Scenario PBL 2

The lack condition of quality oral health care in Indonesia, currently

made government implement the program of primary care dentist. The
government contracted a general dentist to serve 10.000 people,
running family dentist program and also appoint the third party. Noted
in the MoU, type of service, unit cost, utilization, premuim, capitation,
and Ina-CBGs system financing. The family dentist system and managed
care must be executed by the concept of Health Paradigm, so it is
expected that the capitation for the payer and all of the oral health care
with 10.000 people will be assured. The third party will always monitor
the service quality and required report on periodic. The family dentist
system with its Health Paradigm will develop mutual cooperation for all
parties and assure the quality and the health financing.

Klarifikasi Istilah

- Third party: pihak ketiga

- MoU: dokumen legal untuk kedua belah pihak melakukan sebuah
perjanjian
- Premium: sejumlah uang yang harus dibayarka setiap bulannya
sebagai kewajiban dari keikutsertaan asuransi
- Ina-CBGs: besaran pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan kpd
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit
Menetapkan permasalahan

1. Pengertian dan tujuan managed care ?

2. Ciri-ciri managed care ?
3. Kelebihan dan kekurangan system managed care ?
4. Model pelayanan managed care ?
5. Pengertian Ina-CBGs?
6. Bagaimana system pembayaran Ina-CBGs ?
7. Bagaimana cara membuat managed care dengan konsep
paradigm sehat ?
8. Pengertian kapitasi ?
9. Pengertian klaim ?
10. Apa saja peran dan contoh pihak ketiga ?

Menganalisis masalah

1. Pengertian dan tujuan managed care ?

Merupakan system yang menggabungkan antara pelayanan
kesehatan dengan pembiayan kesehatan dan upaya-upaya
untuk memindahkan resiko shg diperoleh efisiensi dalam
pemberian pelayanan kepada pasien
Suatu system pembiayaan pelayanan kesehatan yg disusun
berdasarkan jumlah anggota yg terdaftar dengan control mulai
dari perencanaan pelayanan serta meliputi kontak dengan
penyelenggara pelkes untuk pelayanan yang komprehensif,
penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi
berkurang, unit layanan harus memenuhi standar yang sudah
 ditetapkan, ada program peningkatan mutu layanan (jurnal
unsiyah)
(Sekri,2000) pengaturan finansial dan pelayanan kesehatan yg
terintegrasi dan berkesinambungan
(Veeder, 2013) suatu system pemberian pelayanan kesehatan
yang kompleks disebabkan karena tujuan utama dari managed
care adalah efisiensi biaya dan efektifitas dalam pelayanan
kesehatan, bukan hanya memperbaiki kesehatan pasien namun
juga memperbaiki perilaku kesehatan masyarakat
(Juanita,2002) terdapat 5 elemen dalam sitem pembiayaan:
1. Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu,

2. Memiliki kriteria khusus untuk penetapan provider,

3. Memiliki program pengawasan mutu dan managemen

utilisasi,

4. Penekanan pada upaya promotive dan preventif,

5. Adanya finansial insentif bagi peserta yang melaksanakan

pelayanan sesuai prosedur

(WHO, 2000) managed care adalah suatu system yang

mencoba mengintregasikan antara pembiayaan dengan
pemberi pelayanan kesehatan yang sesuai bagi anggotanya.
Merupakan pendekatan komprehensif yg melibatkan
perencanaan, Pendidikan, pemantauan. Koordinasi,
pengendlaian kualitas, akses, pembiayaan, serta control
pemanfaatan terlibat.
 Terdapat 3 faktor utama dalam managed care (modul unpad):

- mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelkes,

- menggunakan Teknik kendali biaya,
- membagi resiko keuangan antara provider dan badan penyedia
asuransi

Tujuan managed care:

 (menurut Kongstvedt) : untuk memberi pelayanan

kesehatan bermutu tinggi dengan biaya yang bersaing
 2 tujuan utama (menurut Veeder): efisiensi biaya dan
afektifitas pelayanan kesehatan
 (menurut Green and Rowell, 2011): dibentuk untuk
mengembangkan suatu metode atau cara yang dapat
menghasilkan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan
komprehensif/menyeluruh bagi pasien atau anggota
managed care, sering disebut sebagai asuransi kesehatan
modern yg bersifat lebih kompleks dari yang konvensional

