Rangkuman Materi 1

Konsep Sistem Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan merupakan sebagai segala sesuatu yang berhubungan dengan biaya. Sehingga
dapat dijabarkan bahwa sistem pembiayaan merupakan sistem yang mengatur tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan biaya pada pelayanan kesehatan. Pembiayaan kesehatan
merupakan dan disebut dengan pendanaan biaya kesehatan merupakan suatu cara penyediaan
dana yang memungkinkan seseorang untuk memenuhi kebutuhan medisnya.

Dasar Hukum Pembiayaan Kesehatan

1. UUD 1945 mengamanatkan bahwa jaminan kesehatan bagi masyarakat, khususnya

yang miskin dan tidak mampu, adalah tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah.
2. UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk
memberikan jaminan sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang
sejahtera, adil, dan makmur.

Sumber Biaya pelayanan kesehatan

Sumber pembiayaan untuk penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan melibatkan dua pihak
utama yaitu pemerintah (public) dan swasta (private). Dan adanya secara umum biaya
kesehatan merupakan bersumber dari:

- Anggaran Pemerintah
- Anggaran Masyarakat
- Bantuan Biaya dari dalam negeri dan luar negeri
- Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat

Anggaran Pemerintah

Alokasi dana yang berasal dari pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui
sebuah penyusunan anggaran pendapatan dan belanja, baik Pusat maupun daerah, sekurang-
kurangnya merupakan 5% dari PDB atau 15% dari total anggaran pendapatan dan belanja
setiap tahunnya. Pembiayaan kesehatan untuk orang miskin dan tidak mampu merupakan
tanggung jawab pemerintah.
Anggaran Masyarakat

Anggaran masyarakat ini dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini
mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam
penyelenggaraan maupun pemanfaatannya.

Macam Biaya Kesehatan

1. Biaya Pelayanan Kedokteran, Biaya yang dimaksud adalah biaya yang dibutuhkan yaitu
untuk menyelenggarakan dan memanfaatkan pelayanan kedokteran yang merupakan tujuan
utamanya mengobati penyakit dan memulihkan kesehatan pasien.

2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat, merupakan Biaya yang dimaksud adalah biaya
yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan memanfaatkan pelayanan kesehatan
masyarakat yang tujuan utamanya yaitu untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
untuk mencegahnya suatu penyakit.

Biaya Pelayanan Kedokteran

Mekanisme pembiayaannya dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Pembayaran tunai (feef or service)

2. Pembayaran dimuka (health insurence).

Biaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Mekanismenya dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

1. Mekanisme pembiayaan sentralisasi

2. Mekanisme pembiayaan desentralisasi, dibagi 2 yaitu :

- Otonom

- Semi otonom
Terlaksana Syarat Pokok Perlu Dilakukan

1. Peningkatan Efektifitas Peningkatan efektifitas dilakukan dengan mengubah penyebaran

atau alokasi penggunaan sumber dana.
2. Peningkatan Efisiensi Peningkatan efisiensi dilakukan dengan memperkenalkan berbagai
mekanisme pengawasan dan pengendalian.

Fungsi Pembiayaan Kesehatan

a. Penggalian dana

1) Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Sumber dana untuk UKM
terutama berasal dari pemerintah baik pusat maupun daerah, melalui pajak umum, pajak
khusus, bantuan dan pinjaman serta berbagai sumber lainnya.

2) Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Sumber dana berasal dari
masing-masing individu dalam satu kesatuan keluarga.
Rangkuman Materi 2

Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan merupakan sistem yang mengatur tentang

proses/tata cara membayar layanan kesehatan.

Upaya Kesehatan Primer

1. PKPP merupakan pelayanan yang memberikan penekanan pada pengobatan,

pemulihan tanpa mengabaikan upaya peningkatan dan pencegahan termasuk gaya
hidup sehat.
2. Pelayanan kesehatan masyarakat primer. Pelayanan ini menekankan pada pelayanan
peningkatan dan pencegahan tanpa mengabaikan pengobatan dan pemulihan dengan
sasaran keluarga, kelompok masyarakat, dan masyarakat itu sendiri.

Upaya Kesehatan Sekunder

Upaya kesehatan sekunder merupakan upaya kesehatan rujukan lanjutan yang terdiri atas
pelayanan kesehatan perorangan sekunder (PKPS) dan pelayanan kesehatan masyarakat
sekunder (PKMS)

Jenis-Jenis Sistem Pembayaran

1. Sistem Pembayaran Retrospektif

Adanya Metode pembayaran retrospektif merupakan metode pembayaran yang dilakukan

atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas
layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar
biaya yang harus dibayarkan.

2. Sistem Pembayaran Prospektif

Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas
layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan
diberikan.
A. Kapitasi

Adanya Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengendalian biaya yaitu dengan
menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian,
dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.

