayar biaya rawat
jalan sebesar biaya aktual atau jumlah tetap
sesuai dengan tabel santunan yang tercantum
dalam polis
4. Rajal dengan pengembalian sisa santunan
Pengembalian sisa santunan jika penggunaan
manfaat dalam setahun lebih kecil dibandingkan
dengan jumlah santunan maksimum

Produk Asuransi Kesehatan
1. Medical expense insurance

2. Disability income insurance
3. Supplemental insurance
4. Long term care
5. Flexible benefit plan
6. JPKM
7. Unit link kesehatan
8. Asuransi kesehatan syariah

Contoh medical expense 1
Tuan Indon memiliki polis asuransi kesehatan. Plan

asuransi perawatan harian dengan santunan sesuai
yang tertera pada polis sebesar Rp. 500.000
perhari perawatan. Bulan yang lalu tuan Indon
dirawat di rumah sakit selama 10 hari dengan biaya
Rp. 2.300.000,maka jumlah klaim yang dibayar
oleh perusahaan asuransi adalah :
 Rp. 5.000.000
 Rp. 2.300.000
 Rp. 2.500.000
 Rp. 500.000

Contoh medical expense 2
Tuan Andi memiliki polis asuransi rawat inap

dengan jumlah santunan maksimum,jika pada tabel
santunan yang tercantum dalam polis tertulis,
besar santunan perhari Rp.500.000, maksimum
santunan 90 hr. Jika tuan Andi Sakit selama 5
(lima) hr dengan biaya Rp. 3.000.000, maka
besarnya penggantian yang akan didapat oleh tuan
Andi dari perusahaan asuransi adalah sebesar :
Rp. 2.000.000
Rp. 2.500.000
Rp. 45.000.000
Rp. 3.000.000

KONTRAK ASURANSI (ciri khas)
Kontrak kondisional :
Kewajiban asuradur baru akan terjadi jika
kondisi tertentu terjadi pada diri tertanggung
Kontrak unilateral :
Pihak yang dapat dituntut karena tidak
memenuhi kewajibannya hanyalah pihak
asuradur, peserta hanya lapse setelah grace
period
KONTRAK ASURANSI (ciri khas)
 Kontrak Aleatory :
Salah satu pihak dapat menerima nilai yang jauh
lebih besar dari kewajiban yang dibayarkannya,
tanpa ada hitungan hutang atau dapat digugat untuk
membayar selisih nilai tukar
 Kontrak adhesi :
Pihak peserta/pemegang polis, khususnya asuransi
individual tidak memiliki informasi yang seimbang
dengan informasi yang dimiliki asuradur.
Asuradur tahu lebih banyak tentang b esarnya
probabilitas sakit dan biaya pengobatan.
SISTEM PEMBAYARAN FASILITAS
KESEHATAN OLEH BAPEL
1. Pembayaran Retrospektif
2. Pembayaran Prospektif
Pembayaran Retrospektif
 Adalah besaran biaya dan jumlah biaya yang harus

dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, misalnya
asuransi atau perusahaan majikan, ditetapkan
setelah pelayanan diberikan
 Cara pembayaran fee for service/jasa perpelayanan
atau sejumlah uang tetap dengan out of pocket/dari
kantong sendiri
 Di Malaysia 3 RM perhari untuk setiap hr perawatan,
 Dr segi pengendalian biaya, cara ini mempunyai
kelemahan karena PPK terus dirangsang untuk
memberikan pelayanan lebih banyak
Pembayaran prospektif
Diagnostic Related Group (DRG)
Pembayaran Kapitasi
Pembayaran Perkasus/paket
Pembayaran Per diem
Global Budget
DRG
Cara pembayaran biaya satuan per diagnosis,

bukan biaya satuan perjenis pelayanan medis
maupun non medis (tanpa memperhatikan hari
dirawat dan jenis rumah sakit)
Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi
merinci tagihan dengan merinci pelayanan apa
saja yang telah diberikan, tetapi hanya
menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang
dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis
tertentu
Awalnya digunakan untuk program medicare di
AS dan sekarang banyak negara sdh
menggunakan cara ini termasuk Jamkesmas di
Indonesia)
Kapitasi
Cara pengendalian biaya dengan menempatkan

fasilitas kesehatan pada posisi menanggung
risiko seluruhnya atau sebagian, dengan cara
menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa
yang ditanggung
Memerlukan informasi yang cukup untuk bisa
menghitung besar pembayaran kapitasi yang
memuaskan kedua belah pihak
Perlu utilization Review untuk memberikan
informasi kepada bapel dan PPK apakah
pelayanan yang diberikan sudah optimal (tidak
dibawah atau diatas) dan untuk mengetahui
apakah keluhan anggota/peserta tentang
kualitas yang kurang memadai memang terjadi
Pembayaran per kasus/paket
Untuk kasus-kasus tertentu

Mirip dengan DRG, dengan mengelompokkan
berbagai jenis pelayanan menjadi satu
kesatuan. Pengelompokan ini ditetapkan dimuka
dan disetujui kedua belah pihak antara PPK dan
pembayar. Misal : persalinan normal, persalinan
dengan sectio
RS akan didorong untuk lebih cermat dalam
melakukan diagnosis, lebih hemat dalam
menggunakan sumberdaya, lebih cermat dalam
pemeriksaan lab dan penunjang lain
Pembayaran perdiem
Merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan
disepakati dimuka yang didasari pada
pembayaran perhari perawatan, tanpa
mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh
rumah sakit.
Cth : membayar perhari Rp. 250.000,- untuk
kasus apapun yg sudah mencakup biaya
ruangan, jasa konsultasi/visite dokter, obat-
obatan, pemeriksaan lab & pemeriks penunjang
lainnya.
Dpt dimodifikasi dengan melakukan kasus atau
jenis tindakan. Misal membedakan kasus
dengan pembedahan dan tanpa pembedahan
Global Budget
Cara pendanaan oleh pemerintah atau bapel
dimana RS mendpt dana untuk membiayai
seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun
Alokasi mempertimbangkan jumlah pelayanan 1
tahun sebelumnya, kegiatan yang akan
dilaksanakan dan kinerja RS tersebut
Manajemen RS mempunyai keleluasaan
mengatur dana untuk gaji dokter, belanja
operasional, pemeliharaan dll
Terjadi di negara2 dimana penduduk berhak
mendapat pelayanan rumah sakit tanpa harus
membayar atau dg sedikit copayment
3 Fungsi Pokok Sistem Pembiayaan Kesehatan
dalam asuransi
① Revenue Collection
- Proses dimana sistem kesehatan memperoleh sumber daya
kapital dari individu, pemerintah, korporasi termasuk donor
untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan
② Risk Pooling
- Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh pendapatan untuk
menjamin pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta
③ Purchasing
- Proses pembayaran provider atas pemberian pelayanan
kesehatan yang diperlukan oleh peserta
Pembayaran kepada Provider (Purchasing)
Passive Purchasing
• Pengalokasian sejumlah dana kepada provider
• Tidak ada pemantauan kinerja
• Hanya untuk menutupi biaya pelayanan yang diberikan
provider (potensi inefisiensi)
Active Purchasing
• Menerapkan sistem pembayaran yang mendorong pelayanan
kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien
• Pemantauan kinerja provider yang berkesinambungan
• Termasuk biaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
Sistem Pembayaran dan Biaya Pelkes
Kebijakan sistem pembayaran dapat

menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya
Buruk
Baik
Kebijakan sistem pembayaran tidak serta merta

menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya
serta berdampak pada keselarasan tujuan
pembayar dan provider
Pemilihan sistem pembayaran tergantung antara lain: kemampuan
pendanaan, struktur manfaat, letak geografis, tingkatan pelayanan, struktur
organisasi provider, undang-undang maupun ketentuan yang berlaku serta
kapasitas pembayar (Kondstvedt S P,2012)
Mengapa Provider Payment
Method Penting ?
Mempengaruhi Kualitas
Pelayanan: Kepuasan Peserta,
Kualitas Teknis
Mempengaruhi Penyediaan
Pelayanan: Insentif-Disinsentif,
Prefentif vs Kuratif
Cost containment: Efisiensi
Sustainabilitas pembiayaan
1. Fee for Service (FFS)
1. Tidak ada “risk sharing” antara Pembayar dan PPK

2. Over-treatment, “supply induced demand”
3. Biaya administrasi tinggi
4. FFS sudah dianggap tidak efisien,ditinggalkan
2. Per Diem (per day)

1. Ada “risk sharing” (untuk pelayanan lebih intensif)
2. LOS lebih panjang,
3. Pelayanan pasien turun  orientasi “hotel services”
4. Mudah menerapkannya, tidak pengukuran rumit
5. Perlu UR untuk mengontrol hari rawat yg tidak perlu
3. Global budget
1.PPK merencanakan target, kegiatan dan

anggaran
2.Negosiasi dengan “payer”  cost containtment
3.Perlu kemampuan perencanaan dan anggaran
di PPK
4.Resiko finansial di PPK
5.Secara administratif mudah
6.Kecenderungan: under provision
7.Tidak ada insentif untuk produktif
4. Per Case - DRG
• Pasien RS di kelompokkan menurut D/klinis berkaitan

 Diagnostic Realetd Group (DRG)
• Tarif ditetapkan untuk setiap DRG, biasanya

didasarkan pada perkiraan “actual cost” untuk
melakukan DRG bersangkutan
• DRG dianggap cara terbaik untuk meningkatkan

efisiensi
Ascobat Gani/Raker
DJSN/9 10 12
Kriteria Klasifikasi
• Diagnosis utama yg menyebabkan dirawat
(dengan atau tanpa operasi)
• Adanya Co-morbiditas dan komplikasi
• Adanya Tindakan Khusus (diagnostik and
pengobatan)
• Umur
• Parameter lain (misal jenis RS, dll)
Ascobat Gani/Raker
DJSN/9 10 12
Efek DRGs
• Mengurangi LOS di RS
Tingkatkan efisiensi teknis
• ‘Quicker - Sicker’ problems
Memulangkan pasien lebih cepat
• Cream skimming
Hanya memilih pasien yang mudah ditangani
• Supply-side moral hazard
Dorongan PPK untuk mengurangi/menambah pelayanan
• Cost control
Hanya terjadi kalau ada plafon anggaran
5. Kapitasi
1. Kapitasi  biaya per kepala per satuan waktu

(sebulan atau setahun)
2. Besarnya  perkiraan “nilai resiko” + loading +
“margin” (misal jasa medis) / Jml peserta
3. Dibayar dimuka
4. Bisa diterapkan “withold capitation”
5. Insentif /motivasi untuk melakukan upaya
promotif/preventif
6. Bisa mendorong “un-necessassy refferal” (abuse
oleh PPK)
7. Perlu UR (utilization review)
KAPITASI
1.Standardiasi pelayanan yg ditanggung
BPJS di Puskesmas, Klinik, Bidan 
costing
2.Komponen jasa medis  Survey
nasional
4.Ketentuan tentang “revenue retention”
5.Kapitasi akan mendorong efisiensi kalau
komponen insentif efektif
6.Peraturan ttg kontrak :
 Dengan asosiasi ?
 Puskesmas/Bidan PNS: dengan
Pemda?
6. BENEFIT PLAN DESIGN UNTUK
KENDALI BIAYA
Iur Biaya/Cost sharing

Pembayaran ganti rugi maksimal /limit
maximum (Maximum Reimbursement Level)
Kontribusi peserta/employee contribution
Koordinasi manfaat/coordination of benefit
(COB)
Cost sharing
 Deductible : Jumlah biaya pelayanan yang dicakup

dalam paket yang harus dibayar oleh pihak
tertanggung sebelum asuradur memberlakukan
pembayaran jaminan →akan merangsang pihak
tertanggung untuk mendapatkan PPK yang semurah
mungkin.
Tujuan utamanya untuk menekan biaya kesehatan

dengan cara menghindari pelayanan2 yang tidak
perlu dan biaya2 yang relatif kecil yang sebenarnya
dapat ditanggung sendiri oleh tertanggung
Cost sharing
 Coinsurance : mengharuskan pihak tertanggung untuk

membayar sejumlah persen tertentu dari biaya
pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi.
Bertujuan untuk menekan biaya kesehatan dengan cara

menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan
pelayanan yang berlebihan dan untuk membatasi
pelayanan yang dianggap tidak perlu
Asuradur mengurangi %ase coinsurance jika pihak
tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau
meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah
direkomendasi
Cost sharing
Copayment : sejumlah uang tertentu pada

setiap jenis pelayanan yang dibayar oleh
peserta/tertanggung
Diberlakukan untuk rawat jalan
Contoh soal :
Si A adalah peserta plan asuransi dengan

pertanggungan biaya perawatan di RS sebesar
Rp. 250.000/hari perawatan. Asuradur tersebut
menerapkan deductible Rp. 500.000,- dan
coinsurance 20 % untuk tertanggung. Ketika
keluarga si A di rawat di RS selama 10 hari,
berapa rupiah yang harus dibayar oleh asuradur
Limit maksimum
Pihak tertanggung membayar sisa dari