2. Ciri-ciri managed care ?

- Menilai penggunaan menyeluruh

- Memantau dan menganalisa pola pola praktek dokter
- Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan pemberi
pelayanan lainnya untuk pasien
- menjaga agar pasien dilayani dengan mutu tinggi
- program dengan mutu tinggi yang senantiasa diperbaiki
- system pembayara n yang menekankan kesesuaian antara jasa
dokter, RS, dan pemberi layanan lainnya dengan biaya dan
kualitas pelayanan kesehatan
- adanya program peningktan mutu dan utilisasi review
- menekankan pada pemeliharaan peserta untuk mengurangi
ulititas pelayanan
- control utilisasi yang ketat sesuai dengan mekanisme control
- peran fasilitas pelayanan primer sebagai gatekeeper( bertanggung
jawab thd pengawasan dan koordinasi pelayanan kesehatan,
menyetujui dan memberi surat rujukan kepada faskes tingkat
lanjut)
- terdapat kendali mutu dan biaya (penyelenggara secara rutin
melakukan pengawasan atau quality control yg diberikan oleh
organisasi managed care mis: survey kepuasan pasien, data
keluhan, dan penilaian oleh lembaga independen)
- adanya system reimburse yang membuat sarana kesehatan dapat
mempertanggung jawabkan biaya dan kualitas pelayanan
- kontrak dengan dokter atau RS yg terpilih untuk
penyelenggarakan pelayanan komprehensif termasuk promosi
dan preventif kepada populasi peserta
- pembayaran provider menggunakan pembayaran prospektif
termasuk kapitasi
- pembayaran premi per orang per bulan yang telah ditentukan
sebelumnya
- adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter/RS telah
menerima kendali dalam kontrak
- adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan
provider dan fasilitas yang ditunjuk dan adanya resiko finansial
bago dokter/RS
- seluruh pasien harus melalui pelayanan di fasilitas tingkat
pertama, peran FKTP sebagai gatekeeper untuk menentukan
pasien yang wajib dirujuk ke FKTRL, bertujuan agar pelkes yang
diberikan berbiaya rendah dan memiliki system rujukan pelayanan
yg sesuai

ciri utama: kendali mutu dan kendali biaya, terdapat metode

untuk mempertahankan mutu dan biaya: dengan utuliti
managemen/ management utilitas

3. Kelebihan dan kekurangan system managed care ?

 (-)
1. Cost saving: penghematan biaya yang diklaim oleh
managed care dianggap tidak benar atau tidak
berkelanjutan
2. Provider reimbursement:
reimbursement RS dan dokter dianggap terlalu rendah
untuk memberi pelkes yg baik
3. Quality of care( kulitas pelayanan):
masih dibawah standar termasuk penolakan pelaynan
dan akses yg sulit uktuk konsultasi dengan dokter Sp dan
batas waktu untuk ranap
 (+)
 1. Terkendali mutu dan biaya, karena rutin melakukan
pengecekan dan control sehingga dapat terlihat apa saja
yang perlu diperbaiki
2. Management penyakit, dengan system managed care dari
system FFS berubah ke system kapitasi, pada system
kaspitasi akan mendapat keuntungan jika pasien sehat
3. Pengukuran kualitas, salah satu Teknik managed care
yaitu menggunakan guideline yang berdasarkan praktek
klinik terbaik, buku laporan yang berkualitas yang
berisikan informasi menganai provider dan kinerja
rencana kesehatan dan EBM yang berhubungan dengan
penemuan mutakhir serta data efektifitas biaya
4. Penyelarasan insentif, managed care melakukan
beberapa cara untuk membayar provider dengan harga
terbaik dan membuat kerangka agar pembiayaan
kesehatan menjadi efektif, produktif dan berkualitas.
Biaya juga dibatasi dengan mengeliminasi hal-hal yang
tidak sesuai dan tidak penting dalam system pelkes
5. Menjamin akses pelayanan kesehatan, managemen
kualitas, dan keseuaian pelayanan kesehatan
6. Pada managed care terdspat management utilisasi

