Klarifikasi istilah

1. Case mix: pengelompoakan diagnosis dan perosedur mengacu pd

pemhbiayaan dan ciri klinis yg mirip
2. DRG: pengelompokan penyakit berdasar diagnosis
3. Clinical pathway: pedoman yg berisi aktivitas pasien dari masuk-
keluar

Penetapan masalah

1. PENGERTIAN INA CBGS

 System yg digunakan oleh NHI, pada tingkat sekunder dan
tersier dgn cara klaim
 Metode pembayaran prospektif (sudah ditetapkan diawal,
berdasar paket) dengan case mix
 Berdasar diagnosis, bukan berdasar utilisasi medis maupun
non medis
 untung rugi di provider

2. Dasar hukum pelaksanaan ina cbgs

 UU no 40 tentang SJSN th 2004
 UU no 24 th 2011 tentang BPJS
 PERMENKES 27 th 2014 tentang teknis ina cbgs
 Peraturan Presiden no 111 th 2013 tentang JK
 Permenkes no 71 th 2013 tentang pelayanan pd JKN
 Pmk no 76 th 2019 tentang pedoman INA CBGS dalam
Penyelenggaraan JKN
 PMK 4 TH 2017 : standar tarif
 PMK No 59 2014: standar tarif
  PMK 12 th 2016: standar tarif pelayanan kesehatan (revisi
no 59)
 PMK no 52 2016
 Pmk no 64 2016 perubahan no 52
 Yang terbaru pmk no 6 th 2018 perubahan no 54

3. Kelebihan dan kekurangan ina cbgs

a. Kelebihan
 Adil
 Perawatan tercover
 Income RS jelas
 Dapat memilih pelayanan yg baik
 Adm. Lebih rendah
 Mendorong system informasi
b. Kekurangan
 Ada miss pada saat klaim pembiayaan
 PPK: ketidaksesuaian coding, biaya bs lebih tinggi/rendah
(bisa ditanggulangi dgn subsidi silang)
 Mengurangi kuantitas pelayanan
 Memerlukan monitoring klaim
 Adanya penyalahgunaan (upcoding dll) dpt memicu PPK
melakukan penyelewengan. Akan ada kunjungan kembali
setelah perawatan awal (biaya akan lebih besar)

4. Perbedaan ina cbgs dengan DRG

 Tahun 2006 akan dikembangkan mjd ina cbgs
 Tahun 2008 sudah menjadi ina cbgs
o Ina drg : 23 grouping, mengacu ICD 10, 6 kode
 o Ina cbgs : 31 grouping, ICD 9, 5 kode
(tabel ada di foto)

5. Kenapa system DRG menjadi pilihan utuk system pembayaran?

 Dapat mengendalikan biaya pelayanan
 Menghindari tindakan berlebihan
 Menjaga mutu sesuai standar pelayanan
 Menghindari under treatment dan adverse event
 Memudahkan administrasi shg klaim lebih mudah
 Mendorong provider cost cont. (pengendalian biaya)
 Dipakai di tipe sekunder krn perawatan lebih ke kuratif

