TINJAUAN PELAKSANAAN AUDIT KODING DALAM MENCEGAH

FRAUD UPCODING PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 CABANG MAKASSAR

KARYA TULIS ILMIAH

ADENIN AULIA SALSABILA

NIM. 20.03.001

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PANAKKUKANG

MAKASSAR

2023
 TINJAUAN PELAKSANAAN AUDIT KODING DALAM MENCEGAH
FRAUD UPCODING PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 CABANG MAKASSAR

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi kesehatan

Disusun dan diajukan oleh

ADENIN AULIA SALSABILA NIM. 20.03.001

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PANAKKUKANG

MAKASSAR

2023

ii
 KARYA TULIS ILMIAH
TINJAUAN PELAKSANAAN AUDIT KODING DALAM MENCEGAH
FRAUD UPCODING PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 CABANG MAKASSAR

Disusun dan diajukan oleh

ADENIN AULIA SALSABILA NIM.20.03.001

Menyetujui

Tim Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Ns. Makkasau, M.Kes., M.Biomed Asriyanti, SKM., M.Kes

Ketua Program Studi D3 Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan

Syamsuddin, A. Md. PK., SKM., M.Kes

iii
 PENGESAHAN TIM PENGUJI

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Ujian
Komprehensif Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Panakkukang Makassar, Pada Tanggal...

Makassar,

Tim Penguji:

Penguji 1 : ( )

Penguji 2 : ( )

Penguji 3 : ( )

iv
 SURAT PERNYATAAN KARYA TULIS ILMIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Adenin Aulia Salsabila

NIM : 20.03.001

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Judul Karya Tulis Ilmiah Ini sebagai

berikut :

TINJAUAN PELAKSANAAN AUDIT KODING DALAM MENCEGAH

FRAUD UPCODING PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 CABANG MAKASSAR

Merupakan Karya Tulis Ilmiah yang kami buat sendiri dan bukan merupakan

bagian dari Karya Tulis orang lain. Bilamana ternyata pernyataan ini tidak benar,

kami sanggup menerima sanksi akademik yang ditetapkan oleh STIKES

Panakkukang Makassar.

Makassar,

Mengetahui

Ketua Prodi D3 RMIK Yang membuat pernyataan

Syamsuddin, A.Md,PK., SKM., M.Kes Adenin Aulia Salsabila

Materai
NIK. Rp. NIM. 20.03.081

v
 PRAKATA

Alhamdulillah, puji syukur kepada Allah SWT. Yang telah memberikan

nikmat yang sangat luar biasa, memberikan kekuatan dan membekali ilmu

pengetahuan. Atas karunia dan kemudahan yang engkau berikan, sehingga penulis

dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Tinjauan Pelaksanaan

Audit Koding Dalam Mencegah Fraud Upcoding Pada Jaminan Kesehatan

Nasional di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar”. Dalam

penyusunannya penulis mendapatkan banyak bimbingan serta dorongan penuh

cinta dari berbagai pihak. Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu

persyaratan sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes

Panakkukang Makassar.

Penulis menyadari tersusunnya Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari

kerja sama antara dosen pembimbing dan beberapa pihak yang membantu

masukan dan meluangkan waktunya untuk memberikan arahan dan saran yang

bermanfaat bagi penulis. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis dengan

rendah hati mengucapkan terima kasih dengan setulus-tulusnya kepada :

1. Allah SWT yang telah memberikan segala nikmat dan hidayah-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

vi
2. Orang tua tercinta ayahanda Khaeruddin, S.E. dan ibunda Yulianti S.E.

kedua orang tua yang hebat yang selalu menjadi penyemangat saya sebagai

sandaran terkuat dari kerasnya dunia, yang tidak henti-hentinya memberikan

kasih sayang dengan penuh cinta dan selalu memberikan motivasi. Terima

kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setulus-tulusnya, terima

kasih sudah berjuang untuk kehidupan saya, terima kasih untuk semuanya,

berkat doa dan dukungan ayah dan ibu saya bisa berada di titik ini. Sehat

selalu dan hiduplah lebih lama, karena ayah dan ibu harus ada disetiap

perjalanan dan pencapaian saya.

3. Kakak dan adik tersayang, Khaerul Umam, Khaerunnisa Nurul Qolbi dan

Khaerul Fadlu. Saudara terbaik yang darahnya ikut mengalir dalam tubuh

saya. Terima kasih sudah menjadi saudara terbaik yang selalu menemani

penulis dalam meniti kehidupan hingga di usia sekarang.

4. Hj. Saenab Dasong, SKM., M.Kep selaku Ketua Yayasan Perawat Sulawesi

Selatan.

5. Dr. Ns. Makkasau, M.Kes., M.Biomed selaku Ketua Stikes Panakkukang

Makassar sekaligus sebagai pembimbing 1 yang telah banyak membantu

dan mengarahkan penulis selama proses bimbingan Karya Tulis Ilmiah.

6. dr. Jusli, M.Kes, Sp.A(K) selaku Direktur RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar yang telah mengizinkan penulis

melakukan penelitian.

vii
7. Zaenal Paharuddin, SKM., M.Kes selaku Kepala Bidang Humas dan Diklat

RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar yang telah

mengizinkan penulis melakukan penelitian.

8. Syamsuddin, A.Md.PK., SKM., M.Kes selaku Ketua Program Studi D3

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

9. Asriyanti, SKM., M.Kes selaku pembimbing 2 yang senantiasa

membimbing penulis dengan penuh kesabaran dalam menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah ini.

10. Seluruh Staf Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSIA Sitti Khadijah

1 Muhammadiyah Cabang Makassar yang telah memberikan bantuan

berupa informasi yang penulis butuhkan selama penelitian.

11. Seluruh staf dan dosen/pengajar institusi yang telah banyak memberikan

bimbingan selama masa perkuliahan.

12. Serda (Mar) Yogi Permadi, seseorang yang selalu menemani dalam keadaan

suka maupun duka, yang senantiasa mendengarkan keluh kesah saya,

memberi dukungan, motivasi, pengingat dan menemani saya selama masa

perkuliahan.

13. Semua teman-teman mahasiswa Stikes Panakkukang Makassar khususnya

mahasiswa Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Angkatan 2020 yang

telah membantu terselesainya Karya Tulis Ilmiah ini.

viii
 Semoga Allah SWT. Senantiasa melimpahkan kebaikan kepada

semuanya, sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantuannya.

Penulisan ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran

yang membangun sangat diharapkan sehingga dapat bermanfaat baik untuk

penulis sendiri maupun pembaca.

Makassar, Agustus 2023

Penulis

Adenin Aulia Salsabila

ix
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGAJUAN................................................................................ii

HALAMAN PENGESAHAN PENYUSUNAN KARYA TULIS ILMIAH. . .iii

HALAMAN PENGESAHAN TIM PENGUJI..................................................iv
PRAKATA...........................................................................................................v

DAFTAR ISI........................................................................................................x
DAFTAR TABEL................................................................................................xii
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................xiii
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................xiv
ABSTRAK dan KATA KUNCI (KETWORDS)..............................................xv

BAB I..................................................................................................................................

PENDAHULUAN.................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.........................................................................................5

C. Tujuan Penelitian..........................................................................................6

D. Manfaat Penelitian........................................................................................6

BAB II................................................................................................................................

TINJAUAN TEORI DAN KERANGKA KONSEP..........................................8

A. Tinjuan Tentang Audit Koding.....................................................................8

B. Tinjauan tentang Fraud...............................................................................10

C. Tinjauan tentang Fraud Upcoding...............................................................15

D. Kerangka Konsep........................................................................................21

BAB III ..............................................................................................................................

x
METODE PENELITIAN.................................................................................. 22
A. Lokasi Penelitian.........................................................................................22

B. Populasi, Sampel, Metode Pengambilan Sampel........................................22

C. Definisi Oprasional dan Kriteria Objektif...................................................24

D. Metode Pengumpulan Data.........................................................................26

E. Analisis Data...............................................................................................26

BAB IV ..............................................................................................................................

