FRAUD AND ABUSE

MATA KULIAH ASURANSI KESEHATAN

Disusun Oleh :
Kelompok 5

1) Cindi Widia Lestari 25010112130236

2) Anggiyara Dayu Rizal 25010112130241
3) Guesthi Lunes MC 25010112110253
4) Asri Pratiwi 25010112130274
5) Nuraini Maulidiana 25010112130281
6) Astri Budhi Satiti 25010112140284
7) Nur Millati Hanifa 25010112140318

BAGIAN ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
A. DEFINISI FRAUD AND ABUSE
Fraud adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu
atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Menurut National Health Care
Anti-Fraud Associations (NHCAA) menyatakan bahwa Health care fraud is
an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity
makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized
benefit to the individual, or the entity or to some other party.
Pengertian fraud menurut Pusdiklatwas BPKP (2008:11) adalah sebagai
berikut : Dalam istilah sehari-hari, fraud dimaknai sebagai ketidakjujuran.
Dalam terminology awam fraud lebih ditekankan pada aktivitas penyimpangan
prilaku yang berkaitan dengan konsekuensi hukum, seperti penggelapan,
pencurian dengan tipu muslihat, fraud pelaporan keuangan, korupsi, kolusi,
nepotisme, penyuapan, penyalahgunaan wewenang dan lain-lain.
Fraud adalah penipuan disengaja atau keliru fakta yang dapat
menghasilkan manfaat yang tidak sah atau pembayaran. Berikut ini
merupakan contoh fraud:
Mengajukan klaim untuk layanan yang tidak disediakan atau
digunakan
Memalsukan klaim atau catatan medis
Keliru tanggal, frekuensi, durasi atau deskripsi jasa yang diberikan
Penagihan untuk layanan di tingkat yang lebih tinggi daripada yang
tersedia atau diperlukan
Memalsukan kelayakan
Gagal untuk mengungkapkan cakupan asuransi kesehatan lainnya
Sedangkan pengertian dari abuse berarti tindakan yang tidak pantas, di
luar standar yang ditentukan, tidak sesuai dengan perilaku profesional atau
medis.Berikut ini merupakan contoh dari abuse:
Pola membebaskan biaya-saham atau deductible
Kegagalan untuk mempertahankan catatan medis atau keuangan yang
memadai
Pola klaim pelayanan medis tidak diperlukan
 Penolakan untuk memberikan atau mengizinkan akses ke catatan
medis
Praktek penagihan yang tidak benar
Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau
keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan,
cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya. Dalam
pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk
lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini
lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai
kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi
tidak termasuk dalam kategori fraud namun dapat berkembang menjadi fraud.
Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.

B. PROVIDER FRAUD DALAM ASKES

Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud
dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan
sebagai berikut:
1) Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi
kesehatan antara lain:
Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim
Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk
memperoleh pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Mengajukan klaim dengan bukti pendukung yang palsu
2) Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan
baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll,
maupun secara institusi yang secaa sengaja melakukakn fraud. Bentuk
fraud oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif
bagi yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi
memang dilakukan untuk meningkatkan pendapatan institusi tersebut.
bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
antara lain:
 Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang
tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
terhadap 2 jenis pemerksaan tetapi diajukan sebagai 3 jenis
pemeriksaan atau lebih.
Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan
jenis tindakan misalnya appendectomy ditagihkan sebagai
appendiectomy dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar
sehingga menagihkan dengan tarif lebih tinggi.
Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi
dengan menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan
tanggal perawatan padahal pasien sudah pulang kerumah.
Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebihbesar dari harga
regular.
Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan
adalah obat dengan nama generik.
Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling
sering dilakukan oleh provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal
pelayanan yang mencapai 43% dari kasus. Disamping ini fraud yang
dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan
terhadap pelayanan yang tidak diberikan mencapai 34%. Pada prinsipnya
bisnis asuransi adalah bisnis yang berbasiskan kepercayaan. Adapun
kepercayaan tersebut adalah antara peserta asuransi atau konsumen
terhadap dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (Provider) sehingga
seringkali hubungan antara pasien dan dokter menjadi hubungan asimetri
karena pasien sangat pasrah terhadap dokter atau PPK yang menentukan
semua jenis tindakanyang akan diberikan kepada peserta. Kepercayaan
antara peserta terhadap perusahaan asuransi bahwa manfaat yang sudah
diperjanjikan akan benar-benar diperoleh peserta asuransi. Hal ini
seringkali juga menimbulkan ketidakseimbangan karena perusahaan
asuransi yang menentukan semua ketentuan yang harus diikuti oleh
peserta. Kepercayaan juga antara perusahaan asuransi terhadap Pemberi
Pelayanan Kesehatan dengan harapan bahwa pelayanan yang diberikan
dapatmemuaskan peserta sehingga akan memberi dampak positif baik
terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan maupun perusahaan asuransi.
 Dengan dasar ini maka sebenarnya persoalan fraud dapat diatasi apabila
kepercayaan ini tetap terjaga antar ketiga pihak tersebut. karena fraud ini
merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat memberi dampak
yang sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan maka perlu
dilakukanupaya-upaya untuk mencegah terjadinya fraud.
3) Fraud oleh perusahaan asuransi
Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Perusahaan Asuransi antara lain:
Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak
diberikan
Mengurangi benefit