B. Per Diem

Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan bahkan disepakati di
muka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya
yang dihabiskan oleh rumah sakit.

C. Ambulatory Care Group/ Sistem Pembayaran Per Kasus (Case Rates)

Sistem pembayaran per kasus (case rates) merupakan banyak digunakan untuk membayar
rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Seperti Pembayaran per kasus ini mirip dengan
DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan.

D. Global Budget

Merupakan cara yaitu pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu badan asuransi
kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana untuk membiayai seluruh kegiatannya
untuk masa satu tahun.

Diagnostic Related Group (DRG)

DRG merupakan suatu cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya
satuan per jenis pelayanan medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien
dalam rangka unutuk penyembuhan suatu penyakit.

INA-CBG’S

INA-CBG’S merupakan suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang

dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang
digunakan dan berisikan pasien-pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis (George
Palmer, Beth Reid). Case Base Groups (CBG’s), yaitu merupakan cara pembayaran
perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Rumah
Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk
suatu kelompok diagnosis.

Rangkuman Materi 3

Sistem Pembiayaan FKTP

FKTP merupakan fasilitas kesehatan yang melakukan sebuah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik yaitu untuk keperluan observasi, promotif,
preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

Tarif Kapitasi merupakan besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan yang merupakan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar dan tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.

Tarif Kapitasi diberlakukan pada FKTP yang melakukan sebuah pelayanan sebagai berikut :

a. administrasi pelayanan

b. pelayanan promotif dan preventif

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN

1. Adanya Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya yaitu untuk :

a. Adanya pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan

b. Adanya dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

2. Alokasi merupakan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan untuk tiap FKTP dan
ditetapkan sekurang-kurangnya 60% (enam puluh persen) dari penerimaan Dana Kapitasi.
3. Alokasi merupakan untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
dan ditetapkan sebesar selisih dari besar Dana Kapitasi dikurangi dengan besar alokasi untuk
pembayaran jasa pelayanan kesehatan.

Tarif Non Kapitasi

Tarif Non Kapitasi merupakan besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.

Tata Cara Mendapatkan Pelayanan Rawat Jalan di FKTP

1. Peserta harus terdaftar pada FKTP yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan yaitu
untuk memperoleh pelayanan.

2. Menunjukkan nomor identitas peserta JKN.

3. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan di FKTP.

4. Jika diperlukan sesuai indikasi medis peserta dapat memperoleh rujukan ke FKRTL.
Rangkuman Materi 4

ASURANSI

Definisi Asuransi

Secara Umum

Asuransi merupakan suatu alat untuk mengurangi risiko yang melekat pada perekonomian,
dengan cara manggabungkan sejumlah unit-unit yang terkena risiko yang sama atau hampir
sama, dalam jumlah yang cukup besar, agar probabilitas kerugiannya dapat diramalkan dan
bila kerugian yang diramalkan terjadi akan dibagi secara proposional oleh semua pihak dalam
gabung.

Dari Segi Hukum

Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara 2 (dua) pihak atau lebih dimana
pihak merupakan tertanggung mengikat diri kepada penanggung, dengan menerima premi-
premi yaitu Asuransi untuk memberi penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang di harapkan atau bertanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung karena suatu peristiwa yang
tidak pasti, atau untuk memberi pembayaran atas meninggal atau hidupnya seseorang yang di
pertanggungkan.

- Tujuan asuransi kesehatan merupakan pemperalihkan risiko sakit dari

tertanggung kepada penanggung. Dan Sehingga kewajiban penanggung
adalah memberikan pelayanan (biaya) perawatan kesehatan kepada
tertanggung apabila sakit.
- Adanya sistem asuransi kesehatan yang merupakan bertujuan untuk
melindungi masyarakat dalam kesulitan ekonomi dalam pembiayaan
pelayanan kesehatan.
 Berdasarkan definisi tersebut, maka dalam asuransi terkandung 4 unsur,
yaitu :
- Pihak tertanggung (insured) yang berjanji untuk membayar uang premi
kepada pihak penanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur.
- Pihak penanggung (insure) yang berjanji akan membayar sejumlah uang
(santunan) kepada pihak tertanggung, sekaligus atau secara berangsur-angsur
apabila terjadi sesuatu yang mengandung unsur tak tertentu.
- Suatu peristiwa (accident) yang tak terntentu (tidak diketahui sebelumnya).
- Kepentingan (interest) yang mungkin akan mengalami kerugian karena
peristiwa yang tidak tertentu.

