Tim Survey PKM Brondong

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BRONDONG
Jln Raya Pambon No. 18 Brondong – Lamongan 62263
Telp/Fax : (0322) 661975
E-mail: pkmbrondongnew@gmail.com

NAMA : ………………………… TANDA TANGAN : ……………….

UMUR : ………TH L/P ALAMAT : ……………….
PENDIDIKAN : …………………………
PEKERJAAN : ………………………… NO. TELP : ……………….

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari UPT Puskesmas Brondong ingin mengetahui
Kebutuhan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
daftar pertanyaan yang ada di bawah ini dan mohon diisi sesuai kebutuhan layanan kesehatan
Bapak / Ibu yang harus disediakan oleh UPT Puskesmas Brondong. Atas perhatian dan
kesediaan bapak/Ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.

KUISIONER

A. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah menurut anda perlu dilakukan pengembangan Desa Siaga?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah menurut anda perlu dilakukan pelayanan di Posyandu?
a. Ya b. Tidak
B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Agar masyarakat mengerti tentang lingkungan sehat, Apakah menurut anda perlu
dilakukan penyuluhan kesehatan lingkungan?
b. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan klinik sanitasi?
a. Ya b. Tidak
C. GIZI
1. Apakah menurut anda perlu diberikan kapsul vitamin A pada Balita?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan gizi pada masyarakat?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah menurut anda di Puskesmas Brondong perlu adanya Pojok Gizi sebagai
tempat konsultasi masalah Gizi
a. Ya b. Tidak
D. KESEHATAN IBU ANAK DAN KELUARGA BERENCANA
1. Agar ibu mengetahui kondisi kesehatan kehamilannya, Apakah menurut anda ibu
hamil perlu memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangannya, Apakah menurut anda bayi,
balita dan anak pra sekolah perlu dipantau oleh tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah menurut anda perlu diberikan pelayanan keluarga berencana?
a. Ya b. Tidak
 Tim Survey PKM Brondong

E. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

1. Apakah menurut anda perlu dilakukan penanganan pada penderita diare?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan penanganan pada penderita Infeksi Saluran
Pernafasan Akut?
b. Ya b. Tidak
3. Untuk mencegah penularan dan kecacatan penderita Kusta, Apakah menurut anda
perlu dilakukan penanganan pada penderita Kusta?
a. Ya b. Tidak
4. Adanya Paguyuban KPD ( Kelompok Perawatan Diri ) para mantan penderita Kusta,
untuk memaximalkan anggota tubuh akibat kecacatan , apakah menurut anda
Paguyuban KPD ini perlu ?
a. Ya b. Tidak
5. Agar penderita TBC dapat disembuhkan, Apakah menurut anda perlu dilakukan
penanganan pada penderita TBC?
a. Ya b. Tidak
6. Untuk memutus rantai penularan penyakit TBC, Apakah menurut anda perlu
dilakukan kegiatan Paguyuban TBC Plus dengan bedah rumah dan kambing bergulir?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda perlu dilakukan pencegahan dan penanganan penyakit menular
seksual dan HIV/AIDS
a. Ya b. Tidak
8. Apakah menurut anda perlu dilakukan penanganan pada penderita demam berdarah?
a. Ya b. Tidak
9. Untuk memberikan kekebalan kepada bayi & balita, Apakah menurut anda perlu
diberikan pelayanan imunisasi?
a. Ya b. Tidak
10. Untuk mengendalikan wabah penyakit menular, Apakah menurut anda perlu
dilakukan penyelidikan pada wabah penyakit menular?
a. Ya b. Tidak
F. UKS
1. Apakah menurut anda perlu diadakan pemeriksaan kesehatan pada anak sekolah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan tentang kesehatan sekolah?
a. Ya b. Tidak
G. USILA
1. Apakah menurut anda perlu ada diadakan kegiatan Posyandu Lansia?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah diwilayah anda sudah ada posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
H. MATA
1. Apakah menurut anda perlu ada program khusus untuk pemeriksaan penyakit mata
(katarak, matakabur)?
a. Ya b. Tidak
I. TELINGA
1. Apakah menurut anda perlu ada program khusus untuk pemeriksaan penyakit
telinga?
a. Ya b. Tidak
J. KESEHATAN JIWA
1. Apakah di lingkungan anda banyak ditemukan kasus gangguan kejiwaan
(pemasungan, depresi, narkoba)?
a. Ya b. Tidak
2. Apabila ada bagaimana penanganan yang sudah dilakukan masyarakat selama ini?
Alasan:
K. KESEHATAN OLAHRAGA
 Tim Survey PKM Brondong

1. Adakah club/kelompok olahraga di lingkungan anda?

a. Ya b. Tidak
2. Apabila tidak ada, apakah perlu dilakukan pembentukan club?
a. Ya b. Tidak
3. Apabila ada, apakah perlu diadakan pembinaan?
a. Ya b. Tidak
L. GIGI DAN MULUT
1. Apakah menurut anda perlu diadakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
masyarakat (Balita, anak sekolah dan bumil)?
a. Ya b. Tidak
M. PERKESMAS
1. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah oleh petugas kesehatan pada keluarga
yang rawan penyakit?
a. Ya b. Tidak
N. PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Apabila anda mengalami masalah kesehatan, apakah anda lebih memilih pengobatan
Tradisional?
a. Ya b. Tidak
2. Apabila anda memilih pengobatan tradisional, perlukah diadakan pembinaan pada
pemberi pelayanan pengobatan tradisional?
a. Ya b. Tidak
O. UKK
1. Apakah dilingkungan anda terdapat perusahaan besar yang mempekerjakan banyak
karyawan?
a. Ya b. Tidak