BAB III

IDENTIFIKASI PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Tn. SM
No. MR : 068070
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun
Alamat : Jl.Rajawali Blok C no.16
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 23 mei 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS

Keluhan tambahan :
Nyeri dada, batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 3 2 hari SMRS, os mengeluh sesak napas, sesak timbul saat
beraktifitas, sesak tidak di pengaruhi cuaca dan debu, sesak disertai batuk, dahak
(+), dahak warna putih, dada nyeri seperti terbakar, tidak menjalar sampai lengan
kiri. Sesak awalnya dirasakan saat setelah bekerja berat disawah,sesak tidak
hilang meski dibawa istirahat. Esoknya sesak dirasa semakin bertambah, dan
semakin mengganggu aktifitas, os mengaku tidak bisa tidur terlentang dan harus
menggunakan 3 bantal bahkan lebih, sering terbangun saat malam hari karena
batuk dan sesak. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), bengkak pada
kaki dan tungkai (-), BAK sedikit, BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat kebiasaan merokok perhari > 2 bungkus, mengkonsumsi kopi

PEMERIKSAAN FISIK (23 mei 2016)

Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/1000 mmHg
Nadi : 86 kali permenit, regular
Pernafasaan : 28 kali permenit
Suhu : 36,0 o C
Berat Badan : 65 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 65/(1,50)2 = 28,9

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spidernevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.
Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-),
deformitas (-).

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke
segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga
Pendengaran baik.

Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kering (-), tepi lidah hiperemis (-),
lidah tremor (-), atrofi papil(-), stomatitis(-), bau pernapasan khas (-).

Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-0) mmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).
Thorax
Cor
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
Kiri: atas, ics II linea parasternalis sinistra
Bawah, ics V linea axilla anterior sinistra
Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi, kiri : simetris, spidernevi (-)
Kanan : simetris, spidernevi (-)
Palpasi, Fremitus vocal kanan dan kiri normal
Perkusi, kiri : Hipersonor
Kanan : Hipersonor
Auskultasi, kiri rongki pada basal paru
Kanan : rongki pada basal paru

ABDOMEN
Inspeksi : datar, distended (-), asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi :peristaltik (+), bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

Genital (Tidak diperiksa)

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 13,7
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 7.700 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 56 50-70 %
 Limposit 35 20-40 %

Monosit 8 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 5,1 jt
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 38%
Wn: 38-47 %
Trombosit 173.000 159-400 ul
MCV 83 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 31 32-36 g/dl
Gula darah Sewaktu 82 <200 mg/dl

Rontgen Thorax :
EKSPERTISE
Posisi trakea ditengah
Mediastinum medial tidak melebar
Cor :
Jantung tampak membesar ke lateral kiri demgam apex tertanam pada
diafragma, pinggang jantung normal ( CTR > 50% )
Sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan, kiri terpotong (sulit
dinilai)
Sinus cardiophrenicus bilateral normal
Diafragma kanan tertutup perselubungan, kiri terpotong (sulit dinilai)
Pulmo :
Hilus kanan dan kiri normal
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kanan bawah
Kranialisasi (-)
Skletal : dalam batas normal
KESAN :
Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru
Effusi pleura kanan

RESUME
Melalui anamnesis didapatkan bahwa os merasa sesak nafas yang
bertambah hebat saat aktivitas, nyeri dada dan batuk sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Hipertensi (+)
Melalui pemeriksaan fisik didapatkan : Jantung : Perkusi batas jantung kiri
bawah terletak pada ics V linea axilla anterior sinistra. Paru-paru :
Auskultasi terdapat rongki pada basal paru kanan dan kiri
Tanda Vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 86 kali permenit, regular
Pernafasaan : 28 kali permenit
 Suhu : 36,0 o C
Pemeriksaan Rontgen :
- Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru
- Effusi pleura kanan

DIAGNOSIS KERJA :
- Kardiomegali + effusi pleura kanan e.c CHF ( Congestif Heart
Failure )

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 3 liter
- Diet rendah garam
Farmakologis :
- IVFD RL xx gtt/m makro
- O2 2-3 L/m
- Cellocid 750 mg 3x1
- Ventolin
- Flexotide
- Captopril 12,5 mg 2x tab
- Racikan caps 3x1

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
2. Hubungan antara klinis dan hasil pemeriksaan penujang ?
3. Apakah rencana terapi yang tepat ?
 BAB IV
ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai

pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti
gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal
miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium
umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik
sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal
jantung dalam fungsi pompanya.1
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:3
Kriteria mayor:
1. Paroksismal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea deffort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
 7. Takikardi (> 120 x/menit)

Pada pasien ini didapatkan empat criteria mayor. Pertama terdapat

paroksismal nocturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan ronki dilapang paru bawah. Ketiga, dari hasil
perkusi jantung didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan
terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada ICS V linea axillaris anterior
sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil
rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali.
Sedangkan untuk criteria minor didapatkan batuk pada malam hari,
terdapat dispneu deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis yang tidak bisa
tidur bila dalam posisi terlentang, efusi pleura seperti gambaran yang didapatkan
pada rontgen thorax.
Kesimpulan : Dari hasil penilaian pasien di diagnosis Kardiomegali + Effusi
Pleura e.c CHF ( Congestif Heart Failure )

2. Hubungan antara klinis dan hasil pemeriksaan penujang ?

Sejalan dengan teori yang menyebutkan bahwa dari gejala ditemukan
sesak nafas, nyeri dada, batuk. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada
perkusi jantung batas kiri bawah jantung terletak pada ICS V linea axillaris
anterior. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan kardiomegali dan effusi pleura
kanan.

3. Apakah rencana terapi yang tepat ?

Terapi
Non Farmakologi
Diet ( hindarkan obesitas )
Hentikan merokok
Hentikan Alkohol
Aktivitas fisik ( latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit )
Istirahat baring
Farmakologi

1) Diuretik (Diuretik tiazid dan loop diuretik)

Mengurangi kongestif pulmonal dan edema perifer, mengurangi gejala volume
berlebihan seperti ortopnea dan dispnea noktural peroksimal, menurunkan
volume plasma selanjutnya menurunkan preload untuk mengurangi beban kerja
jantung dan kebutuhan oksigen dan juga menurunkan afterload agar tekanan
darah menurun.

2) Antagonis aldosteron
Menurunkan mortalitas pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat.

3) Obat inotropik
Meningkatkan kontraksi otot jantung dan curah jantung.

4) Glikosida digitalis
Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan
volume distribusi.

5) Vasodilator (Captopril, isosorbit dinitrat)

Mengurangi preload dan afterload yang berlebihan, dilatasi pembuluh darah
vena menyebabkan berkurangnya preload jantung dengan meningkatkan
kapasitas vena.

6) Inhibitor ACE
Mengurangi kadar angiostensin II dalam sirkulasi dan mengurangi sekresi
aldosteron sehingga menyebabkan penurunan sekresi natrium dan air. Inhibitor
ini juga menurunkan retensi vaskuler vena dan tekanan darah yg menyebabkan
peningkatan curah jantung.