biaya untuk pembayaran beberapa jenis
paket manfaat, misal suatu paket produk
menawarkan sejumlah maksimal
pembayaran untuk manfaat pelayanan
kesehatan gigi
Kontribusi pegawai
Pegawai memberikan kontribusi

dalam membiayai paket yang
disponsori perusahaan melalui
pembayaran premium
Kontribusi umumnya berupa flat
rupiah perbulan atau persentase gaji
perbulan
Contoh Askes PNS
COB
Merupakan metode yang didisain oleh

industri asuransi untuk memastikan bahwa
seseorang yang ditanggung tidak
menggunakan lebih dari biaya aktual
pelayanan medisnya ketika lebih dari satu
polis menyediakan manfaat/benefit
Overinsurance terjadi bila asuradur
membayar manfaat yang melebihi nilai aktual
kerugian yang disebabkan adanya duplikasi
cakupan-cakupan → menyebabkan
overutilisasi
PROFESI DALAM PRAKTIK ASURANSI
UNDERWRITER :
Menganalisis risiko kesehatan dan memprediksi
terjadinya risiko pada calon tertanggung
AKTUARIS :
seorang ahli yang dapat mengaplikasikan ilmu
keuangan dan teori statistik untuk
menyelesaikan persoalan – persoalan bisnis
aktual atau seseorang yang ahli dibidang
matematika yang berhubungan dengan
asuransi.

PROFESI DALAM PRAKTIK ASURANSI
BROKER :
Penjual asuransi independen yang diberi ijin.
Biasanya mereka melakukan bisnis asuransi
dengan beberapa perusahaan asuransi
AGEN :
Orang yang dikontrak oleh perusahaan
asuransi untuk melakukan penjualan langsung
kepada individu. Bisa bekerja pada sebuah
kantor cabang

KECURANGAN ASURANSI
KESEHATAN (FRAUD)

Kecurangan Asuransi Kesehatan
(FRAUD)
 Pendahuluan
Hanya sebagian kecil fraud dan penyalahgunaan
sistem pelayanan kesehatan yang dapat
diidentifikasi. Fraud pelayanan kesehatan
merupakan faktor dominan yang menyebabkan
melambungnya biaya pelayanan kesehatan
1/31/2018 82
Kecurangan Asuransi Kesehatan
(FRAUD)
 Definisi Fraud
Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
atau mendapatkannya dengan membelokkan
hukum atau kesalahan representasi suatu fakta,
baik dengan kata maupun tindakan (Black’s Law
Dictionary).
 Kesengajaan melakukan kesalahan atau
memberikan keterangan yang salah
(misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas
yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan
sejumlah manfaat yang tidak legal kepada
individu, entitas atau pihak lain. (NHCAA)
1/31/2018 83
PELAKU FRAUD
 PPK
 Konsumen
 Agen atau Lainnya
1/31/2018 84
FRAUD DI PPK
Penagihan jasa yang tidak diberikan

Kecurangan diagnosa atau tanggal
Obat nama dagang untuk obat generik
Menghilangkan copay dan deductibles
Kesalahan klaim berhubungan
laboratorium, pengurangan berat, terapi
fisik
Unbundling
Ada pernyataan terhadap fungsi PPK

FRAUD DI KONSUMEN
Kecurangan memberikan keterangan

palsu pada aplikasi asuransi
Kesalahan pencatatan pekerjaan atau
eligibilitas
Pemalsuan klaim

FRAUD DI AGEN/LAINNYA
Menggelapkan dana dari peserta

asuransi, perusahaan asuransidan
pelamar asuransi

TUGAS PERORANGAN
Berikan contoh kejadian fraud yang ada di

wilayah Saudara (PPK/Bapel/lainnya)
 Gambarkan lokasi dan kejadiannya
 Berapa perkiraan kerugiannya
 Bagaimana penyelesaiannya
Disajikan dalam bentuk makalah minimal
7 halaman (minimal 5 referensi)
Dikumpulkan tanggal akhir semester

TUGAS KELOMPOK
 Bagi kelas menjadi 5 kelompok.

