KONSEP DASAR

ASURANSI KESEHATAN

Yennike Tri Herwati

Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Jember
 ASURANSI

Adalah :

suatu bentuk pengendalian risiko dimana satu pihak

mengalihkan risiko yang mungkin terjadi di masa depan
kepada pihak lainnya, dalam hal ini perusahaan
asuransi.
 ASURANSI KESEHATAN
adalah
- Perjanjian yang dibuat antara pemegang polis (nasabah) dengan
pembayar pihak ketiga atau pemerintah, untuk menanggung
seluruh atau sebagian biaya pengobatan atau pencegahan
pemegang polis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
Green & Rowell, 2011
- adalah penjaminan dalam bentuk pembayaran untuk
menggantikan biaya sakit dan kecelakaan Macinko & Hetico, 2006
 MACAM ASURANSI KESEHATAN
Asuransi komersial
adalah asuransi yang dikelola oleh perusahaan swasta atas keikutsertaan
masyarakat secara sukarela.
• Bentuk program yang dilayani tergantung kepada kebutuhan dan
kemampuan tertanggung yang ditentukan dalam perjanjian.
• Dalam bidang asuransi kesehatan, seseorang dapat mengikuti suatu program
yang biayanya akan dibebankan atau dibayar kembali oleh perusahaan.
• Besarnya pertanggungan sesuai dengan pilihan tertanggung dan premi yang
dibayar tertanggung setiap bulan atau setiap tahunnya.
• Untuk menjadi anggota tertanggung seseorang harus memenuhi persyaratan
tertentu
 MACAM ASURANSI KESEHATAN
Asuransi sosial
adalah asuransi yang dikelola oleh pemerintah atau instansi atau
badan yang ditunjuk oleh pemerintah sebagai pengelola asuransi
(Kemenkes, 2014).
• Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang
bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan
kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka
dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No. 40 Tahun 2004).
 PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN
• Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Seperti kebutuhan dasar lainnya, maka hidup sehat merupakan elemen kebutuhan dasar yang
selalu harus diupayakan untuk dipenuhi terlepas dari kemampuan seseorang untuk
membayarnya.
• Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pealyanan kesehatan, mengenai
waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan sebagainya.
• Asymetric Information
Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan
(provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-
lah yang menentukan jenis dan volumepelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Keadaan
ini akan memicu terjadinya supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi
kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.
• Externality
Externality yaitu pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan kesehatan
langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya mempunyai
eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods,
contohnya: imunisasi.
• Padat Karya
Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja
secara tim, contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).
• Mix-outputs
Mix-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama tim
yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.
• Retriksi berkompetisi
Retriksi berkompetisi yaitu adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar
tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan
kesehatan
 PRINSIP DASAR MANAJEMEN RISIKO

1. Menghindarkan risiko (risk avoidance)

2. Mengurangi risiko (risk reduction)
3. Memindahkan risiko (risk transfer)
4. Memindahkan risiko (risk transfer)
 MANFAAT ASURANSI KESEHATAN
• Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana
• Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke
risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko
(risk pooling).
• Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda
membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit,
yang kaya membantu yang miskin.
MACAM ASURANSI KESEHATAN
ASURANSI SOSIAL
adalah asuransi yang diselenggarakan atau
diatur oleh pemerintah yang melindungi
golongan ekonomi lemah dan menjamin
keadilan yang merata (equity)
 CIRI ASURANSI SOSIAL
a) Kepesertaan wajib bagi sekelompok atau seluruh
penduduk
b) Besaran premi ditetapkan oleh undang-undang,
umumnya proporsional terhadap pendapatan/gaji
c) Paketnya ditetapkan sama untuk semua golongan
pendapatan, yang biasanya sesuai dengan
kebutuhan medis.
d) Prinsip kegotongroyongan
e) Non profit oriented
MACAM ASURANSI KESEHATAN
ASURANSI KOMERSIAL
a) Bersifat sukarela
b) Profit oriented
c) Manfaat yang diterima sesuai dengan
premi yang dibayarkan
d) Subsidi silang antara yang sehat dan
yang sakit
PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Perkembangannya lambat dibanding negara Asia