C. INSURED FRAUD DALAM ASURANSI KESEHATAN

Insurance fraud atau false insurance claims adalah tuduhan klaim
asuransi yang curang, tidak sesuai, yang berakibatkan kerugian materi.
Menurut Clark Wilson, LLP ada beberapa tingkah laku tertanggung
yang mengindikasikan insurance fraud baik sebelum atau setelah terjadinya
peristiwa kerugian klaim yakni sebagai berikut :
1) Menuntut agar supaya klaim dibayarkan secepatnya.
2) Bersedia menerima penyelesaian klaim yang jauh di bawah nilai klaim
sesuai dengan bukti-bukti yang diajukan.
3) Complain yang terlalu prematur terkait dengan keterlambatannya proses
adjustment kerugian.
4) Berperilaku sangat agresif, termasuk mudah sekali melontarkan kata-kata
tidak mempunyai niat baik terhadap perusahaan asuransi.
5) Kesulitan untuk berhubungan dengan tertanggung baik melalui telepon
atau media komunikasi lainnya.
6) Tertanggung menangani seluruh bisnisnya sendiri, dalam artian dia
tidak mendelegasikan kepada staf atau bawahannya walaupun dia
memiliki orang-orang yang mempunyai kapabilitas melakukan hal
tersebut.
7) Mempunyai claim record dengan pola yang sama.
8) Secara kebetulan pada saat terjadinya klaim Tertanggung dan anggota
keluarganya tidak ada di tempat kejadian
 Tentunya terkait dengan kecurangan klaim, indikasi atau dugaan saja
tidak cukup. Harus dicari bukti-bukti yang kuat yang mendukung dugaan
tersebut. Tanpa bukti yang kuat, sesuai dengan ketentuan perundangan-
undangan tidak cukup alasan perusahaan asuransi untuk melakukan
penolakan klaim. Karena pembuktian tersebut yang akan dipertanyakan
bilamana perkara tersebut harus berakhir di pengadilan.
Dalam bidang medis, contoh Insurance Fraud atau False Insuranse Claim
adalah Pengisian data yang berlebihan, overcoding medical record,
penagihan palsu, penagihan pelayanan medik yang canggih tapi tidak pernah
dilakukan, penagihan ganda dengan memalsukan data, dan sebagainya.
Berikut ini merupakan beberapa kasus Insurance Fraud atau False
Insuranse Claim:
1) Pada tahun 2007 permulaan, seorang pengusaha kaya yang memerlukan
pengobatan jantung dirujuk dari Askeskin Manado ke RSU Jantung
Harapan Kita. Pada saat akan masuk rumah sakit, ketahuan yang
bersangkutan adalah orang kaya yang memalsukan data kondisi sosial,
dan sesuai ketentuan, institusi pelayanan tidak perlu menanyakan apakah
dia mampu atau tidak mampu, tapi memberikan pelayanan Gakin.
2) Pada tahun 1975, dalam kapasitas pemakalah selaku Direktur RSUD
Gunung Wenang, ditemukan penyimpangan asuransi Jasa Raharja dari
sejumlah klaim kecelakaan lalu lintas. pada waktu salah seorang nasabah
merasa sangat dirugikan. Setelah di-tracing, telah terjadi penyimpangan
yang telah dilakukan bendahara selama lebih dari 2 tahun dengan
menaikkan jumlah tagihan sampai plafon maksimal, tetapi kepada nasabah
hanya dibayarkan dengan pemotongan biaya administrasi yang tidak perlu
dari nilai nominal yang sebenarnya. Hasil pemeriksaan Inspektorat Daerah,
penyimpangan berjumlah lebih dari Rp 10 juta (1 Mercedes Benz 200,
harganya waktu itu Rp 8 juta). Hasil pemeriksaan, bendahara dikenakan
sanksi TGR dan hukuman administrasi.