HASIL DAN PEMBAHASAN.......................................................................... 27

A. Gambaran Lokasi........................................................................................27

B. Gambaran Hasil Penelitian..........................................................................29

C. Pembahasan Penelitian................................................................................32

BAB V ................................................................................................................................

KESIMPULAN DAN SARAN.......................................................................... 39

A. Kesimpulan.................................................................................................39

B. Saran............................................................................................................39

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................41

L A M P I R A N.................................................................................................43

xi
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Reliability pelaksanaan audit koding dalam mencegah fraud upcoding
pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar.............30

Tabel 4.2 Completeneess pelaksanaan audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar
.........................................................................................................................................31

Tabel 4.3 Pelaksanaan Accurancy audit koding dalam mencegah fraud upcoding
pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar.............32

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Kerangka Konsep…........................................................................21

x
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lampiran 1 Pedoman Observasi Rekam Medis Pasien JKN Bulan

Mei 2023
Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Penyusunan Karya Tulis Ilmiah

x
 ABSTRAK

ADENIN AULIA SALSABILA: “Tinjauan Pelaksanaan Audit Koding Dalam Mencegah Fraud
Upcoding Pada Jaminan Kesehatan Nasional di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang
Makassar”
PEMBIMBING: Dr. Ns. Makkasau, M.Kes., M.Biomed dan Asriyanti, SKM., M.Kes. (xv + 44
Halaman + 3 tabel + Gambar 1 + 2 Lampiran).
Latar Belakang : Audit koding adalah penilaian kelayakan kodefikasi penyakit dan tindakan
medis dalam meningkatkan kualitas kode diagnosis atau prosedur pada lembar rekam medis.
Tujuan: untuk mengetahui reliability (kekonsistenan), untuk mengetahui completeness
(kelengkapan), untuk mengetahui accurancy (keakuratan). Metode: jenis penelitian yang
digunakan adalah deskriptif kuantitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah 829 rekam medis
pasien JKN bulan mei 2023. Perhitungan jumlah sampel menggunakan rumus slovin maka jumlah
sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah rekam medis pasien JKN bulan mei 2023
sebanyak 89 berkas dengan teknik pengumpulan data menggunakan metode observasi. Hasil: hasil
penelitian yang diperoleh dari 89 rekam medis pasien JKN bulan mei 2023 menunjukkan bahwa
kekonsistenan yang dihasilkan sebanyak 88 (99%) dan ketidakkonsistenan yang dihasilkan
sebanyak 1 (1%), kelengkapan yang di
hasilkan sebanyak 89 (100%), keakuratan yang di hasilkan sebanyak 88 (99%) dan
ketidakakuratan audit koding yang dihasilkan sebanyak 1 (1%). Kesimpulan : Faktor yang
menyebabkan ketidakkonsistenan dan ketidakakuratan kode tindakan adalah petugas casemix yang
salah menginput kode tindakan yang di hasilkan sehingga terjadi kenaikan tarif yang lebih tinggi
dari seharusnya (upcoding).
Kata kunci : Audit koding

x
 ABSTRACT

ADENIN AULIA SALSABILA: "Review of the Implementation of Coding Audit in Preventing

Fraud Upcoding in the National Health Insurance at RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah
Makassar Branch"
SUPERVISOR: Dr. Ns. Makkasau, M.Kes., M.Biomed and Asriyanti, SKM., M.Kes. (xv + 44 pages
+ 3 tables + 1 figure + 2 attachments).

Background: Coding audit is an assessment of the feasibility of codifying diseases and medical
procedures in improving the quality of diagnostic codes or procedures on medical record sheets.
Purpose: to determine reliability (consistency), to determine completeness (completeness), to
determine accuracy (accuracy). Method: the type of research used is descriptive quantitative. The
population in this study were 829 medical records of JKN patients in May 2023. The calculation of
the number of samples used the slovin formula, so the number of samples taken in this study were
the medical records of JKN patients in May 2023 as many as 89 files with data collection
techniques using the observation method. Results: the research results obtained from 89 medical
records of JKN patients in May 2023 showed that the resulting consistency was 88 (99%) and the
resulting inconsistency was 1 (1%), the resulting completeness was 89 (100%), the resulting
accuracy generated as many as 88 (99%) and inaccurate audit coding generated as much as 1
(1%). Conclusion: The factor that causes the inconsistency and inaccuracy of the action code is
the casemix officer who incorrectly inputs the resulting action code resulting in an increase in
rates that are higher than they should be (upcoding).

Keywords : Audit coding

x
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan dasar masyarakat serta

aspek yang penting untuk dapat mencapai kesejahteraan. Pemerintah

bertanggung jawab untuk memenuhi kebutuhan dan pelayanan kesehatan

bagi seluruh masyarakat. Demi mewujudkan pelayanan kesehatan yang

merata bagi seluruh masyarakat, maka pemerintah menetapkan suatu

kebijakan yaitu program Jaminan Kesehatan Nasional atau yang biasa

disebut dengan JKN yang selenggarakan oleh BPJS (Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial) yang implementasinya telah dimulai per 1 Januari 2014

(Khariza H.A, 2015).

Namun, sejak pengimplementasiannya BPJS Kesehatan mengalami

banyak tantangan yaitu pembiayaan yang besar seiring peningkatan jumlah

peserta, rendahnya tingkat keaktifan Pekerja Bukan Penerima Upah

(PBPU) untuk membayar iuran sedangkan tingkat penggunaan asuransi

sangat tinggi, banyaknya PBPU yang baru mendaftar saat sakit saja,

setelah peserta kategori PBPU ini sembuh dan telah mendapatkan

pelayanan kesehatan mereka berhenti membayar iuran, dan adanya

tindakan fraud (kecurangan) (Mitriza & Akbar, 2019).

Fraud merupakan tindakan kecurangan yang di lakukan dengan

sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN.

Fraud

1
dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang

secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu keuntungan yang

tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu, atau institusi dan dapat

merugikan banyak pihak. Pemerintah juga cukup banyak mendapatkan

kritikan,di karenakan potensi fraud yang semakin meningkat karena

adanya kesempatan minim pengawasan dan adanya pembenaran saat

melakukan tindakan fraud akibatnya BPJS Kesehatan mengalami defisit

hingga Rp. 11,69 triliun (Annisa dkk, 2020).

Besarnya potensi kerugian yang ditimbulkan akibat fraud

mendorong pemerintah menerbitkan permenkes No. 36 tahun 2015 tentang

pencegahan kecurangan dalam program JKN. Terdapat beberapa jenis

penyimpangan yang termasuk dalam kategori fraud dalam pelayanan

kesehatan salah satunya yaitu upcoding (Christin, E & Achadi, A, 2022).

Upcoding merupakan penulisan diagnosis yang berlebihan dengan

mengubah kode diagnosis atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif

yang lebih tinggi dari yang seharusnya. Tarif upcoding mengakibatkan

fraud karena harus dibayar lebih tinggi dari semestinya begitupun

sebaliknya tarif akibat downcoding menimbulkan kerugian kepada rumah

sakit karena dibayar di bawah yang seharusnya (Karimah, R.N & dkk,

2016).