Adanya Jenis Asuransi

Asuransi kerugian (General insurance)

Asuransi ini yaitu memberikan jasa untuk menanggulangi suatu resiko atas kerugian,
kehilangan manfaat, dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga dari suatu peristiwa
yang tidak pasti. Jenis asuransi ini tidak diperkenankan untuk melakukan usaha diluar
asuransi kerugian dan reasuransi. Adanya Asuransi pendidikan merupakan jenis asuransi
yang memberikan proteksi atas pendidikan anak di masa depan yang disertai investasi.

A. Asuransi Jiwa
- Asuransi Jiwa merupakan sebuah jenis asuransi yang memberikan jaminan
atas kematian seseorang yang tertanggung dengan memberikan keuntungan
finansial.
- Asuransi jiwa yang paling utamanya menanggung asuransi atas orang.
Bahkan Dalam jenis asuransi ini umumnya asuransi diberikan untuk masing-
masing individu dan tidak berkelompok.
- Pembiayaan atau tanggungan terhadap asuransi atas orang dan diberikan
karena salah satu dari lima hal yang berkaitan dengan kondisi individu
penerima asuransi jiwa. Masing-masing yaitu adanya sebuah kematian,
kecelakaan, sakit, pengangguran atau umur tua.
- Asuransi jiwa akibat kematian, kecelakaan atau sakit umumnya yang
disediakan oleh perusahaan swasta. Sedangkan asuransi jiwa berkaitan
dengan pengangguran dan umur tua umumnya disediakan oleh pemerintah
negara sebagai bentuk asuransi sosial.
 B. Asuransi Kesehatan
- Asuransi keseatan merupakan asuransi sebuah jenis produk asuransi yang
secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota.
Asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.
- Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi
sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

C. Asuransi Kendaraan

Asuransi kendaraan merupakan jenis asuransi khusus kendaraan, di mana risiko yang
kemungkinan terjadi pada kendaraan dialihkan kepada perusahaan asuransi. Dalam pemilihan
asuransi kendaraan hal-hal yang perhatikan adalah kekuatan keuangan (security), jasa
(service) dan biaya atau beban.

D. Adanya Asuransi Property

Asuransi properti merupakan produk asuransi yang memberikan pertanggungan terhadap

kerusakan properti. Adapun properti yang ditanggung, antara lain rumah, seperti gedung
perkantoran.

- Asuransi Property All Risk (PAR) adalah polis merupakan asuransi kebakaran
yang memberikan jaminan untuk seluruh risiko yang mungkin terjadi pada
properti (unnamed perils). Biasanya, proteksi PAR ini ditujukan bagi properti
non komersial seperti sekolah, rumah sakit, dan kantor.
A. Adanya Manfaat Asuransi
- Rasa aman dan perlindungan, Polis asuransi yang dimiliki oleh tertanggung
akan memberikan rasa aman dari resiko atau kerugian yang mungkin timbul
terjadi.
- Pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil, Prinsip keadilan harus
diperhitugkan dengan matang untuk menemukan nilai pertanggungan dan
premi .
- Berfungsi sebagai tabungan dan sumber pendapatan premi yang dibayarkan
tiap periode mempunyai substansi yang sama yaitu dengan tabungan.
- Alat penyebaran resiko
 - Membantu meningkatkan kegiatan usaha
B. Resiko Asuransi
- Resiko Ketidakpastian, Risiko dalam industri perasuransian dapat diartikan
yaitu sebagai ketidakpastian dari kerugian finansial atau kemungkinan terjadi
kerugian.
- Risiko murni, merupakan suau risiko yang apabila benar-benar terjadi, dan
akan memberikan kerugian dan apabila tidak terjadi, tidak akan memberikan
kerugian dan tidak juga memberikan keuntungan.
- Risiko Spekulatif, Adalah risiko yang berkaitan dengan terjadinya dua
kemungkinan, yaitu kemungkinan untuk mendapatkan keuntungan dan
kemungkinan untuk mendapatkan kerugian.
- Risiko individu, Adalah risiko yang dihadapi dalam kehidupan sehari-hari.

Adanya Prinsip Asuransi yaitu :

A. Insurable Interest (Kepentingan yang Dipertanggungkan)

Insurable Interest merupakan hak yaitu untuk mengasuransikan, yang timbul dari sutau
hubungan keuangan antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan merupakan diakui
secara hukum.

B. Utmost Good Faith (Iktikad Baik)

Utmost Good Faith (Iktikad Baik) merupakan tindakan untuk mengungkapkan secara
akurat dan lengkap, dari semua fakta yang material mengenai sesuatu yang akan
diasuransikan, baik diminta maupun tidak.

C. Indemnity (Indemnitas/Penggantian Kerugian)

Pada umumnya kontrak asuransi kerugian dan kontrak asuransi Kesehatan

merupakan kontrak indemnity atau kontrak ”penggantian kerugian”.