lainPenyebab keterlambatan perkembangan:
• Permintaan yang rendah (penduduk Indonesia risk
taker terhadap sakit dan mati)
• Pendapatan penduduk yang rendahJumlah
perusahaan asuransi terbatas
• Buruknya kualitas pelayanan kesehatan
• Tidak ada jaminan hokum
• Penentangan dari beberapa kelompok masyarakat
SEJARAH ASURANSI SOSIAL DI INDONESIA
Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial:
1947: kewajiban perusahaan mengasuransikan karyawan terhadap
kecelakaan dan penyakit akibat kerja
1960: Undang-undang Pokok Kesehatan  “Dana Sakit”
1967: Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dibentuk 
6% dari upah (5%+1%)
1968: Asuransi kesehatan bagi pegawai negeri  BPDPK (Badan
Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) di bawah Depkeu
1984: BPDPK di bawah Depkeu diganti  Perum Husada Bakti
1992: Perum Husda Bakti diganti  PT Asuransi Kesehatan Indonesia
2011: lahir UU tentang BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial)
2014: BPJS Kesehatan beroperasional
• Sejarah Asuransi Kesehatan Komersial:
1970: perusahaan asuransi multinasional mulai menawarkan
asuransi kesehatan komersial di Indonesia. Perkembangannya
tidak berarti karena tidak ada landasan hukumnya. Dijual
sebagai “produk sampingan” dari asuransi kerugian
1992: lahir UU No.2 tahun 1992 ttg Asuransi yang
membolehkan perusahaan asuransi jiwa menjual asuransi
kesehatan
1993: lahir PP No.14 tahun 1993 tentang Jamsostek yang
membolehkan perusahaan swasta membeli asuransi kesehatan
selain Jamsostek
SISTEM PEMBAYARAN KEPADA PEMBERI PELAYANAN
KESEHATAN
SISTEM PEMBAYARAN RETROSPEKTIF
Sistem pembayaran kesehatan retrospektif yaitu
besar biaya kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien atau pihak pembayar setelah pelayanan
diberikan
Fee For Service :
Sistem pembayaran ini adalah setiap Tenaga
kesehatan mendapatkan honornya berdasarkan
pelayanan yang dia berikan kepada pasiennya
SISTEM PEMBAYARAN KEPADA PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

Sistem Pembayaran Prospektif

Pembayaran pelayanan kesehatan yang harus
dibayar dengan besaran biaya sudah ditetapkan
dari awal sebelum pelayanan kesehatan
diberikan.
• DRGs (Diagnostic Related Groups)
Diagnosis Related Grup’s adalah suatu
sistem pemberian imbalan jasa pelayanan
pada PPK yang ditetapkan berdasar
pengelompokan diagnosa, tanpa
memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan
yang diberikan
• Perdiem/Budget Tarif
Tarif paket RS ataupun tarif budget
bulanan/tahunan RS, juga merupakan suatu
bentuk prospective payment. Di dalam paket
harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah
yang telah ditetapkan, yang meliputi biaya
mondok serta sejumlah kelompok tindakan
medik. 
• Budget System
Pembayaran berdasar sistem budget adalah suatu
pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar
anggaran/jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati
bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melalui
mekanisme penyusunan anggaran biaya secara riil
diperlukan atau berdasar jumlah peserta (kapitasi)•
Konsep "Cost Sharing" (iur-biaya) Konsep iur biaya adalah
suatu konsep pemeberian imbalan jasa pada PPK,
dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh
pengguna jasa pelayanan kesehatan (users fee)
• KAPITASI
Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah sebuah
konsep atau system pembayaran yang memberi imbalan jasa
pada "Health providers" (pemberi Pelayanan Kesehatan /
PPK) berdasar jumlah orang (capita) yang menjadi
tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya,
yang diterima leh PPK yang bersangkutan dimuka (prepaid)
dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan
medik lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut
 PREMI

• adalah sejumlah uang yang harus dibayarkan setiap bulannya

sebagai kewajiban dari tertanggung atas keikutsertaannya di
asuransi. Besarnya premi atas keikutsertaan di asuransi yang
harus dibayarkan telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi
dengan memperhatikan keadaan-keadaan dari tertanggung.
 TUGAS
MENCARI METODE PERHITUNGAN PREMI
DAN SOAL LATIHAN MENGHITUNG PREMI