KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
TIKUNG Tgl.
MulaiBerlaku
Halaman : 2

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA ingin mengetahui harapan anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.
Program Pelayanan KIA adalah Program Kesehatan yang menitikberatkan pada pemberian
pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu dan Kesehatan anak.
Kegiatan Pelayanan KIA antara lain :
1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini

1. Agar ibu mengetahui kondisi kesehatan kehamilannya, apakah menurut anda ibu
hamil perlu memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan...?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu adanya program kelas ibu hamil di Puskesmas... ?
a. Ya
b. Tidak

3. Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangannya, apakah menurut anda bayi,

balita, dan anak prasekolah perlu dipantau oleh tenaga kesehatan...?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan pada kelompok ibu hamil....?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut anda tempat persalinan di Puskesmas diperlukan.....?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara perlu adanya pemantauan pada kasus resiko tinggi pada
ibu hamil, ibu bersalin, bayi, melalui kunjungan rumah?
a. Ya
b. Tidak
7. Harapan ibu tentang kegiatan pelayanan Kesehatan Ibu dan anak dimasyarakat
adalah?
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi saudara dalam usaha peningkatan kinerja Program

kami.semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.