Tingginya fraud upcoding pada program JKN yang tidak

tertanggulangi dapat menimbulkan dampak yang menyebabkan kerugian

finansial negara serta menganggu finansial BPJS Kesehatan karena

anggaran yang di keluarkan untuk memberikan manfaat kepada peserta

2
sangat besar. Jika hal ini di lakukan secara berulang-ulang maka keuangan

dana JKN akan terganggu bahkan keberlanjutan program JKN menjadi

terancam (Trisnantoro L, 2015).

Untuk mencegah terjadinya fraud upcoding pada program JKN

dibutuhkan komunikasi dan kerjasama antara dokter, koder dan tim

verifikator internal dalam proses verifikasi data klaim. Peran koder dalam

memberikan kode diagnosis di butuhkan ketelitian dan pengetahuan

tentang aturan dan kaidah koding yang berlaku. Klasifikasi dan kodefikasi

penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan

medis merupakan salah satu kompetensi yang harus dimiliki oleh perekam

medis dalam hal pengkodean diagnosis (Maimun N dkk, 2018).

Pada kode diagnosis pasien jika tidak dikode dengan tepat maka

informasi yang di hasilkan mendapatkan tingkat validasi yang rendah. Hal

ini mengakibatkan ketidakakuratan laporan, yaitu laporan morbiditas rawat

jalan, laporan sepuluh besar penyakit dan klaim jamkesmas (Pramono, A.P

& dkk 2012).

Dalam proses pengajuan klaim pasien BPJS kesehatan dari fasilitas

pelayanan kesehatan ke BPJS kesehatan diperlukan ketepatan dalam

pemberian kode diagnosis atau prosedur karena keduanya merupakan hal

penting yang harus diperhatikan. Besaran klaim yang dibayarkan dan

disetujui tergantung dari ketepatan pengisian kode diagnosis atau prosedur

yang dihasilkan. Untuk itu di perlukan adanya audit koding dalam menilai

kelayakan kodefikasi penyakit dan tindakan medis dalam meningkatkan

3
kualitas kode diagnosis atau prosedur pada lembar rekam medis untuk

mencegah turunnya mutu pelayanan di rumah sakit yang dapat

mempengaruhi data, informasi laporan, dan ketepatan tarif Indonesian

Case Base Groups (INA-CBG), ketidaktepatan tersebut dapat

menimbulkan tarif yang lebih tinggi (upcoding) atau menimbulkan tarif

yang lebih rendah (downcoding) (Karimah R N & dkk, 2016).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Maimun Nur & dkk

tahun 2019 di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekan Baru ditemukan 463

berkas rekam medis rawat inap pada formulir ringkasan masuk dan keluar

di temukan 93 kesalahan atau tidak tepat dalam pengkodean penyakit

(diagnosa), penentuan diagnosa utama/diagnosa sekunder serta

ketidaktelitian koder dalam pengkodingan. Hal ini dapat menghambat

dalam pengklaiman JKN dan dapat merugikan pihak rumah sakit.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sugiarti Ida & dkk

tahun 2021 di Rumah Sakit x ditemukan 87 berkas rekam medis dengan

ketidaktepatan diagnosis 31,03% dengan presentase ketidaksesuaian tarif

klaim 26,44%, terdapat berbagai penyebab upcoding diantaranya karena

aturan pengkodean yang berbeda antara kode diagnosis berdasarkan ICD

10 dan kode untuk kepentingan klaim yang mengacu pada peraturan dari

BPJS Kesehatan yang di tuangkan dalam berita acara. 91,30%

ketidaksesuaian merupakan tarif klaim naik dan ketidaksesuaian clinical

pathway paling banyak pada item tes widal dengan presentase 21.84%.

4
 Pelaksanaan audit koding sangat penting dilakukan mengingat

hampir seluruh fasilitas kesehatan bekerja sama dengan JKN salah satunya

yaitu RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar selain itu

dilakukan verifikasi internal oleh seluruh Profesional Pemberi Asuhan

(PPA), melaksanakan audit klaim, sinegritas pengajuan dengan Person In

Change (PIC) verifikasi BPJS Kesehatan tentang hal-hal yang mengarah

pada ketidaksesuaian. Berdasarkan hasil observasi awal pada RSIA Sitti

Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar yaitu efektifnya di dalam

proses pengajuan klaim JKN dimana sebelum klaim di kirim ke BPJS

Kesehatan, pihak rumah sakit terlebih dahulu melakukan audit klaim agar

meminimalisir terjadinya fraud dan upcoding.

Berdasarkan pemaparan di atas, maka peneliti tertarik untuk

mengetahui lebih lanjut sistem audit yang ada di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar sehingga peneliti mengangkat judul

“Tinjauan Pelaksanaan Audit Koding Dalam Mencegah Fraud Upcoding

Pada Jaminan Kesehatan Nasional Di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam

kasus ini yaitu bagaimana pelaksanaan audit koding dalam mencegah

fraud upcoding pada Jaminan Kesehatan Nasional di RSIA Sitti Khadijah

1 Muhammadiyah cabang Makassar?

5
C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan audit

koding dalam mencegah fraud upcoding pada Jaminan Kesehatan

Nasional di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui reliability (kekonsistenan) kode diagnosa dan

tindakan yang dihasilkan oleh setiap clinical coder.

b. Untuk mengetahui completeness (kelengkapan) kode diagnosa

yaitu mencakup diagnosa primer, diagnosa sekunder (jika

diperlukan), dan tindakan (jika ada)

c. Untuk mengetahui accurancy (keakuratan) diagnosa yang

ditetapkan oleh dokter dan tindakan yang diberikan kepada pasien

dengan kode diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh clinical

koder sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9 CM.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan

pengetahuan mengenai pelaksanaan audit koding dalam mencegah

fraud upcoding pada jaminan kesehatan.

6
2. Manfaat Praktis

a. Bagi RSIA Sitti Khadijah 1 Cabang Makassar

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi

bagaimana pelaksanaan audit koding di RSIA Sitti Khadijah 1

Cabang Makassar dalam mencegah fraud upcoding pada jaminan

kesehatan nasional.

b. Bagi Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi

tambahan untuk mengetahui pelaksanaan audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada jaminan kesehatan nasional.

c. Bagi Peneliti Selanjutnya

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai rujukan,

sumber informasi dan bahan referensi penelitian selanjutnya agar

bisa lebih dikembangkan dalam materi-materi yang lainnya untuk

meningkatkan kualitas pembelajaran.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI DAN KERANGKA KONSEP

A. Tinjuan Tentang Audit Koding

1. Pengertian Audit Koding

Pengkodean klinis dapat diartikan sebagai suatu sistem

pengelompokan kategori penyakit, cedera, kondisi kesehatan dan

prosedur yang disusun sesuai kriteria yang telah ditentukan dan

disepakati Bersama (Pepo & Yulia, 2015). Dalam melakukan

pengkodean diagnosis kode yang dihasilkan harus akurat, komplit

dan konsisten. Pengkodean diagnosis yang akurat, komplit dan

konsisten akan menghasilkan data yang berkualitas. Ketepatan kode

diagnosis sangat penting di bidang manajemen data klinis,

penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan

asuhan dan pelayanan kesehatan (Hattta, 2017). Ketepatan dalam

pemberian kode diagnosis merupakan hal penting yang harus di

perhatikan oleh tenaga perekam medis dan informasi kesehatan

sehingga di butuhkan adanya proses pemeriksaan pendokumentasian

rekam medis atau yang biasa di sebut dengan audit koding.

Audit koding merupakan proses pemeriksaan

pendokumentasian rekam medis untuk memastikan bahwa proses

dan hasil pengkodean diagnosis atau prosedur yang di hasilkan

akurat, presisi dan tepat waktu sesuai dengan aturan kebijakan

perundang-

8
 undangan yang berlaku. Pelaksanaan audit koding perlu dilakukan

untuk mereview dan menganalisis kesalahan yang ditemukan,

membandingkan informasi yang dihasilkan oleh clinical coder

dengan informasi yang tertera di dalam rekam medis pasien. Proses

audit dapat dilakukan dengan meninjau tiga elemen kualitas

pengkodean yaitu reliability, completeness, accuracy. (Nasution,

K.S & Hosizah).

2. Elemen-elemen dalam Instrumen Audit Koding

Instrumen audit koding terdiri dari tiga (3) elemen kualitas

pengkodean. Ketiga elemen kualitas pengkodean tersebut yaitu:

a. Reliability adalah konsistensi kode diagnosa dan tindakan

yang dihasilkan oleh setiap clinical coder.

b. Completeness adalah kode diagnosa yang lengkap

mencakup diagnosa primer, diagnosa sekunder (jika

diperlukan) dan ti vndakan.

c. Accurancy adalah kesesuaian diagnosa yang ditetapkan oleh

dokter dan tindakan yang diberikan kepada pasien dengan

kode diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh clinical

coder sesuai dengann ICD-10 dan ICD-9 CM.

3. Rancangan Instrumen Audit Koding

Pada instrumen audit koding, terdapat tiga elemen kualitas

pengkodean yang terdiri dari reliability, completeness, accuracy.

9
 Adapun unsur yang terdapat dalam instrumen audit koding

untuk masing-masing elemen adalah sebagai berikut :

a. Reliability

Nomor rekam medis, diagnosa, tindakan dan kode yang di

hasilkan clinical koder.

b. Completeness

Nomor rekam medis, diagnosa, tindakan dan kode yang

dihasilkan oleh clinical coder.

c. Accurancy

Nomor rekam medis, diagnosa, tindakan dan kode yang

dihasilkan oleh clinical koder (Nasution, K.S & Hosizah ,

2020).

B. Tinjauan tentang Fraud

1. Pengertian Fraud

Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan

kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh

peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,

serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan

keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam

sistem JKN melalui perbuatan curang atau yang tidak sesuai

dengan ketentuan (Hartati, 2016).

1
2. Jenis-Jenis Fraud

Menurut ketentuan Pasal 1 Permenkes Nomor 36 Tahun

2015 tentang pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan

program jaminan kesehatan yang dapat melakukan kecurangan

adalah peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan

kesehatan dan penyedia obat dan alat kesehatan.

Kecurangan yang dilakukan oleh peserta, sebagaimana ditentukan

dalam Pasal 3 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 tentang

pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program JKN

dapat berupa :

a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal

eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk

memperoleh pelayanan kesehatan.

b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu

(unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi

kesehatan.

c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar

bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak

ditanggung.

d. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar

iuran terlalu besar.

e. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk

mengajukan klaim palsu.

1
 f. Memperoleh obat atau alat kesehatan yang diresepkan untuk

dijual kembali.

Kerugian juga tidak hanya dilakukan oleh peserta JKN saja,

akan tetapi justru dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan itu

sendiri. Hal ini sebagaimana tertuang dalam ketentuan Pasal 4

Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 tentang pencegahan

kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan

kesehatan bahwa tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh

petugas BPJS Kesehatan meliputi :

a. Melakukan kerjasama dengan peserta atau fasilitas

kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu.

b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar

dapat dijamin.

c. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan

tujuan memperoleh keuntungan pribadi.

d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.

Untuk tindakan kecurangan JKN yang dilakukan di Fasilitas

Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) menurut Pasal 5

Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan

(fraud) dalam pelaksanaan program JKN meliputi :

a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding, yaitu

pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode

1
 yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.

b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning, yaitu klaim yang

dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang

sudah ada.

c. Klaim palsu/phantom billing adalah klaim atas layanan

yang tidak pernah diberikan.

d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills yaitu

klaim atas biaya obat atau alat kesehatan yang lebih besar

dari biaya yang sebenarnya.

e. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or

fragmentation, yaitu klaim atas dua atau lebih diagnosis

dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket

pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan

beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat

ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk

mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode

perawatan pasien.

f. Rujukan semu/selfs-referals, adalah klaim atas biaya

pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas

kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.

g. Tagihan berulang/repeat billing, adalah klaim yang

diulang pada kasus yang sama.

h. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay,

1
 adalah klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih

besar akibat perubahan lama hari perawatan inap.

i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge,

adalah klaimatas biaya pelayanan kesehatan yang lebih

besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.

j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled

services, adalah klaim atas diagnosis dan/atau tindakan

yang tidak jadi dilaksanakan.

k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value,

adalah klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan

atau indikasi medis.

l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of

care, adalah klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang

tidak sesuai dengan standar pelayanan.

m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak

perlu/unnecessary treatment, adalah klaim atas tindakan

yang tidak diperlukan.

n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator, adalah

klaim yang lebih besar akibat penambahan lama

penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan

kebutuhan

o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit,

adalah klaim atas kunjungan pasien palsu.

p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom

1
 procedures, adalah klaim atas tindakan yang tidak pernah

dilakukan.

q. Admisi yang berulang/readmisi, adalah klaim atas

diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat

atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu

episode.

Selanjutnya, tindakan kecurangan JKN yang dilakukan

penyedia obat dan alat kesehatan menurut ketentuan Pasal 2

Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 tentang pencegahan

kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan

kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional meliputi:

a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

b. Melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat

dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog

dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.

C. Tinjauan tentang Fraud Upcoding

1. Pengertian Fraud Upcoding

Upcoding yaitu pengubahan kode diagnosis atau prosedur

menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang

seharusnya. Upcoding adalah istilah yang tidak didefinisikan dalam

peraturan namun secara umum dipahami sebagai penagihan untuk

layanan pada tingkat kompleksitas yang lebih tinggi dari layanan yang

1
 sebenarnya disediakan atau didokumentasikan dalam file

(Agiwahyuanto E.A, 2016).

2. Jenis-jenis Fraud Upcoding

a. Koding klaim tidak sesuai aturan pada kondisi multiple atau

kesalahan koding pada kondisi multiple, hal ini biasanya hanya

terjadi pada rawat inap karena jika terjadi di rawat jalan tidak

terjadi perbedaan tarif contohnya penyakit gagal ginjal pada pasien

yang mengidap ginjal hipertensi pada kasus seperti ini koding tidak

boleh di klaim terpisah yaitu hipertensi (I10) dan gagal ginjal

(N00) seharusnya dikode penyakit ginjal hipertensi disertai gagal

ginjal (I12.0). bahkan di perluas lagi pada kode N00-N07, N18,

N19 dan N26.

b. Koding suatu diagnosis yang tidak disertai pemeriksaan penunjang,

contohnya yaitu pemeriksaan darah pada pasien anemia (selain

pendarahan) namun pada berkas pendukung tidak ada bukti lab.

c. Kesalahan koding prosedur karena memilih kode ICD-9-CM bukan

yang seharusnya contohnya penggunaan inkubator kurang dari 96

jam (96.71) namun dikode penggunaan inkubator selama 96 jam

atau lebih (96.72), pada kasus rawat jalan USG kehamilan (88.78)

dikode USG abdomen (88.76) atau other ultrasound (unspecified)

(88.79).

d. Menukar diagnosis utama dengan diagnosis sekunder maupun

sebaliknya sehingga koding perlu diseleksi. Contohnya pada

kondisi

1
 utama ditulis katarak dan kondisi sekunder adalah hipertensi

namun pasien dirawat karena hipertensi maka di lakukan reseleksi.

e. Kesalahan koding diagnosis yaitu memilih kode yang tidak sesuai

dengan kondisi seharusnya contohnya yaitu pasien datang

berkunjung untuk kontrol ulang seharusnya dikode dengan kode z,

namun dikode layaknya kunjungan pertama (Abdullah, A.S, 2019).

3. Faktor potensi terjadinya Fraud Upcoding

Fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena :

a. Tenaga medis bergaji rendah.

b. Adanya ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan

beban layanan kesehatan.

c. Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai.

d. Kekurangan pasokan peralatan medis.

e. Inefisiensi dalam sistem.

f. Kurangnya transparasi dalam fasilitas kesehatan (Djasari, H & dkk,

2016)

Menurut Priantara 2013, segitiga fraud (fraud triangle)

terdiri dari 3 kondisi yang umumnya hadir pada saat fraud terjadi,

yaitu :

a. Tekanan untuk melakukan fraud (pressure).

b. Adanya peluang atau kesempatan untuk melakukan fraud

(opportunity).

1
 c. Adanya pembenaran untuk membenarkan tindakan

(rarionalization).

4. Upaya Pencegahan Fraud Upcoding

a. Peningkatan kemampuan koder

1) Mengidentifikasi faktor-faktor penting yaitu akurasi

koding.

2) Pengetahuan fraud.

3) Pelatihan koding yang benar.

4) Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga

dan kompetensinya.

5) Interaksi dengan staf klinis dalam memastikan diagnosis

primer dan sekunder,

6) Pemahaman dan penggunaan sistem koding.

7) Pemahaman langkah-langkah pencegahan dan sanksi

kecurangan ketaatan terhadap SOP.

8) Menulis dan memberi resume medis secara jelas,

lengkap dan tepat waktu.

b. Pembangunan Kesadaran

Pembangunan kesadaran merupakan kunci untuk mencegah

terjadinya atau meluasnya fraud layanan kesehatan (Bulle tin

WHO, 2011). Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan

bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya

pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud.

1
c. Pelaporan

Bagi pihak yang mengetahui adanya kejadian fraud hendaknya

dapat membuat pelaporan. Pelaporan dugaan terjadinya fraud

minimalnya mencakup identitas pelapor, nama dan alamat

instansi yang diduga melakukan tindakan kecurangan JKN,

serta alasan dalam melakukan fraud.

d. Deteksi

Deteksi potensi terjadinya fraud dapat dilakukan dengan analisa

data klaim yang dilakukan dengan pendekatan mencari

anormali data (data-data yang menyimpang) dan penemuan

kasus. Analisis data klaim dapat dilakukan secara manual dan

memanfaatkan aplikasi verifikasi klinis yang terintegrasi

dengan aplikasi INA-CBGs. Dalam melakukan analisis data

klaim tim pencegahan kecurangan, JKN dapat berkoordinasi

dengan verifiktor BPJS Kesehatan atau pihak lain yang

diperlukan.

e. Investigasi

Korupsi dalam pelayanan kesehatan di era JKN investigasi

dilakukan oleh tim investigasi yang ditunjuk oleh tim

pencegahan kecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar,

asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi

profesi. Investigasi dilakukan untuk memastikan adanya dugaan

kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya dan latar

belakang/alasannya.

1
f. Pemberian Sanksi/Penindakan

Pemberian sanksi dilaukan untuk menindak pelaku

fraud. Berdasarkan Permenkes 36 Tahun 2015 tentang tindakan

kecurangan JKN, pihak yang berhak memberikan sanksi adalah

Menteri, kepala dinas kesehatan provinsi dan kepala dinas

kesehatan kabupaten/kota. Sanksi yang direkomendasikan

dalam Permenkes adalah sanksi administrasi dalam bentuk

teguran lisan, teguran tertulis dan perintah pengembalian

kerugian akibat kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan

(Djasari, H & dkk, 2016).

2
 D. Kerangka Konsep

Gambar 2.1 Kerangka Konsep

Reliabilty

Pelaksanaan audit koding dalam mencegah fraud upcoding pada J

Completeness

Accurancy

Keterangan :

= Diteliti

= Tidak diteliti

2
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian di laksanakan di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammaddiyah Cabang Makassar yang beralamat di Jl. R.A Kartini, No.

15-17, Kec. Ujung Pandang Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90174.

B. Populasi, Sampel, Metode Pengambilan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah seluruh subjek penelitian bisa berupa

benda, orang atau hal-hal lain yang di dalamnya bisa dijadikan

informasi penting berupa data penelitian. Dalam penelitian ini

populasi adalah rekam medis pasien JKN bulan mei 2023 yaitu

sebanyak 829 berkas.

2. Sampel

Sampel adalah bagian dari populasi yang memiliki ciri-ciri

atau keadaan tertentu yang akan diteliti. Perhitungan jumlah

sampel menggunakan rumus slovin.

𝐍
n=
𝟏+𝐍𝐞𝟐

n: Jumlah sampel

N: Jumlah populasi

e: Batas toleransi kesalahan (0,1 atau 10%)

2
 n= N
1+Ne2

829
n = 1+829 X (0,1)2

829
n=
9,29

n = 89

Maka jumlah sampel yang diambil dalam penelitian ini

adalah rekam medis pasien JKN bulan mei 2023 sebanyak 89

berkas.

3. Metode Pengambilan Sampel

Metode pengambilan sampel terdiri dari 2 Probability

Sampling (random sampel) dan Non-Probability Sampling (Non-

Random Sample). Probability sampling adalah cara pengambilan

sampel dengan semua objek atau elemen dalam populasi memiliki

kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai sampel. Sedangkan

non probability sampling adalah cara pengambilan sampel dengan

semua objek atau elemen dalam populasi tidak memiliki

kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai sampel.

Pada penelitian ini menggunakan metode probability

samping dengan teknik simple random sampling untuk rekam

medis pasien JKN bulan mei 2023 yang merupakan teknik

sampling jika pengambilan sampel dari populasi secara acak dan

setiap anggota populasi memiliki kesempatan yang sama untuk di

jadikan sampel.

2
C. Definisi Oprasional dan Kriteria Objektif

1. Definisi operasional adalah petunjuk kepada peneliti tentang

bagaimana cara mengukur suatu variabel atau penjelasan definisi dari

variabel yang telah dipilih oleh peneliti. Definisi operasional dalam

penelitian ini adalah :

Instrumen audit koding terdiri dari tiga (3) elemen kualitas

pengkodean. Kelima elemen kualitas pengkodean tersebut yaitu:

a. Reliability adalah konsistensi kode diagnosa dan tindakan yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder.

b. Completeness adalah kode diagnosa yang lengkap mencakup

diagnosa utama , diagnosa sekunder (jika diperlukan) dan

tindakan (jika ada).

c. Accurancy adalah kesesuaian diagnosa yang ditetapkan oleh

dokter dan tindakan yang diberikan kepada pasien dengan kode

diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh clinical coder sesuai

dengann ICD-10 dan ICD-9 CM.

2. Kriteria objektif adalah suatu standar yang digunakan dalam

Menentukan penilaian dalam mengukur suatu variabel. Kriteria

objektif dalam penelitian ini adalah :

a. Reability

Konsisten : Apabila konsistensi kode diagnosa dan

tindakan yang dihasilkan oleh setiap clinical

coder adalah 100%.

2
 Tidak konsisten : Apabila konsistensi kode diagnosa dan

tindakan yang dihasilkan oleh setiap clinical

coder kurang dari 100%.

a. Completeness

Lengkap : Apabila kelengkapan kode diagnosa yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder

mencakup diagnosa utama, diagnosa

sekunder (jika diperlukan) dan tindakan (jika

ada) adalah 100%.

Tidak lengkap : Apabila kelengkapan kode diagnosa yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder

mencakup diagnosa utama, diagnosa

sekunder (jika diperlukan) dan tindakan (jika

ada) kurang dari 100%.

b. Accurancy

Akurat : Apabila kesesuaian diagnosa yang

ditetapkan oleh dokter dan tindakan yang

diberikan kepada pasien dengan kode

diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh

clinical coder sesuai dengann ICD-10 dan

ICD-9 CM adalah 100%.

Tidak akurat : Apabila kesesuaian diagnosa yang

ditetapkan oleh dokter dan tindakan yang

2
 diberikan kepada pasien dengan kode

diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh

clinical coder sesuai dengann ICD-10 dan

ICD-9 CM kurang dari 100%.

D. Metode Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data adalah teknik atau cara yang dilakukan

oleh peneliti untuk mengumpulkan data metedologi pengumpulan data

terdiri dari : wawancara, kuesioner (angket), dan observasi (pengamatan).

Metode pengumpulan data yang digunakan adalah pengumpulan

data dengan cara observasi (pengamatan). Observasi dilakukan untuk

mengetahui langsung pelaksanaan audit koding di RSIA Sitti Khadijjah 1

Cabang Makassar.

E. Analisis Data

Teknik analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah

analisis deskriptif kuantitatif. Data yang di peroleh dari observasi akan

dianalisis secara sistematis untuk memperoleh informasi yang relevan

dengan tujuan penelitian. Data yang diperoleh kemudian akan

diinterpretasikan dan disajikan dalam bentuk deskriptif kuantitatif.

2
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Lokasi

1. Sejarah Rumah Sakit Ibu dan Anak Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah

Cabang Makassar

RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar adalah

salah satu bidang usaha kesehatan persyarikatan muhammadiyah yang

terletak di jalan R.A. Kartini No. 15 – 17 Makassar, Sulawesi Selatan.

Didirikan pada tanggal 18 November 1962 dengan status Balai

Kesehatan Ibu dan Anak (BKIA) dan pada tanggal 26 Mei 1976

berubah status menjadi Rumah Sakit Bersalin (RSB) selanjutnya pada

tanggal 17 Mei 2002 ditingkatkan statusnya menjadi Rumah Sakit Ibu

dan Anak (RSIA) dengan izin sementara dari Dinkes Prov. Sulsel

Nomor : 2866/DK-VI/PTK-2/V/2002. Dan telah mendapatkan izin

tetap dari Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI Nomor :

YM.02.04.2.2.487 tanggal

2 Juli 2003. Rumah sakit ini didirikan oleh Pimpinan Cabang

Muhammadiyah Makassar yang pada waktu itu dirintis oleh KH.

Fathul Muin Dg. Maggading, H. Abd. Razak Dg. Sako, H. Hanafi dan

pengurus lain pada saat itu dengan tujuan untuk menghasilkan sumber

dana yang bisa menunjang kegiatan-kegiatan persyarikatan

muhammadiyah guna untuk dapat menolong umat pada umumnya dan

warga muhammadiyah pada khususnya yang memerlukan pertolongan

khususnya dalam bidang pelayanan kesehatan.

2
2. Visi, Misi, Motto dan Tujuan

a. Visi :

Menjadi rumah sakit pusat pelayanan kesehatan paripurna dengan

rahmatan lil alamin.

b. Misi :

1) Memberikan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara

paripurna, bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan

masyarakat.

2) Sebagai tempat Pendidikan, pelatihan tenaga kesehatan dan

tempat penelitian dalam konsep kemuhammadiyahan.

c. Motto :

Melayani dengan hati yang Islami.

d. Tujuan :

1) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan fasilitas

rumah sakit untuk memberikan pelayanan kesehatan yang

paripurna dan berkualitas.

2) Berkerjasama dengan institusi Pendidikan dibidang kesehatan

dalam rangka meningkatkan peran serta rumah sakit untuk

Pendidikan, pelatihan dan penelitian dalam konsep

kemuhammadiyahan.

3) Menjadikan peryarikatan muhammadiyahh maju bersama

RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar.

2
B. Gambaran Hasil Penelitian

Hasil penelitian yang dilakukan di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar dari tanggal 13-16 juli tentang

“Pelaksanaan Audit Koding dalam Mencegah Fraud Upcoding Pada

Jaminan Kesehatan Nasional” pada rekam medis pasien bulan mei 2023

dan petugas casemix. Pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian

ini adalah pengumpulan data dengan cara observasi (pengamatan).

Observasi dilakukan untuk mengetahui langsung pelaksanaan audit koding

di RSIA Sitti Khadijjah 1 Cabang Makassar. Hasil dari penelitian ini

dibuat dalam bentuk tabel dan narasi sebagai berikut:

1. Jumlah Petugas Casemix di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah

Cabang Makassar

Berdasarkan hasil observasi di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar mengenai jumlah petugas

casemix yang ada di unit rekam medis yaitu sebanyak 16 orang

petugas dimana 11 dari 16 petugas tersebut merupakan alumni dari

Rekam medis dan Informasi Kesehatan.

2. Pelaksanaan reliability (kekonsistenan) audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar

Dari hasil penelitian yang dilakukan penulis di RSIA Sitti

Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar. Pelaksanaan

2
 reliability (kekonsistenan) audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN sebagai berikut :

Tabel 4.1 Reliability pelaksanaan audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti
Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Kriteria Jumlah Persentase

Konsisten 88 99%

Tidak Konsisten 1 1%

Jumlah 89 100%

Sumber : Data Sekunder 2023

Berdasarkan tabel 4.1 di atas dari hasil observasi yang

dilakukan penulis dapat dilihat dari 89 sampel rekam medis bulan

mei 2023 yang telah diteliti di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar pada pelaksanaan reliability

audit koding di dapatkan hasil kekonsistenan yang dihasilkan

sebanyak 88 (99%), dan ketidakkonsistenan yang dihasilkan

sebanyak 1 (1%).

3. Pelaksanaan compeleteness (kelengkapan) audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar

Dari hasil penelitian yang dilakukan penulis di RSIA Sitti

Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar. Pelaksanaan

3
 completeneess (kelengkapan) audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN sebagai berikut :

Tabel 4.2 Completeneess pelaksanaan audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti
Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Kriteria Jumlah Persentase

Lengkap 89 100%

Tidak Lengkap - -

Jumlah 89 100%

Sumber : Data Sekunder 2023

Berdasarkan tabel 4.2 di atas dari hasil observasi yang

dilakukan penulis dapat dilihat dari 89 sampel rekam medis bulan

mei 2023 yang telah diteliti di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar pada pelaksanaan completeness

audit koding di dapatkan hasil kelengkapan yang dihasilkan

sebanyak 89 (100%).

4. Pelaksanaan accurancy (keakuratan) audit koding dalam mencegah

fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah

Cabang Makassar

Dari hasil penelitian yang dilakukan penulis di RSIA Sitti

Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar. Pelaksanaan

accurancy (keakuratan) audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN sebagai berikut :

3
 Tabel 4.3 Pelaksanaan Accurancy audit koding dalam
mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti
Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Kriteria Jumlah Persentase

Akurat 88 99%

Tidak Akurat 1 1%

Jumlah 89 100%

Sumber : Data Sekunder 2023

Berdasarkan tabel 4.3 di atas dari hasil observasi yang

dilakukan penulis dapat dilihat dari 89 sampel rekam medis bulan

mei 2023 yang telah diteliti di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar pada pelaksanaan accurancy

audit koding di dapatkan hasil keakuratan yang dihasilkan

sebanyak 88 (99%), dan Ketidakakuratan yang dihasilkan sebanyak

1 (1%).

