PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAGANGAN
KECAMATAN DAGANGAN
J l . R a y a D a g a n g a n P a g o t a n N o . 5 7 Tel p . ( 0 3 5 1 ) 3 6 7 0 7 9
MADI UN

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Selly Fitriani,MM

NIP : 19850602 201101 2 019
Pangkat / Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

dengan ini memerintahkan:

1. Nama : Dyah Farida Damayanti, Amd.Kep

NIP : 19790218 0200801 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat

2. Nama : Supardi
NIP : 19610705 199102 1 004
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Pengemudi

Untuk : Merujuk pasien

Tempat Tujuan : RSUP SOEDONO MADIUN
Tanggal : 28 Desember 2016

Dikeluarkan di: Madiun

pada Tanggal: 28 Desember 2016
Kepala Puskesmas Dagangan

Dr. Selly Fitriani,MM

19850602 201101 2 019

Yang dikunjungi:
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAGANGAN
KECAMATAN DAGANGAN
J l . R a y a D a g a n g a n P a g o t a n N o . 5 7 Tel p . ( 0 3 5 1 ) 3 6 7 0 7 9
MADI UN

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Selly Fitriani,MM

NIP : 19850602 201101 2 019
Pangkat / Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

dengan ini memerintahkan:

1. Nama : Meriya Widaryanti

NIP : 197903082006042017
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan

2. Nama : Supardi
NIP : 196107051991021004
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengemudi

Untuk : Merujuk Pasien

Tempat Tujuan : RSUP Dr. Soedono
Tanggal : 23 Desember 2016

Dikeluarkan di: Madiun

pada Tanggal: 23 Desember 2016
Kepala Puskesmas Dagangan

Dr. Selly Fitriani,MM

19850602 201101 2 019

Yang dikunjungi:
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAGANGAN
KECAMATAN DAGANGAN
J l . R a y a D a g a n g a n P a g o t a n N o . 5 7 Tel p . ( 0 3 5 1 ) 3 6 7 0 7 9
MADI UN

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Selly Fitriani,MM

NIP : 19850602 201101 2 019
Pangkat / Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

dengan ini memerintahkan:

1. Nama : Meriya Widaryanti

NIP : 197903082006042017
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan

2. Nama : Supardi
NIP : 196107051991021004
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Pengemudi

Untuk : Merujuk Pasien

Tempat Tujuan : RSI Siti Aisyah Madiun0
Tanggal : 26 Desember 2016

Dikeluarkan di: Madiun

pada Tanggal: 26 Desember 2016
Kepala Puskesmas Dagangan

Dr. Selly Fitriani,MM

19850602 201101 2 019

Yang dikunjungi:
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAGANGAN
KECAMATAN DAGANGAN
J l . R a y a D a g a n g a n P a g o t a n N o . 5 7 Tel p . ( 0 3 5 1 ) 3 6 7 0 7 9
MADI UN

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Selly Fitriani,MM

NIP : 19850602 201101 2 019
Pangkat / Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas

dengan ini memerintahkan:

1. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Untuk :
Tempat Tujuan :
Tanggal :

Dikeluarkan di: Madiun

pada Tanggal: .
Kepala Puskesmas Dagangan

Dr. Selly Fitriani,MM

19850602 201101 2 019

Yang dikunjungi: