KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN
SASARAN PROGRAM LANSIA

No.Dokumen : 4.1.1 ep 1
INSTRUMEN No. Revisi :0
PUSKESMAS Tgl. :
TIKUNG MulaiBerlaku
Halaman : 2

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden
:
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Lansia ingin mengetahui
pemahamanan tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terimakasih.
Program Lansia adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Lansia dengan tujuan menciptakan kemandirian
pada Lansia
A. Kegiatan didalam gedung
1. Pemeriksaan kesehatan secara umum
2. Kesehatan jiwa
3. Gizi pada usia lanjut
4. Penyuluhan kesehatan usia lanjut
B. Kegiatan di luar gedung
1. Pemeriksaan dan pembinaan kesehatan oleh Puskesmas melalui Posyandu
Lansia
2. Olahraga/ Kesegaran jasmani bagi Lansia
3. Keperawatan kesehatan dasar (Bantuan, Bimbingan, Penyuluhan dan
Pengawasan )
4. Penyuluhan yang berkaitan dengan masalah kesehatan Lansia.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Lansia tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah anda mengerti tentang
Sudah
Posyandu Lansia..?
b.
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah di desa anda ada Posyandu Lansia..?

a. Ada
b. Tidak ada

3. Menurut anda apakah diperlukan penyuluhan kesehatan di Posyandu Lansia..?

a. Ya
b. Tidak

4. Menurut anda apakah perlu dilakukan pemeriksaan Laboratorium sederhana di

Posyandu Lansia..?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
5. Menurut anda Pelayanan tambahan apa yang perlu diberikan di Posyandu Lansia..?
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.