C. Pembahasan Penelitian

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan oleh penulis mengenai

pelaksanaan audit koding pada 89 rekam medis bulan mei 2023 di RSIA

Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar di temukan 1 rekam

medis yang masuk pada kategori fraud upcoding yaitu pada rekam medis

pasien (0945xx) atas nama Ny. A yang terdapat pada tindakan medis USG

uterus dengan kode (88.79) dengan tarif Rp. 330.000 sedangkan yang di

input USG kehamilan dengan kode (88.78) dengan tarif Rp. 583.000

3
sehingga menimbulkan tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya

(upcoding). Menurut pernyataan dari salah satu petugas casemix kesalahan

upcoding ini merupakan kesalahan yang tidak di sengaja, kesalahan ini

disebabkan oleh kesalahan penginputan yang dilakukan oleh salah satu

petugas.

Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Achmad

Saleh Abdullah (2019), upcoding tetap saja terjadi sepanjang tahun dengan

jumlah kasus yang hampir sama setiap bulannya baik rawat jalan maupun

rawat inap. Berdasarkan fakta ini maka penelusuran penyebab upcoding

perlu dimulai dari proses input.

Berikut uraian pembahasan pelaksanaan audit koding dalam

mencegah fraud upcoding pada JKN di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar :

1. Reliability (kekonsistenan) audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN

Berdasarkan hasil analisis terhadap reliability yang dihasilkan

di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar sebanyak

89 rekam medis bulan mei 2023 (lihat table 4.1) dapat di lihat bahwa

pada hasil analisis kekonsistenan yang di hasilkan yaitu 99%

sedangkan yang tidak konsisten yaitu 1%.

Reliability adalah konsistensi kode diagnosa dan tindakan yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder. Kriteria objektif untuk

menentukan penilaian dalam mengukur reliability yaitu dikatakan

3
konsisten apabila konsistensi kode diagnosa dan tindakan yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder adalah 100% dan dikatakan tidak

konsisten apabila konsistensi kode diagnosa dan tindakan yang

dihasilkan oleh setiap clinical coder kurang dari 100%. Adapun unsur

penilaian yang terdapat dalam reliability adalah nomor rekam medis,

diagnosa, tindakan dan kode yang di hasilkan oleh clinical coder.

Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Sri Wahyuningsih dkk tahun 2022 di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Selogiri hasil penelitian pada review kekonsistenan

pencatatan rekam medis yaitu kekonsistenan rekam medis yang di

hasilkan sebanyak 92% dan ketidakkonsistenan rekam medis yang di

hasilkan sebanyak 8%.

Konsistensi adalah keajegan penulisan diagnosis pada berkas

rekam medis berdasarkan ICD-10 dan ICD-9 karena akan

bersangkutan pada mutu informasi rumah sakit. Jika

ketidakkonsistenan ini terjadi secara terus menerus maka akan

berdampak pada mutu informasi rumah sakit. (Wihermia K, 2019).

Menurut asumsi peneliti artinya dari hasil analisis bahwa

kekonsistenan yang di hasilkan pada rekam medis bulan mei 2023

sudah cukup konsisten namun masih ada satu rekam medis yang

belum konsisten di sebabkan oleh kesalahan penginputan dari kode

tindakan karena mamilih kode ICD-9 CM bukan yang seharusnya

sehingga menimbulkan tarif yang lebih tinggi (upcoding).

3
2. Completeness (kelengkapan) audit koding dalam mencegah fraud

upcoding pada JKN

Berdasarkan hasil analisis terhadap completeness yang

dihasilkan di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang

Makassar sebanyak 89 rekam medis bulan mei 2023 (lihat table 4.2)

dapat di lihat bahwa pada hasil analisis kelengkapan yang di hasilkan

yaitu 100%.

Completeness adalah kode diagnosa yang lengkap

mencakup diagnosa utama, diagnosa sekunder (jika diperlukan) dan

tindakan (jika ada). Kriteria objektif untuk menentukan penilaian

dalam mengukur completeness yaitu apabila kelengkapan kode

diagnosa yang di hasilkan oleh setiap clinical coder mencakup

diagnosa utama, diagnosa sekunder (jika diperlukan) dan tindakan

(jika ada) adalah 100% dan dan dikatakan tidak konsisten apabila

kelengkapan kode diagnosa yang dihasilkan oleh setiap clinical

coder mencakup diagnosa utama, diagnosa sekunder (jika

diperlukan) dan tindakan (jika ada) kurang dari 100%. Adapun unsur

penilaian yang terdapat dalam completeness adalah nomor rekam

medis, diagnosa, tindakan dan kode yang di hasilkan oleh clinical

coder.

Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Dendi Ahmad Maulana tahun 2021 di RSUD Bayu Asih Purwakarta

hasil presentase penelitian kelengkapan untuk rekam medis identitas

3
 pasien sebesar 100% ringkasan masuk dan keluar 100% dan general

consent 100%.

Agar dokumen rekam medis dapat berkesinambungan maka

pengisian dokumen rekam medis harus diisi dengan selengkap-

lengkapnya dan juga dijadikan sebagai alat bukti hukum apabila

dibutuhkan (Yunita, L.P, 2014).

Upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan

kesehatan yaitu dengan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis

salah satunya yaitu kelengkapan. Rekam medis yang lengkap dapat

digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum,

menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset

medis dan dijadikan sebagai dasar dalam menilai kinerja pelayanan

kesehatan (Nisa, S.R.K, 2021).

Menurut asumsi peneliti artinya dari hasil analisis

dikatakan bahwa kelengkapan yang di hasilkan pada rekam medis

bulan mei 2023 sudah sangat baik dan perlu dipertahankan agar

dapat meningkatkan mutu rumah sakit terutama pada intalasi rekam

medis.

3. Accurancy (akurat) audit koding dalam mencegah fraud upcoding

pada JKN

Berdasarkan hasil analisis terhadap accurancy yang

dihasilkan di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang

Makassar sebanyak 89 rekam medis bulan mei 2023 (lihat table 4.3)

3
dapat di lihat bahwa pada hasil analisis keakuratan yang di hasilkan

yaitu 99% sedangkan yang tidak akurat yaitu 1%.

Accurancy adalah kesesuaian diagnosa yang ditetapkan

oleh dokter dan tindakan yang diberikan kepada pasien dengan kode

diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh clinical coder sesuai

dengan ICD-9 CM dan ICD-10 CM. Kriteria objektif untuk

menentukan penilaian dalam mengukur accurancy yaitu dikatakan

akurat apabila kesesuaian kode diagnosa dan tindakan yang

diberikan kepada pasien dengan kode diagnosa dan tindakan yang

ditetapkan oleh setiap clinical coder sesuai dengan ICD-9 CM dan

ICD-10 CM adalah 100% dan dikatakan tidak akurat apabila

kesesuaian kode diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada

pasien dengan kode diagnosa dan tindakan yang ditetapkan oleh

setiap clinical coder sesuai dengan ICD-9 CM dan ICD-10 CM

adalah kurang dari 100%. Adapun unsur penilaian yang terdapat

dalam accurancy adalah nomor rekam medis, diagnosa, tindakan dan

kode yang di hasilkan oleh clinical coder.

Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Laili Rahmatul Ilmi tahun di Puskesmas Kulonprogo hasil penelitian

yang dilakukan yaitu keakuratan pencatatan rekam medis yang di

hasilkan sebanyak 76% dan ketidakakuratan rekam medis yang di

hasilkan sebanyak 16%.

