KONSEP DASAR MANAGED

CARE DALAM ASURANSI

KESEHATAN
KELOMPOK 4

1. Fikasih Pradya Ramadhani Rauf - P10118018

2. Een Fiqah Inayah A - P10118067
3. Mukrimim - P10118069
4. Priska Veina Lie - P10118101
5. Riski Eva Damayanti - P10118134
6. Iga Mawaeni Singara - P10118157
7. Jefyn Selviana - P10118196
8. Nursafitri - P10118231
9. Rasmayanti R.U - P10118254
10. Putri Anggaraeni - P10118277
 01 Jaminan Kesehatan Nasional

04 Ciri-ciri Managed Care

02 Asuransi Kesehatan Konvensional

05 Faktor Utama dalam Managed

Care

03 Managed care

Pokok
Pembahasan 06 Organisasi Managed Care
Jaminan Kesehatan Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah tata

cara penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
 Lanjutan

Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia

terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka
dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
masyarakat yang layak.
Perbedaan dari Sistem Asuransi Social dibandingkan
Asuransi Komersil

Asuransi sosial Asuransi Komersial

Wajib yang berpotensi Kepesertaan bersifat

mencakup 100% penduduk sukarela
(universal coverage)

Profit

Relative dapat menekan

biaya pelayanan kesehatan

Manfaat sesuai dengan

premi yang dibayarkan

Non profit

Manfaat komprehensif
Prinsip yang dianut pada Jaminan Kesehatan Nasional

01
Prinsip Gotong Royong 07
Prinsip Hasil Pengelolaan
02
Prinsip Nirlaba

Content 06
Here
Prinsip Dana Amanat

03
Prinsip keterbukaan, kehati-
hatian, akuntabilitas, efisiensi,
dan efektivitas
04 05
Prinsip Portabilitas Prinsip Kepesertaan Bersifat
Wajib
 Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN yaitu :

...
Berupa pelayanan kesehatan Akomodasi dan ambulans
(manfaat medis) (manfaat non medis)
 Asuransi Kesehatan
Konvensional

Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga

dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah
salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan
pembayaran premi berdasarkan community rating
yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota
di dalam kelompok membayar premi yang sama
berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya
usia atau masalah kesehatan.
Ciri-ciri Asuransi Kesehatan Konvensional

Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan

01 yang diinginkan.

Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.

02
Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya
walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya
03 sangat subyektif.

Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.

04
Cakupan risiko tidak komprehensif.
05
Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
06
Lanjutan

Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara

pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari
06 pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.

Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada

pengawasan terhadap provider maupun konsumen. 07
Akibatnya inflasi biaya tinggi.
08
You can simply impress your audience and add a unique zing and
appeal to your Presentations. Easy to change colors, photos. 09
Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam
formulir, aturan, prosedur dari masing-masing
10 penyelenggara pelayanan kesehatan.
Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang
cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.
11
Managed Care
Menurut marcinko & hetico (2006) ada tiga pengertian antara lain :

1. Suatu sistem yang mengintegrasikan asuransi kesehatan,

pembiayaan dan fungsi pelayanan kesehatan termasuk risk
sharing dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan dan
menentukan jaringan provider (PPK)

2. Suatu sistem pembiayaan kesehatan atau pelayanan kesehatan yang

dirancang agar sebuah plan asuransi kesehatan dapat mengontrol
dan mengkoordinasikan pelayanan kesehatan dengan mewajibkan
anggotanya untuk menekan belanja kesehatan dan meningkatkan
kualitas
 Lanjutan

3. Suatu pendekatan terhadap pemberian pelayanan kesehatan

dan pemberian manfaat, yang dirancang dengan
mengintergrasikan pengelolaan dan koordinasi pelayanan
dengan pembiayaan, yang diharapkan dapat mempengaruhi
utilisasi, biaya, kualitas, dan hasil.
Lanjutan
Managed care pertama kali berkembang di
Amerika Serikat pada tahun 1973 yang ditandai
dengan lahirnya peraturan yang disebut dengan
Health Management Organization Act of 1973.

 Green & Rowell (2011) menyatakan managed

care dibentuk untuk mengembangkan suatu
metode/cara yang dapat menghasilkan pelayanan
kesehatan yang terjangkau dan komprehensif
(menyeluruh) bagi pasien atau anggota managed
care.