4. Model pelayanan managed care ?

pembayaran kpd provider tidak berdasarkan FFS dan
reimbursement, tetapi besar biaya telah ditentukan dan dibayar
untuk memberikan pelayanan yg komprehensif termasuk
pelayanan preventif
6 jenis model pelayanan managed care (Green dan Rowell):
1) Ekslusif provider organization (EPO): merupakan gambaran
PPO yang lebih terbatas dan dikontrol lebih ketat
2) Integrated delivery system (IDS): bentuk dari managed care
yang ditawarkan pada sekelompok orang atau pasien oleh
provider, model-model dari IDS:
a. Physical Hospital Organization (PHO),
b. Magegement Service Organization (MSO),
c. Group Practice without Walls (GPWW),
d. Integrated Provider Organization (IPO), dan
e. Medical Foundation
3) Health maintain Organization (HMO): adalah bentuk managed
care yg bercirikan pembayaran premi berdasarkan kapitasi,
terikat pada lokasi tertentu, pembayaran out of pocket
minimal, pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK,
ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Tipe-tipe dari HMO:
a. Staf model: yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai
HMO dan diberikan imbalan dengan system gaji
b. Group model: yaitu HMO mengontrak dokter secara
berkelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi
c. Network model: yaitu HMO mengontrak lebih dari 1 group
dokter
d. Individual Practice Association (IPA): yaitu HMO mengontrak
sejumlah doketr Dari beberapa jenis praktek dan biasanya
didasarkan pada FFS
4) Point of service plan (POS): adalah model managed care yang
relative baru dan pilihan yang cepat berkembang,
mengkombinasikan HNO dan PPO. Ciri – ciri : pelayanan
 bersifat komprehensif, kebebasan dalam memilih PPK, intensif
untuk menggunakan PPK murah, pembayaran PPK
berdasarkam FFS denganpemotongan harga, inflasi biaya
relative masih tinggi, dan ada kendali utilitas dan mutu
5) Prevered provider organization (PPO): organisasi managed
care yg terdiri oleh suatu kelompok RS, dokter dan pemberi
kesehatan lainnya yang mengadakan kontral dengan asuransi
perusahaan administrator pihak ketiga atau kelompok sponsor
lainnya untuk memberikan pelkes bagi pesertanya
6) Triple option plan (TOP): bentuk managed care yang
memberikan pilihan pemeriksaan kepada pasien yang lebih
banyak dari model yang lain. Biasa disebut Cafetaria
Plan/Flexible Benefit Plan

5. Pengertian Ina-CBGs?
Merupakan pembayaran dengan system paket yang disesuikan
dengan diagnosis penyakit, masing masing diagnosis memiliki
kode, menghitung pelayanan yang ingin diberikan ke pasien
sampai pasien sembuh atau dalam 1 peiode rawat.
Dasar pengelompokan Ina-CBGs menggunakan system
kodifikasi dari diagnosis terakhir (ICD-10) dan tindakan (ICD-
9CM) yang menjadi output pelayanan
Meruapakan pengembangan dari sitem bauran kasus (casemix)
yang pengelompokan diagnosis dan prosedur berdasarkan ciri
klinis dan biaya yang mirip menggunakan software/grouper.

6. Bagaimana system pembayaran Ina-CBGs ?

 Pembayaran didasarkan pada pengelompokan diagnose
dengan menggunakan software/grouper, termasuk system
pembayaran prospektif atau pembayaran yang dilakukan
diawal shg perlu perawatan maksimal dan merupakan system
pembayaran secara prospektif
Singkatan dari Indonesia Case Based Group atau DRGnya
Indonesia
Seperti BPJS tetapi yang melakukan klaim adalah RS
Termasuk dalam system pembayaran case mix

7. Bagaimana cara membuat managed care dengan konsep

paradigma sehat ?
Managed care merupakan pihak ketiga yang mampu mendanai
dan bekerja sama dengan dokter gigi primer yang akan
memberi tindakan preventif ke pasien
paradigma sehat lebih kearah preventif yg tujuannya biaya yg
eikeluarkan oleh pasien lebih sedikit, sama seperti managed
cara dimana merupakan suatu sitem yang mengintegrasikan
pembiayaan dan pelayanan sehingga system pelayanannya
komprehensif, jadi berfokus pada biaya pelayanan yang
dikeluarkan sedikit tetapi kesehatan tingkat maksimal
dimasyarakan

8. Pengertian kapitasi ?
Merupakan cara pembayaran untuk pelayanan kesehatan
dimana dokter dibayar dengan jumlah tetap untuk setiap
peserta/pasien pada jangka waktu tertentu
 Unit pembayaran prospektif per pasien per bulan atau tahun
yang mana pembayar memberika pembayaran tetap untuk
serangkaian pelayanan yang ditentukan terlepas dari jumlah
layanan yang disediakan (Telykov, 2001)
 (PMK No. 69 thn 2013) tarif kapitasi adalah kisaran
pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
kesehatan kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang
terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan
yang diberikan, BPJS kesehatan membayarkan kapitasi
perbulan maksimal pada tanggal 15

9. Pengertian klaim ?
Suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai
ikatan agar haknya terpenuhi, 1 dari 2 pihak yg melakukan
ikatan tsb akan mengajukan klaimnya pada pihak lain sesui
dengan perjanjian yang disepakati bersama oleh kedua belah
pihak

10. Apa saja peran dan contoh pihak ketiga ?

Fungsi: agar pasien merasa aman thd uang yang mereka bayarkan,
memonitoring dan control pelayanan kesehatan
Contoh:
- pihak ketiga (Bapel): BPJS, prudential, jiwasraya
- Pihak pertama: provider
- Pihak kedua: pasien