3
 Sejak berlakunya sistem Indonesian case base groups (INA-

CBG’s), pengkodean diagnosis dalam input data rekam medis

menghadapi tantangan yang kompleks salah satunya yaitu

ketidakakuratan kode diagnosis yang biasa terjadi akan berdampak

pada pembiayaan pelayanan kesehatan (Nuruzzaman S, 2019).

Dampak ketidakakuratan kode diagnosa berpengaruh

terhadap ketepatan tarif INA-CBG’s yang pada saat ini digunakan

sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien JKN yang

diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

(BPJS) (Harmanto D & dkk, 2022). Menurut asumsi peneliti artinya

dari hasil analisis bahwa keakuratan yang di hasilkan oleh clinical

coder pada rekam medis bulan mei 2023 sudah cukup akurat namun

masih ada satu rekam medis yang belum akurat di sebabkan oleh

kesalahan penginputan dari kode tindakan karena mamilih kode

ICD- 9 CM bukan yang seharusnya sehingga menimbulkan tarif

yang lebih tinggi (upcoding).

3
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian di RSIA Sitti Khadijah 1

Muhammadiyah Cabang Makassar dapat di simpulkan :

1. Reliabilty (kekonsistenan) yang dihasilkan pada rekam medis pasien

bulan mei 2023 sebesar 99% sedangkan ketidakkonsistenan yang di

hasilkan pada rekam medis pasien bulan mei 2023 sebesar 1%.

2. Completeness (kelengkapan) yang dihasilkan pada rekam medis

pasien bulan mei 2023 sebesar 100%.

3. Accurancy (keakuratan) yang dihasilkan pada rekam medis pasien

bulan mei 2023 sebesar 99% sedangkan ketidakakuratan yang di

hasilkan pada rekam medis pasien bulan mei 2023 sebesar 1%.

4. Faktor yang menyebabkan ketidakkonsistenan dan ketidakakuratan

kode tindakan adalah petugas casemix yang salah menginput kode

yang di hasilkan sehingga terjadi kenaikan tarif yang lebih tinggi dari

seharusnya (upcoding).

B. Saran

a. Bagi RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Untuk mencegah terjadinya fraud upcoding pada JKN di RSIA

Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar butuhkan

ketelitian

3
dalam proses penginputan, karena penyebab utama dari fraud upcoding

dimulai dari proses input.

b. Bagi Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Hasil penelitian ini disarankan dapat digunakan sebagai

informasi tambahan untuk bahan ajar dalam pelaksanaan audit

koding dalam mencegah fraud upcoding pada JKN.

c. Bagi Peneliti Selanjutnya

Hasil penelitian ini disarankan dapat digunakan sebagai

bahan perbandingan dan referensi untuk penelitian, dan sebagai

bahan pertimbangan untuk lebih memperdalam penelitian

selanjutnya.

4
 DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, A. S. (2019). Analisis Faktor Penyebab Kejadian Fraud Yang

Diakibatkan Oleh Upcoding Biaya Pelayanan Kesehatan Kepada Bpjs
Kesehatan Cabang Ambon. Jurnal Kesehatan Yamasi Makassar, 3(1).

Annisa, R., Winda, S., Dwisaputro, E., & Isnaini, K. N. (2020). Mengatasi Defisit
Dana Jaminan Sosial Kesehatan Melalui Perbaikan Tata Kelola. Integritas:
Jurnal Antikorupsi, 6(2), 209-224.
Christin, E., & Achadi, A. (2022). Analisis Risiko Upcoding Terhadap Kejadian
Fraud Di Era JKN: Tinjauan Sistematis. Prepotif: Jurnal Kesehatan
Masyarakat, 6(3), 1781-1793.
Djasri, H., Rahma, P. A., Eva, D., Hasri, T. (2016). Kebijakan, P., Kesehatan, M.,
& Kedokteran, F. (n.d.). Korupsi dalam Pelayanan Kesehatan di Era
Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi dan Sistem
Pengendalian Fraud.
Handayuni, L., Mardiawati, D., Yenni, R. A., & Rahmadian, R. (2023). Diagnosis
of Congenital Hypothyroidism by Analysis of Medical Records. Jurnal
Penelitian Pendidikan IPA, 9(6), 4259-4264.
Karimah, R. N., Setiawan, D., & Nurmalia, P. S. (2016). Analisis ketepatan kode
diagnosis penyakit gastroenteritis acute berdasarkan dokumen rekam
medis di rumah sakit balung jember. Journal of Agromedicine and
Medical Sciences, 2(2), 12-17.
Karina, W. (2019). Analisis Konsistensi Penulisan Diagnosis Dokter Pada Berkas
Rekam Medis Rawat Inap Berdasarkan Icd-10 Di Rs Delta Surya Sidoarjo
(Doctoral Dissertation, Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang).
Khariza, H. A. (2015). Program Jaminan Kesehatan Nasional (Studi Deskriptif
Tentang Faktor-Faktor Yang Dapat Mempengaruhi Keberhasilan
Implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Di Rumah Sakit Jiwa
Menur Surabaya) (Doctoral dissertation, UNIVERSITAS AIRLANGGA).
Maimun, N., Natassa, J., Trisna, W. V., & Supriatin, Y. (2018). Pengaruh
Kompetensi Coder terhadap Keakuratan dan Ketepatan Pengkodean
Menggunakan ICD 10 di Rumah Sakit X Pekanbaru Tahun 2016. Jurnal
Kesmas, 1(1), 31-43.
Mitriza, A., & Akbar, A. (2019). Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah
Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan
Andalas, 8(3), 493-499.

4
Nasution, K. S., & Hosizah, H. (2020). Perancangan Instrumen Audit Pengkodean
Klinis di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 8(1), 30.
Nuruzzaman, S. (2019). Hubungan Ketepatan Terminologi Medis Dengan
Keakuratan Kode Diagnosis Oleh Petugas Kesehatan Di Instalasi Rawat
Inap Rsud Dr. Mohamad Saleh Probolinggo (Doctoral dissertation,
STIKES Yayasan RS Dr. Soetomo).
Pepo, A. A. H., & Yulia, N. (2015). Kelengkapan Penulisan Diagnosa Pada
Resume Medis Terhadap Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Kebidanan.
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 3(2).
Pramono, A. E., Ibnu Mardiyoko, S. K. M., & Sugeng, S. K. M. (2013).
Hubungan Antara Coder (Dokter Dan Perawat) dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Berdasarkan ICD-10 di Puskesmas Gondokusuman II Kota
Yogyakarta Tahun 2012 (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Surakarta).
Sugiarti, I., Masturoh, I., & Fadly, F. (2022). Menelusuri Potensi Fraud dalam Jkn
Melalui Rekam Medis di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan Vokasional,
7(1), 42-50.
Trisnantoro, L (2015). Tindak Kecurangan (Fraud) Merugikan Program JKN
(Negara). Info BPJS Kesehatan, November, 12.
Yunita, L. P. (2014). Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Berkas Rekam Medis
Rawat Inap Kasus Diabetes Melitus Triwulan I Tahun 2014 di Rumah
Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi. Skripsi, Fakultas Kesehatan.

4
L
A
M
P
I
R
A
N
4
 LAMPIRAN I
PEDOMAN OBSERVASI REKAM MEDIS PASIEN JKN BULAN MEI
2023

No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm : No.rm :
VARIABEL
AUDIT KODING
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
REABILITY
1. NO. RM
2. DIAGNOSA
3. TINDAKAN
4. KODE YANG DI
HASILKAN
CLINICAL CODER
COMPLETENESS
1. NO. RM
2. DIAGNOSA
3. TINDAKAN
4. KODE YANG DI
HASILKAN
CLINICAL CODER
ACCURANCY
1. NO. RM
2. DIAGNOSA
3. TINDAKAN
4. KODE YANG DI
HASILKAN
CLINICAL
CODER