Peraturan ini memberi kewenangan kepada

pemerintah federal untuk menghimpun dana atau
memberikan pinjaman untuk mengembangkan
Health Management Organizations atau HMOs.
Ciri-ciri Managed Care

01 02 03

Kontrol Memakai dokter

Monitoring dan
utilisasi yang 02 04 umum dan tenaga
kontrol
ketat sesuai medik lainnya untuk
pelayanan yang
mekanisme mengelola pasien.
diberikan.
kontrak.
Ciri-ciri Managed Care

Menciptakan
layanan
kesehatan yang Ada program
sesuai dengan perbaikan
01 kualitas. 05
standar yang
ditetapkan.

04 05
Faktor Utama dalam Managed Care

01 03
Mengelola pembiayaan dan Membagi risiko keuangan
pemberian jasa pelayanan antara provider dan badan
kesehatan. asuransi.


02
Menggunakan teknik kendali biaya.
Organisasi Managed Care

Organisasi managed care disebut juga Managed

Care Organization (MCO). Organisasi yang
menyelenggarakan managed care dapat
dilakukan oleh rumah sakit, kelompok dokter,
heath plan (produk asuransi kesehatan), bahkan
sistem kesehatan (health system).
 Ciri Khas Atau Karakter Dari Sistem Managed Care Dibanding
Dengan Asuransi Kesehatan Tradisional, Yaitu :

02

Peran fasilitas pelayanan Terdapat kendali mutu

primer sebagai Gatekeeper
Dalam managed care 01 02 dan kendali biaya Dalam
managed care
Menurut Green & Rowell (2011) terdapat enam jenis atau
model dari pelayanan dengan managed care, yaitu:

01 02
Exclusive Provider Integrated Delivery System
Organization (IDS)
(EPO)
Model Integrated Delivery System (IDS)

Physician-Hospital Organization (PHO)

A

Management Service Organization (MSO)

B

Group Practice Without Walls (GPWW)

C
Model Integrated Delivery System (IDS)

Integrated Provider Organization (IPO)

D

Medical Foundation
E
Ciri Atau Karakter dari Sistem Managed Care dibanding
dengan Asuransi Kesehatan Tradisional

03 04
Health Maintenance
Organization (HMO) Point-of-Service plan (POS)
Terdapat dua jenis HMO
02
Opened-panel HMO
Terdiri darI tiga jenis:
1) Direct contract model HMO;
2) Individual Practice Association (IPA)
model;
3) Network model HMO.

01
Closed-panel HMO
Terdiri dari :
1) Group Model HMO
2) Staff Model HMO
.
Ciri-ciri Point of Service (POS)

Pelayanan bersifat komprehensif

01

02 Kebebasan memilih PPK

03 Insentif untuk menggunakan PPK murah

04 Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan

potongan harga
Lanjutan

05

06 Pengeluaran out of
pocket sedang
07 Inflasi biaya relatif masih
tinggi
08 Ada kendali utilitas dan
mutu
Tumbuh paling cepat
Ciri Atau Karakter dari Sistem Managed Care dibanding
dengan Asuransi Kesehatan Tradisional

05 06
Preferred Provider Organization
(PPO) Triple Option Plan
Hal-hal yang dikomplein dari Sistem Managed Care

Cost savings (penghematan biaya)

Provider Reimbursement

Quality of care (kualitas pelayanan)

Easy to change col-

ors, photos and Text.
Keuntungan dari Sistem Managed
Care

Manajemen penyakit dengan sistem managed care

Pengukuran Kualitas
 Lanjutan

Penyelarasan Insentif
Ciri-ciri Pendekatan Managed Care

Pembayaran pada provider 02

dengan system pembayaran
prospektif termasuk kapitasi

Kontrak dengan dokter atau

rumah sakit yang terpilih untuk
memberikan pelayanan
01 03 Pembayaran premi per orang per
bulan telah ditentukan
sebelumnya
komprehensif termasuk promosi
dan prevensi kepada populasi
peserta

04
Ciri-ciri Pendekatan Managed Care
02
04
Adanya kendali utilisasi dan
mutu dimana dokter atau rumah
sakit telah menerima kendali
tersebut dalam kontrak
04
Adanya insentif financial bagi
05
pasien untuk memenfaatkan
provider dan fasilitas yang
ditunjuk dan adanya risiko
finansial bagi dokter ataupun
rumah sakit
Perbedaan antara Asuransi Konvensional dengan Managed
Care
Konvensional Managed Care

Menghindari kerugian Meningkatkan status

kesehatan

Menggunakan community
Dengan experience rating rating

Ada cost containment

Tidak ada cost containment

Tidak ada manajemen utilisasi Ada manajemen utilisasi

Risk transfer Risk sharing

Resiko terpilih Komprehensif

THANK YOU