CHEKLIST REKAM MEDIS RAWAT JALAN

ADA/ KET
NO ISI REKAM MEDIS TIDAK
ADA
1 Identitas Pasien

2 Tanggal dan waktu

3 Hasil Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5 Diagnosis
6 Rencana penatalaksanaan
7 Penobatan dan/atau tindakan
8 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
9 Odontogram klinik (pasien gigi)
10 Persetujuan tindakan (jika diperlukan)

CHEKLIST REKAM MEDIS RAWAT INAP

 ADA/ KET
NO ISI REKAM MEDIS TIDAK
ADA
1 Identitas Pasien

2 Tanggal dan waktu

3 Hasil Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5 Diagnosis
6 Rencana penatalaksanaan
7 Penobatan dan/atau tindakan
8 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
9 Odontogram klinik (pasien gigi)
10 Persetujuan tindakan (jika diperlukan)
11 Nama dan tanda tangan dokter
12 Pelayanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu
13 Odontogram klinik (pasien kasus gigi)

CHEKLIST REKAM MEDIS UGD

ADA/ KET
NO ISI REKAM MEDIS TIDAK
ADA
1 Identitas Pasien

2 Kondisi pasien tiba

3 Identitas pengantar pasien

2 Tanggal dan waktu

3 Hasil Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5 Diagnosis
7 Pengobatan dan/atau tindakan
8 Ringkasan kondisi pasien keluar UGD dan rencana
tindak lanjut
11 Nama dan tanda tangan dokter
12 Sarana transportasi pemindahan pasien
13 Pelayanan lain yang telah diberikan