D. FREKUENSI FRAUD
Fraud menjadi urusan serius di sektor kesehatan. Hal ini terjadi karena
berbagai dampak yang timbul akibat fraud seperti: (1) merugikan keuangan
negara dan masyarakat; (2) menurunkan mutu pelayanan kesehatan; dan (3)
menciderai citra dokter dan rumahsakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan
yang manusiawi.
Di Amerika Serikat, estimasi kerugian akibat fraud antara 5% sampai 10%
dari total pengeluaran perawatan kesehatan. Bagaimana dengan di
Indonesia?. Prediksi premi BPJS tahun 2014 sekitar 38,5 T sedangkan dana
klaim RS sekitar 30 T. Estimasi kerugian yang dialami Indonesia akibat fraud
sebesar 1,5 T jika potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat
5%.
Fraud tidak hanya terjadi dinegara yang sistem pelayanan kesehatannya
belum matang/tertata baik. Bahkan di Amerika Serikat yang sudah maju
sistem asuransinya dan dilindungi dengan perangkat perundang-undangan
yang baik fraud mencapai 10% (>US$ 100 Milyar) pada tahun 2000 dari biaya
kesehatan. Di AS fraud dan abuse bisa mencapai 10 % dari total biaya ($170
billion per year). Tahun 2003 meningkat 7,7% dari tahun 2002.
Geografis Indonesia yang berpulau-pulau, menjadi masalah dalam
pelaksanaan BPJS. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi
di daerah maju, terutama yang mempunyai tekhnologi tinggi. Fraud menyedot
dana BPJS ke pulau Jawa dan kota-kota besar karena jumlah dan
kesempatan. Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan
kesehatan antara daerah sulit dan maju.
PPK merupakan pelaku fraud nomor 1, kemudian disusul dengan
konsumen. Fraud banyak terjadi di berbagai negara baik yang sudah maju
maupun negara yang sedang berkembang, tergantung jumlah asruransi,
semakin banyak asuransi kesehatan semakin banyak indikasi terjadinya fraud.
Di Indonesia belum ada riset yang dilakukan untuk menggali data yang
berkaitan dengan kecurangan asuransi kesehatan, baik yang dilakukan oleh
PPK maupun peserta. Namun, jika dilihat dari over-utilization pelayanan
kesehatan, seperti tingginya presentase (pada RS tertentu di Jakarta
mencapai 90%) tindakan bedah caesar di rumah sakit ibu dan anak di kota-
kota besar dapat merupakan indikasi terjadinya kecurangan pelayanan
kesehatan.
Beradasarkan survey asosiasi asuransi amerika (1993), perusahaan yang
berpartisipasi dalam survei melaporkan 11.974 instansi PPK melakukan fraud.
Frekuensi yang paling sering dilaporkan adalah kecurangan diagnosa dan
 tanggal pemberian jasa, adapun akunting sekitar 43% dari kasus. PPK
mungkin merubah diagnosa untuk dapat sesuai dengan program cakupan
manfaat atau mengganti tanggal pemberian jasa agar jatuh pada periode
eligibilitas tanggungan.
Insiden tertinggi dan fraud PPK adalah penagihan jasa yang sebenarnya
tidak diberikan sekitar 34% kasus. Penagihan ini biasanya dilakukan pada
manipualsi kode prosedur untuk meningkatkan pembayaran dari dua atau
lebih PPK pada pasien yang sama dan hari/ waktu yang sama.
PPK yang menghilangkan co-payment dan deductibles sekitar 21%
tindakan kecurangan yang dilaporkan. Walaupun demikian sejumlah
perusahaan meyakini bahwa praktek ini sebenarnya lebih luas dan mungkin
berkaitan dengan bentuk kecurangan pelayanan kesehatan. Bila co-payment
dan deductibles dihilangkan, biaya untuk pasien mungkin nihil tetapi
penagihan PPK kepada perusahaan asuransi menjadi lebih mahal utnuk
menutup biaya PPK.
Responden agen/ lainnya pada survei tidak dilakukan kategorisasi. Paling
banyak fraud yang dilakukan oleh agen dan pegawai asuransi adalah
menggelapkan dana dari peserta asuransi atau perusahaan asuransi dan
pelamar asuransi.
Sisa 2% dari kasus yang dilaporkan termasuk sejumlah variasi dari PPK
fraud. Sebagai tambahan, dari 2250 PPK fraud kasus yang dilaporkan, tetapi
tidak ditelusuri dengan informasi tentang tipe spesifik dari fraud. Sejumlah
analisis industri mempercayai bahwa kasus-kasus tersebut bila ditelusuri tetap
akan masuk pola distribusi yang sama seperti sisa kasus survei diatas.