Setiap kelompok bertugas menuliskan
tentang sistem asuransi sosial di berbagai
negara :
 Bapelnya
 Cara mengumpulkan premi
 Kontrak denganPPK
Pilihan negara : Belanda,Canada,
Thailand, Korea Selatan, USA, Australia,
Philipina, Jerman, India, Jepang

UTILIZATION REVIEW/
TELAAH UTILISASI
Desain untuk mengurangi admisi RS yang

kurang penting, dan mengawasi lama hari
rawat inap pasien melalui analisis data
pasien secara prospektif dan retrospektif
→UR digunakan baik dalam paket kelompok maupun

perorangan

TELAAH PROSPEKTIF
 UR untuk rawat inap : mengurangi rawat

inap yang tidak perlu atau tidak tepat
Telaah kebutuhan Tindakan bedah : karena
operasi mahal, pihak asuradur menggunakan
beberapa metoda (second opinion)
Assistant Surgeon Review (ASR) : meninjau
kembali manfaat asisten ahli bedah
Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR) :
untuk memastikan pasien menerima
perawatan operasi yang diperlukan saja

TELAAH RETROSPEKTIF
 Menentukan kesesuaian perawatan yang

telah diberikan dan berapa biaya-biaya
yang dikeluarkan. Mekanisme ini dapat
menciptakan insentif yang sunstansial
terhadap perubahan pola pelayanan

Kondisi Indonesia 1
JPK PNS.
 Askes sosial
 Berjalan dan bermanfaat > 30 th.
 Banyak kekurangan, kepuasan golongan atas
rendah
 Premi terlalu kecil, 2% gaji pokok, persepsi mutu
rendah karena pembayaran ke RS rendah.
Kontribusi dr pemerintah 2 %
 Tak konsisten misi dg struktur (sosial dikelola PT).
 Cakupan 17,4 juta jiwa (+ 2,8 juta komersial).
Kondisi Indonesia 2
JPK Jamsostek
 Askes sosial
 berjalan dan bermanfaat 9 tahun.
 Lebih banyak dinikmati swasta.
 Adverse selection, yang terdaftar buruh rendah
 Tidak konsisten misi dg struktur (sosial dikelola
PT).
 Ancaman biaya masa depan (karena beri
peluang komersial).
 Pensiunan tidak dijamin, bak memberi candu
 Cakup 5,6 juta jiwa.
Kondisi Indonesia 3
JPKM
 Pengaturan sangat lemah dan mengatur
“bisnis jaminan” BUKAN mengatur
jaminan masyarakat
 Ambil konsep HMO dari AS yang tidak
cocok untuk Indonesia
 Cakupan <1 juta jiwa (22 bapel).
 Percontohan: produk inferior
 Ancaman biaya masa depan karena
sifatnya sebagai askes komersial

Kondisi Indonesia 4
Askes tradisional. (indemnity)

 Tidak ada aturan main khusus. Tidak ada
aturan kontrak asuransi
 Cuma cakup yang berduit/perusahaan besar
 Berkembang PALING PESAT
 Merespons terhadap demand dan tidak
efisien
 Ancaman biaya masa depan karena sifatnya
komersial dan sedikit kendali

Penyempurnaan
UU SJSN, askes sosial. Bapel yang ada
bisa menjadi provider atau melebur diri
dalam Jaminan Sosial Nasional
SJSN terdiri dari dua kelompok besar:
 Long-term: Pensiun, Kematian, Hari Tua
 Short-term: Kecelakaan Kerja dan Kesehatan
Badan Trust Fund
 Nirlaba  BPJS
 Dikendalikan stakeholders

JPKM ASSOS ATAU ASKOM?
Lihat cirinya
Kenapa tidak berkembang ?

Diskusi : JPKM masuk yg mana
variable sosial komersial
Kepesertaan Wajib Sukarela
Premi % income Risk related
Benefit UU/Perda Oleh bapel
Bapel Nirlaba For profit

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
(SJSN) → UU NO 40/2004
 Dasar : Pasal 5, pasal 20, pasal 28H, Pasal 34

UUD Negara RI tahun 1945
 Pengertian :
 Jaminan Sosial : suatu bentuk perlindungan sosial
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yg layak
 SJSN : suatu tata cara penyelenggaraan program JS
oleh beberapa Bapel JS
 Asuransi Sosial : suatu mekanisme pengumpulan
dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna
memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi
yang menimpa peserta dan/atau keluarganya
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
harus dibentuk dengan Undang-undang
(UU 24/2011)
Sejak berlakunya UU ini, BP yang ada
dinyatakan sebagai BPJS menurut UU ini :
 Persero Jamsostek
 Persero Dana Taspen
 Persero ASABRI
 Persero Askes
Dalam hal diperlukan BPJS selain tsb di
atas dpt dibentuk yang baru dengan UU
JENIS PROGRAM JAMINAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
→ UNIVERSAL COVERAGE (2019)

