Laporan asistensi pemeriksaan

lengkap
DPJP: drg. Likky Tiara Alphianti, MDSc, Sp.KGA

Disusun oleh:
Rifqi Mutia Zahwa 20204020037
Nurul Noviasari 20204020039
Pemeriksaan lengkap

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik (kesan umum kesehatan pasien, vital sign)
 Pemeriksaan khusus (ekstraoral, intraoral, penunjang)
 Diagnosis
 Rencana Perawatan
Nama operator dan identitas pasien

 Nama operator: Muhamad Zulhijrianur

 Nama pasien: Aysah Muhammad
 No.CP3DG: 82034
 Tanggal pemeriksaan
 Umur: 8 tahun
Prosedur
1. Operator menuliskan identitas pasien pada lembar halaman pertama CP3DG.
2. Operator menginstruksikan kepada orangtua pasien untuk membaca dan memahami general consent
sebelum dilakukan tindakan. Orangtua pasien setuju dan menandatangani general consent.
3. Operator melakukan anamnesis. Anamnesis yang dilakukan yaitu alloanamnesis. Terdapat beberapa
hal yang ditanyakan saat anamnesis, diantaranya:
a. CC (chief complain): pasien datang bersama orangtuanya dan mengeluhkan gigi geraham atas
kanannya berlubang besar
b. PI (present illness): menurut ibu pasien, keluhan sudah dirasaan kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Gigi tersebut 1 bulan yg lalu pernah sakit dan menyebabkan pasien menangis kesakitan dan
mengganggu aktivitas sehari-hari. Orangtua pasien membawa pasien ke dokter gigi dan
dilakukan perawatan namun 1 minggu setelah perawtaan, tumpatan pada gigi tersebut lepas
kembali. Kondisi gigi tersebut sekarang tidak sakit.
c. PDH (past dental history): pasien ke dokter gigi 1 minggu yang lalu untuk menambalkan gigi
geraham kanan atas bagian belakang.
d. MH (medical history): pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti penyakit jantung,
diabetes, haemophilia, hepatitis, dan penyakit lainnya. Pasien juga tidak pernah dirawat inap di
rumah sakit, tidak memiliki alergi pada obat maupun makanan, dan tidak sedang mengonsumsi
obat rutin.
  e. FH (family history): orangtua pasien tidak dicurigai memiliki riwayat penyakit sistemik.
f. SH (social history): pasien seorang siswa SD kelas 2. Pasien jarang mengonsumsi buah dan
sayur dan suka mengonsumsi makanan manis (coklat).
4. Setelah anamnesis, operator mempersiapkan diri untuk melakukan pemeriksaan. Diawali dengan
mencuci tangan 6 Langkah WHO dan menggunakan APD level 3.
5. Operator melakukan pemeriksaan fisik yang diawali dengan pemeriksaan umum terlebih dahulu,
meliputi:
a. Kesan umum Kesehatan pasien: pasien tampak sehat secara fisik dan kooperatif.
b. Vital sign
1) Tekanan darah: 98/59 (normal)
2) Nadi: 75x per menit
3) Pernafasan: 17x per menit
4) Suhu: 36,7 °C
5) Berat badan: 33 kg
6) Tinggi badan: 142 cm
IMT =
5. Operator melakukan pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan ekstra oral pada fasial, muskulus skeletal,
kelenjar ludah, kelenjar limfe, tulang rahang, dan TMJ.
a. Pemeriksaan pada fasial dilakukan secara inspeksi (dilihat dari depan). Secara fasial, bentuk wajah
pasien tidak asimetris, tidak ada benjolan yang terlihat, tidak ada nyeri, dan tidak ada gangguan
pergerakan wajah karena kerusakan saraf (bell’s palsy).
b. Pemeriksaan neuro-muscular dilakukan secara palpasi pada otot pengunyahan. Gangguan pada
nervus fasialis yang menyebabkan gangguan pergerakan wajah dan gangguan pada otot
pengunyahan tidak ada.
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening dilakukan secara palpasi. Cara pemeriksaan: pasien duduk
dengan posisi kepala sedikit menunduk, semetara jari-jari kedua belah tangan kita meraba bagian
atas lehernya (bagian bawah dasar mulut, medial dari margo inferior mandibula). Kelenjar limfe
pasien tidak terdapat pembengkakan dan rasa sakit, maka tidak ada kelainan pada kelenjar tersebut.
d. Pemeriksaan TMJ  dilakukan secara palpasi bilateral. Cara pemeriksaan: Operator akan
melakukan palpasi di bagian depan tragus, pasien diintruksikan untuk membuka dan menutup
mulut. Dapat dirasakan pergerakan kondilus simetris/tidaknya ketika dilakukan palpasi. Pada pasien
ini, tidak dirasakan pergerakan kondilus yang asimetris sehingga TMJ pasien tidak ada kelainan.
e. Pemeriksaan kelenjar ludah (parotis dan submandibular) dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi
pada kelenjar ludah. Pasien tidak memiliki kelainan berupa pembesaran dan nyeri tekan pada
kelenjar ludah.
f. Pemeriksaan tulang rahang dapat dilakukan secara inspeksi dan palpasi. Pasien tidak memiliki
kelainan berupa nyeri, susah menggigit, dan nyeri pada TMJ.
6. Selanjutnya adalah pemeriksaan intraoral.
Pemeriksaan intraoral meliputi
pemeriksaan jaringan lunak dan jaringan
keras.
a. Pada pemeriksaan jaringan lunak,
dapat dilihat pada mukosa bibir, pipi,
dasar mulut, lidah, gingiva, palatum,
orofaring terkait ada atau tidaknya
lesi/kelainan.
14: terdapat lesi macula pada attach
gingiva berwarna kehitaman
sepanjang gigi C dan I2 kiri, berbatas
jelas, indurasi
Dx: hiperpigmentasi gingiva

33 dan 34: terdapat plak putih pada

dorsal lidah yang apabila diusap tidak
meninggalkan area kemerahan
Dx: coated tongue
b. Pemeriksaan jaringan keras, yaitu melihat kondisi gigi geligi pasien

55: karies
25: karies
24: karies
44: partial erupted
84: radices
85: karies
65: karies
64: karies
35: karies
b. Pemeriksaan jaringan keras, yaitu melihat kondisi gigi geligi pasien

Malposisi gigi individual :

Klasifikasi molar 1 permanen kanan : angle kelas I
 11-21-41 : distolabiotorsiversi
 31 : mesiolinguotorsiversi Klasifikasi molar 1 permanen kiri : angle kelas I
 83-63-73 : linguoversi
7. Selanjutnya operator melakukan perhitungan indeks PHP
 8. Selanjutnya operator melakukan pengisian lembar diagnosa dan rencana perawatan.

Elemen gigi Diagnosa Rencana perawatan

55 Terdapat tambalan sewarna gigi pada Opdent
bagian oklusal dan terdapat kavitas pada
fisssure bagian palatan
S: - palpasi: -
P: - CE : + (linu)
A: pulpa vital disertai karies enamel
Dx: dental caries pit committed to enamel
( K02)
54 Terdapat kavitas pada pit bagian bukal
S: - palpasi: -
P: - CE: + (linu)
A: pulpa vital disertai karies enamel
Dx: dental karies enamel
Elemen gigi Diagnosa Rencana perawatan
64 Terdapat kavitas pada bagian distal Opdent
kedalaman dentin
S: - palpasi: -
P: - CE: + (linu)
A: pulpa vital disertai karies dentin
Dx: dental karies to dentin

83 Terdapat luksasi derajat 3 akibat resopsi Osne

fisiologis
Dx: resoption fisiologis of teeth (k03)
65 Terdapat kavitas pada oklusal bagian mesial Endo PPC
kedalama pulpa
S: - palpasi: -
P: - CE: -
A: gigi nonvital
Dx: necrosis pulpa (k04)
Elemen gigi Diagnosa Rencana perawatan
75 Terdapat tumpatan sewarna gigi pada Opdent
oklusal bagian mesial disertai bayangan
kehitaman pada tepi bagian mesial
S: - palpasi: -
P: - CE: + (linu)
A: pulpa vital disertai karies sekunder
Dx: karies sekunder

85 Terdapat kavitas pada bagian oklusal poit Opdent

bukal kedalaman enamel
S: - palpasi: -
P: - CE: + (linu)
Dx: karies enamel

84 Terdapat sisa akar Exo

palpasi: - Perkusi: -
Dx: radices
Treatment Planning :
1. KIE
2. PPC
3. Exo
4. Opdent gigi 75-85
5. Ortho
6. Kontrol dan evaluasi
9. Tahap selanjutnya adalah operator melakukan interpretasi radiograf

- Missing teeth = 71, 72, 61, 62, 51, 52, 81, 82

- Kondisi mahkota = DBN : 11, 21, 22, 12, 53, 63, 16, 26, 36, 73, 32, 31, 83, 1,
42, 46. Terdapat area radiopak pada mesiooklusal gigi 55. Terdapat radiolusen
pada mesiooklusal kedalaman pulpa gigi 65. terdapat area radiolusen pada
mesiooklusal gigi 75.
- Kondisi akar = DBN : 36, 46, 31, 41,. Terdapat arean radiopak pada akar gigi
65. resopsi akar gigi 53, 54, 55, 63, 64, 65, 75, 74, 73, 83. akar belum menutup
sempurna pada gigi 11, 12, 21, 22, 16, 26, 22, 42
- Kondisi alveolar cress = all : DBN
- Kondisi periapikal = all : DBN
- Bentuk fossa eminensia = DBN
- Posisi kondilus = DBN
EVALUASI
1. Pemeriksaan indeks PHP seharusnya pada semua gigi
2. Tidak menuliskan area gigi yang terkena karies pada keterangan odontogram
3. Terdapat penulisan diagnosis yang berbeda dengan ICD 10 WHO dan penulisan kode
ICD10 seharusnya disesuaikan dengan diagnosis, seperti:
64: caries dentin K02.1
55: caries limited to enamel K02.0
54: caries limited to enamel K02.0
65: necrosis of pulp K04.1
85: caries limited to enamel K02.0
84: retained dental root K08.3
4. Pada bagian PDH tidak terdapat keterangan pasien menyikat gigi berapa kali sehari.
5. Rencana perawatan seharusnya ditulis secara jelas nama perawatannya.
TERIMA KASIH