6. Komponen2 pada case mix dan konsep2 nya

Komponen ada 4
a. Costing: seluruh biaya yg dikeluarkan RS
 Dasar perkiraan kesenjangan sumber daya tersedia dgn
sumber daya terpakai
b. Coding: didpt dari PPK, ditinjau 2 th sekali. Digunakan untuk
menanggulangi kesalahan rawat inap pasien, meningkatkn
perawatan medis
 Aktivitas perhitungan
c. teknologi informasi
d. clinical pathway
 definisi
 dokumen pelayanan kesehatan yg merangkum
setiap langkah yg dilakukan pd pasien pd pasien
masuk-keluar sesuai Sop
  Sesutu konsep pelayanan terpadu yg setiap langkah
diberikan pd pasien sesuai Standar pelayanan medis
berdasar bukti dan EBD
 Suatu rencana yg menyediakan scr detail hal2
penting dlm pelanan kes. Dgn masalah klinis
tertentu, berikut dgn hasil yg dia lakukan
melibatkan scr komprehensif
 ada prioritas pada CP yaitu:
 kasus yg sering ditemui
 kasus terbanyak
 biaya tinggi
 perjalanan peny yg dpt diperkirakan
 tersedia SPM dan SOP
 manfaat CP: mengoptimakan sumber daya, meningkatkan
kepuasan pasien, promosikan keselamatan pasien,
meningkatkan risk adjust pasien outcomes
 Ada komponen utama pada CP yaitu:
 Timeline
 Kategori pelayanan/aktv yg dilakukan
 Criteria outcome
 Pencatatan variasi
 Langkah- langkah penyusunan CP
a. Menentukan topik
(high volume, high cost, high risk dan problem prone)
b. Menunjuk coordinator
c. Menetapkan pemain kunci
d. Kunjungan lapangan
e. Pencapaian literature
 f. Melaksanakan customer focus group
g. Telaah PPK
h. Analisis casemix
i. Menetapkan desain CP
j. Pengukuran proses dan outcome
k. Sosialisasi dan edukasi

7. Pengkodingan ina cbgs

STRUKTUR KODE INA CBGS
a. Case mix main groups: berhubungan dgn organ tubuh
Ada special casemix main group: untuk pembayaran yg
lebih/top up
Untuk dikedokteran gigi menggunakan kode U dan K
b. Case based groups: angka 1-9
c. Kode cbgs
d. Severity level: pakai romawi, bukan kondisi klinis, tapi diagnosis
sekundernya (komplikasi/ penyakit lain)
(selebihnya ada di foto)

8. Permasalahan yg terjadi dalam system ina cbgs

 Ketidaksesuaian klaim dgn biaya di RS, shg
MEMBUTUHKAN KENDALI BIAYA
 System ina cbgs spt system yg belum siap, jika ada
perubahan baru tidak ada sosialisasi
 Pasien akan dtg kembali krn mendapat perawatan awal
yg tdk optimal (readmission). Rawat inap lebih mahal
 Klaim yg tidak keluar krn coding tidak tepat
 Klaim dipending krn tdk ada ttd dokter pada resume
  Masalah dasar terbesar, biaya yg masuk dengan yg
keluar tidak seimbang

9. Bagaimana alur ina cbgs

(di foto)

10. Bagaimana system rujukan dari PRIMER-SEKUNDER-

TERSIER? Apakah bisa dari primer ke tersier, bagaimana?
 Rujukan vertical: berjenjang dari tipe rendah (fktp)-tinggi
 Horizontal: setara (misal sama2 tipe D tp salah satunya
memiliki fasilitas lebih lengkap)
 Bisa dari primer ke tersier tergantung indikasi pasien,
kesediaan tenaga medis

11. Proses klaim ina cbgs di RS? Jika ditolak bagaimana?

Jika ditolak, tidak akan keluar biaya dari BPJS. Jadi

ditanggung RS sendiri

 Klaim bisa ditolak jika data informasi ada yg masih kosong

 Ada 5 jenis klaim: layak, tidak layak, pending, koreksi
 System informasi terkunci karena data / berkas tdk lengkap
 Proses klaim di RS scr rutin paling lambat tgl 10 di bulan
berikutnya (sesuai kesepakatan)
 Tidak adanya surat rujukan, tdk menyerahkan fc KK
(alur ada di foto)
12. Bagaimana cara ina cbgs mengkoordinir perbedaan
pembiayaan di Indonesia?
 Dibagi mjd 5 regional, kemudian dibagi mjd wilayah
perkotaan, pinggiran kota, dan pedesaan. Hal ini berdasar
indeks harga konsumen yg telah disepakati oleh BPJS
(distribusi obat, alat dll)
 Tipe RS ABCD, nasional

Penentuan tarif ina cbgs

a. Dari data coding dan costing

b. Lalu data akan dikaji dan diolah
c. kemudian akan keluar tarifnya
d. setiap 2 th akan dievaluai