KEPESERTAAN
 Pemberi kerja secara bertahap wajib

mendaftarkan dirinya dan pekerjanya
kepada BPJS
 Pemerintah secara bertahap mendaftarkan
penerima bantuan iuran sebagai peserta
BPJS ( fakir miskin dan orang tidak mampu)
 BPJS wajib memberikan nomor identitas
tunggal kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya
 Setiap peserta wajib membayar iuran yang
besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah atau suatu jumlah
nominal tertentu
JAMINAN KESEHATAN (1)
 Jaminan kesehatan diselenggarakan secara

nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan prinsip ekuitas dengan tujuan menjamin
diperolehnya manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
 Peserta Jamkes adalah setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah
 Setiap peserta dapat mengikut sertakan
anggota yang lain yang menjadi
tanggungannya dengan penambahan iuran

JAMINAN KESEHATAN (2)
 Manfaat jamkes bersifat pelayanan

perseorangan berupa yankes : promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan
 Untuk jenis pelayanan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan,
peserta dikenakan urun biaya. (cost
sharing)
 Pekerja yang memiliki anggota keluarga
lebih dari 5 orang dan ingin diikutsertakan
wajib membayar tambahan iuran

Asuransi Unmal 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuransi Unmal 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASURANSI KESEHATAN

NURBAATI, SKM, MKM, AAAK

Asuransi kesehatan indemnitas/tradisional:

Indemnitas Managed Care

Asuransi kesehatan individual:

Pak Andri yang menderita sakit

Pak Andri akhirnya diterima sebagai peserta

Jenis asuransi berdasarkan pembayaran premi

Seleksi bias (advers Tidak ada Adverse atau favorable,

Pilihan Biasanya tidak ada Luas

www.themegallery.com Company Name

UU No 2/92 : Program asuransi

Askes Sosial : kepesertaan wajib

Tidak terjadi seleksi bias

Memungkinkan pengenaan tarif fasilitas

Pemenuhan kebutuhan unik seseorang

Sulit mendapatkan harga yang pantas

Pool relatif kecil

Asuransi jiwa • Asuransi Jiwa

Asuransi • Asuransi harta benda

 Yang banyak dijual adalah asuransi jiwa biasa

www.themegallery.com Company Name

Sering disebut asuransi kesehatan

www.themegallery.com Company Name

www.themegallery.com Company Name

Adalah cara yang dipergunakan oleh pihak

 Tidak perlu ada kontrak atau kerjasama dengan

 Kepuasan PPK tinggi

 Fraud dan abuse atau over utility sangat tinggi.

 Pengendalian mutu dan utilisasi kepada PPK

Perlu kontrak dengan PPK untuk memberikan

Produk askes: biaya perawatan, disability income, kecelakaan

Indemnitas Equity egaliter Equity liberter,

Servis/ Equity egaliter, Equity liberter,

www.themegallery.com Company Name

www.themegallery.com Company Name

 Asuransi Ketidak mampuan/disability income

www.themegallery.com Company Name

 Bentuk paling sederhana → santunan

www.themegallery.com Company Name

www.themegallery.com Company Name

1. Ranap dengan jumlah santunan tetap

www.themegallery.com Company Name

Nama Tuan X Tuan Y

www.themegallery.com Company Name

Nama Tuan X Tuan Y

www.themegallery.com Company Name

www.themegallery.com Company Name

1. Medical expense insurance

www.themegallery.com Company Name

Tuan Indon memiliki polis asuransi kesehatan. Plan

www.themegallery.com Company Name

Tuan Andi memiliki polis asuransi rawat inap

www.themegallery.com Company Name

 Adalah besaran biaya dan jumlah biaya yang harus

Diagnostic Related Group (DRG)

Pembayaran Per diem

Cara pembayaran biaya satuan per diagnosis,

Cara pengendalian biaya dengan menempatkan

Untuk kasus-kasus tertentu

Kebijakan sistem pembayaran dapat

Kebijakan sistem pembayaran tidak serta merta

1. Tidak ada “risk sharing” antara Pembayar dan PPK