E. DETEKSI DAN PENCEGAHAN FRAUD

Pencegahan Fraud
Menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 36 tahun
2015 Tentang Pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program
jaminan kesehatan pada system jaminan sosial nasional dalam BPJS terdapat
beberapa upaya pencegahan fraud diantaranya adalah :
1) Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN di
BPJS kesehatan
2) Pengembangan Budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari
tata kelola organisasi yang baik
3) Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan yang
bertugas :
Menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya
Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik
Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud
Menyelesaikan perselisihan fraud
Monitoring dan evaluasi
Pelaporan

Dalam pencegahan fraud bisa dilakukan :

1) Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali
mutu dan kendali biaya.
2) Pengembangan budaya pencegahan fraud sebagai tata kelola organisasi
dan klinis yang baik. Tata kelola organisasi yang baik melibatkan 5 prinsip
yaitu :
Transparansi, yaitu keterbukaan informasi, baik dalam proses
pengambilan keputusan maupun dalam mengungkapkan informasi yang
sesuai dengan kebutuhan pencegahan fraud
Akuntabilitas, yaitu kejelasan fungsi struktur sistem dan
pertanggungjawaban pelayanan sehingga pengelolaan terlaksana efektif
Responsibilitas yaitu sesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan
pelayanan terhadap prinsip organisasi yang sehat
Indepedensi, yaitu keadaaan dimana organisasi dikelola secara
professional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan
dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan prinsip organisasi
Kewajaran, yaitu perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi
hak pemangku kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian.

Sedangkan untuk menciptakan budaya pencegahan fraud sebagai tata

kelola klinis yang baik bisa dilakukan dengan cara :
1) Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
2) Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical
pathway
3) Audit klinis
4) Penetapan prosedur klaim

Upaya pencegahan fraud diantaranya adalah :

1) Peningkatan kemampuan semua pihak yang berkaitan dengan klaim
2) Peningkatan manajemen deteksi dini kecurangan, upaya deteksi dini fraud
diantaranya bisa dilakukan dengan cara :
Analisis data klaim yang dilakukan secara rutin melalui teknik
pendekatan: mancari anomaly data, predictive modeling dan penemuan
kasus. Hal ini bisa dilakukan dengan cara manual dan/atau dengan
memanfaatkan aplikasi verivikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi
INA-CBGs. Tim pencegahan fraud dalam melakukan analisis data bisa
melakukan koordinasi dengan verivikator atau pihak lain
Investigasi, dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan
Kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar
belakang/alasannya. Kegiatan ini melibatkan unsur pakar, asosiasi
rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi.
Pelaporan hasil analisis data klaim dan investigasi fraud. Laporan
disampaikan dari tim pencegahan fraud kepada pimpinan fasilitas
kesehatan, dan paling tidak memuat : ada tidak kecurangan yang
ditemukan, rekomendasi pencegahan, dan ekomendasi sanksi
administrative bagi pelaku

Deteksi Fraud
Pendeteksian fraud pada umumnya dilakukan jika ada gejala tertentu,
namun terkadang gejala yang timbul merupakan sebagian kecil dari fraud
yang besar layaknya fenomena gunung es. Oleh karena itu, untuk mengurangi
terjadinya fraud, perusahaan harus mengubah konsep pendeteksian fraud
yang awalnya reaktif atau hanya mencari bila ada gejala menjadi proaktif yaitu
melakukan pencarian fraud secara rutin walaupun tidak ada gejala yang
nampak karena bisa saja gejala tersebut tidak secara eksplisit.
 Mendeteksi adanya fraud dalam asuransi kesehatan dapat dilakukan
melalui cara yaitu dengan mendeteksi adanya:
a. Moral Hazard Administrasi
Mendeteksi moral hazard administrasi dapat dilakukan melalui 2 jalur
yaitu :
1) ELIGIBILITAS KEPESERTAAN:
Cocokan data dalam dokumen klaim dengan database kepesertaan :
a) Identitas pasien
b) Jenis layanan dibandingkan benefit yang diperoleh peserta
c) Jumlah tagihan klaim dibandingkan tarif INA-CBG
d) Tanggal klaim diterima dengan prosedur pengajuan klaim
2) KELAYAKAN DOKUMEN TAGIHAN KLAIM
Informasi yang harus ada di dalam dokumen klaim:
a) Tanggal pelayanan
b) Tanda tangan dokter & pasien
c) Diagnosa / informasi medis
d) Nama rumah sakit
b. Moral Hazard Medis
Dalam mendeteksi adanya moral hazard medis maka perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Istilah medis (diagnosa atau tindakan)
Pengetahuan tentang obatobatan (fungsi)
Cara menggunakan referensi yang ada
Dalam melakukan penilaian kelayakan klaim, sebaiknya
menggunakan pedoman yang telah baku sebagai acuan
Kesesuaian pemeriksaan penunjang dengan diagnosis
Diagnosis / tindakan yang perlu diexplorasi ke arah kasus
infertilitas dan atau kosmetik

F. MASALAH-MASALAH ETIS DALAM ASURANSI KESEHATAN

Asuransi Kesehatan adalah sebuah janji dari perusahaan asuransi
kepada nasabahnya bahwa apabila si nasabah mengalami risiko yang
berhubungan dengan kesehatannya, seperti sakit sehingga harus dirawat
inap, dirawat jalan, diobati atau dioperasi, maka perusahaan asuransi
akan memberikan penggantian kepada si nasabah tersebut. Dengan
mengambil Asuransi Kesehatan, diharapkan nasabah bisa terproteksi dari
mahalnya biaya-biaya kesehatan saat ini.
Pada kenyataannya tidak semua prosedur dan aturan dalam
menjalankan program asuransi ini dijalankan, terkadang ada
penyimpangan-penyimpangan yang sering terjadi dan pastinya merugikan
masyarakat. Hal ini merupakan perbuatan yang melanggar etika.
Beberapa pelanggaran etika yang sering terjadi adalah :
1) Penggelembungan tagihan klaim Asuransi Kesehatan yang dilakukan
oleh pelayanan kesehatan. Dapat dilakukan dengan pemberian
pelayanan yang tidak perlu secara berlebihan. Kelebihan dana dari
klaim asuransi yang sebenarnya dimanfaatkan untuk kepentingan
pribadi maupun pelayanan kesehatan tersebut.
2) Pungutan tidak resmi terhadap keluarga miskin ketika menerima
pelayanan kesehatan.
Pada iuran biaya setiap program kesehatan, sebagaimana yang
telah dianut PT. ASKES Indonesia, prinsip gotong royong sangat
menyeluruh tidak saja kegotong-royongan antara yang sakit dengan
sehat, antara orang kaya dan miskin, tua dan muda, bahkan yang
memiliki resiko yang sangat tinggi. Karena itu, iuran biaya dalam
program ASKES hendaklah memiliki landasan pemikiran sebagai
berikut:
a. Iuran biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang
peserta ASKES untuk memperoleh pelayanan kesehatan karena
tidak mampu membayar iuran biaya itu.
b. Iuran biaya yang ditetapkan harus menimbulkan rasa adil peserta
asuransi yang bersangkutan.
c. Tidak merubah prinsip dasar pada sebuah program asuransi yang
menganut prinsip berubah-ubah ketidak-pastian menjadi suatu
kepastian didalam menanggung resiko ekonomi.
d. Iuran biaya merupakan sumber dana tambahan bagi
penyelenggara ASKES (www.kompas.com , 2001)
3) Kecenderungan tenaga dokter membebankan pasien dari keluarga
miskin dengan resep obat yang harganya tinggi. Hal ini biasanya
 dilakukan demi kepentingan pribadi oknum dokter bersangkutan yang
ingin mengambil untung dari resep.
4) Seringnya Askes menunda dan mengendapkan uang klaim
pembayaran Askeskin ke rumah sakit yang seharusnya dibayarkan
tepat waktu.
5) Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan oleh pelayanan
kesehatan. Dapat dilakukan dengan memalsukan dokumen klaim
atas pelayanan yang tidak pernah dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1) Ilyas, Yasis. 2005. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B. Jakarta:

PAMJAKI.
2) Laksono dkk. Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional: Aspek hukum
Pidana dan Perdata. Dilihat pada https://docs.google.com/
presentation/d/1Xf8MQoS7fEVqSVGm7qfovhqbRZZXRcJs4rMyLFQz3g4/
edit#slide=id.p92
3) PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
36 TAHUN 2015 TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
4) http://www.pamjaki.org/pamjaki266/tl_files/download/seminar/seminar_fra
ud_2007/fraud13a.pdf.
5) http://www.lafai.org/lafai-21111/index.php/berita-lafai/items/tanda-tanda-
insurance-fraud-dalam-asuransi-jiwa.html
6) https://askes.wordpress.com/fraud-dalam-asuransi-kesehatan/
7) http://www.slideshare.net/marlboroman348/asuransi-kesehatan-copy
8) http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/tentang-kami/19-
headline/1168-sepuluh-skema-fraud-dalam-asuransi-kesehatan
9) http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/ar
ticle/1486
10) https://www.hnfs.com/content/hnfs/home/tn/bene/claims/what_is_fraud.ht
ml
 LAMPIRAN

DISKUSI TANYA JAWAB

1. Pertanyaan : Pencegahan fraud dari sisi konsumen (Nurma Katrinada)

Jawaban :
Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak
memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak. Dengan
begitu sangat sulit untuk pihak lain memanfaatkan data peserta untuk
kemudian dipalsukan atau digunakan sebagai alat untuk melakukan fraud
Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi
Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat. Konsumen dalam hal ini
peserta asuransi juga berupaya sebagaimana mestinya meminta
informasi yang sejelas-jelasnya dari pemberi pelayanan kesehatan agar
dapat dikonfirmasi terhadap klaim yang akan diajukan.
Meminta informasi terhadap manfaat yang diterima dari asuransi yang
diikuti. Konsumen juga harus memahami polis asuransi yang dia ikuti,
selain itu peserta juga harus memahami manfaat apa yang akan diterima
dari asuransi yang diikutinya sehingga ketika peserta memanfaatkan
asuransi tersebut dapat sesuai dengan polis asuransi yang telah
disepakati.
2. Pertanyaan : Apakah termasuk fraud jika memiliki dua asuransi, sudah di
cover oleh asuransi 1 dan kemudian mengajukan klaim ke asuransi 2
(Dewanto)
Jawaban : Disini ada dua kemungkinan. Jika biaya atas pelayanan
kesehatan yang diterima sudah dibayarkan oleh pihak asurandi pertama
kemudian peserta melakukan klaim kepada asuransi kedua untuk biaya
pelayanan kesehatan yang sama maka terjadi double klaim dan masuk
kedalam fraud. Tetapi jika kedua asuransi membayarkan biaya atas
pelayanan kesehatan yang berbeda (misalnya asuransi pertamanya adalah
bpjs mencover sesuai dengan kelasnya kemudia asuransi keduanya
mencover biaya atas kenaikan kelas tersebut sehingga biaya yang
ditanggung masing-masing asuransi berbeda) maka tidak dikategorikan
sebaai fraud, itu adalah bentuk dari koordinasi manfaat.
3.Pertanyaan : Jika double klaim, apakah rumah sakit menerbitkan 2 kwitansi?
Apakah pasien selama berada di rumah sakit bisa melakukan fraud?
(Hendro N)
Jawaban : Secara kebijakan dan teori penerbitan dua kwitansi tidak
dibenarkan karena berpotensi menimbulkan fraud. Tetapi kenyataan
dilapangan ada beberapa oknum yang melakukan hal tersebut salah satu
contoh di rumah sakit x, peserta biasanya akan bekerja sama dengan oknum
rumah sakit (perawat, pegawai kasir) untuk menerbitkan dua kwitansi
sehingga peserta bisa melakukan double klaim terhadap asuransi yang dia
ikuti.