D. Proximate Cause (Kausa Proksimal)

Proximal Cause merupakan penyebab aktif, efisien, yang mengakibatkan terjadinya suatu
peristiwa secara berantai atau berurutan tanpa intervensi suatu ketentuan lain, dan diawali
dengan bekerja dengan aktif dari suatu sumber baru dan independen.

E. Subrogation (Subrogasi)
 Prinsip subrogasi diatur dalam pasal 284 Undang-undang Hukum dagang yang
menyebutkan: “Apabila seorang penanggung telah membayar ganti rugi sepenuhnya kepada
tertanggung, maka penanggung akan menggantikan kedudukan tertanggung dalam segala hal
untuk menuntut pihak ketiga yang telah menimbulkan kerugian pada tertanggung.”
Subrogation pada prinsipnya merupakan hak penanggung yang telah memberikan ganti rugi
kepada tertanggung untuk menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan asuransinya
mengalami suatu peristiwa kerugian

F. Contribution (Kontribusi)

Contribution merupakan hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang

sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk
ikut memberikan indemnity.

Adanya Premi Asuransi

Premi Asuransi merupakan pembayaran dari tertanggung kepada penanggung sebagai

imbalan jasa atas pengalihan resiko kepada penanggung, dan premi tersebut merupakan
pengganti kerugian atau jaminan perlindungan dari penanggung kepada tertanggung. Fungsi
Premi Asuransi Premi merupakan hal yang paling penting dalam asuransi, karena dengan
premi yang berhasil dikumpulkan dari tertanggung, maka dalam waktu yang relative lama,
akan terkumpul sejumlah dana yang besar, sehingga dengan dana tersebut pihak asuransi
dapat :

1. Mengembalikan tertanggung pada posisi (ekonomi) sebelum terjadi kerugian

(resiko).

2. Lalu Menghindarkan tertanggung dari kebangkrutan , sehingga tertanggung

mampu berdiri pada posisi semula seperti sebelum terjadinya kerugian.

Claim

Merupakan Tuntutan ganti rugi oleh tertanggung yang wajib dibayar oleh penanggung
inilah yang biasanya disebut dengan klaim atau dengan kata lain dapat dikatakan bahwa
klaim merupakan tuntutan terhadap hak yang timbulnya disebabkan karena adanya perjanjian
asuransi yang telah berakhir.
Rangkuman Materi 5

CLINICAL PATHWAY

Konsep Clinical Pathway

Clinical pathway merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merupakan merangkum setiap langkah yang dilaksanakan pada pasien mulai masuk sampai
keluar rumah sakit.

Tujuan Clinical Pathway

Tujuan utama implementasi clinical pathway menurut Depkes RI (2010) adalah sebagai
berikut:

1. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan

penggunaan pemeriksaan klinik serta prosedur klinik lainnya.
2. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang berbeda dalam
suatu proses serta menyusun strategi untuk mengkoordinasikan agar dapat
menghasilkan pelayanan yang lebih cepat dengan tahapan yang lebih
sedikit.

Manfaat Clinical Pathway yaitu :

1. Variasi diagnosis dan prosedur minimal

2. Sumber daya yang digunakan homogen

3. Menyediakan standar untuk pelayanan secara nyata dan baik

4. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkelanjutan

5. Mengurangi Length of Stay rumah sakit

Kelebihan Clinical Pathway

1. Clinical pathway merupakan format pendokumentasian multidisiplin. Format ini dapat

memberikan efisiensi dalam pencatatan, dan dimana tidak terjadi pengulangan atau duplikasi
penulisan, sehingga kemungkinan salah komunikasi dalam tim kesehatan yang merawat
pasien yaitu dapat dihindarkan.

2. Meningkatkan peran dan komunikasi dalam tim multidisiplin sehingga masing-masing

anggota tim termotivasi dalam peningkatan pengetahuan dan kompetensi.

3. Terdapat standarisasi outcome sesuai lamanya hari rawat, sehingga akan tercapai effective
cost dalam perawatan.

Kekurangan Clinical Pathway

1. Dokumentasi clinical pathway ini membutuhkan waktu yang relatif lama dalam
pembentukan dan pengembangannya.

2. Tidak terlihat proses keperawatan secara jelas karena harus menyesuaikan dengan tahap
perencanan medis, pengobatan, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

3. Format dokumentasi hanya digunakan untuk masalah spesifik, contoh format clinical
pathway untuk bedah tulang tidak dapat digunakan untuk unit bedah saraf. Sehingga akan
banyak sekali format yang harus dihasilkan untuk seluruh pelayanan yang tersedia.

Kegagalan Clinical Pathway

Midleton dan Roberts (2000) menyebutkan setidaknya terdapat 5 hal utama yang
menyebabkan gagalnya penerapan clinical pathway yaitu :

- Budaya profesional.
- Kurangnya dukungan organisasi.
- Desain clinical pathway.
- Waktu dan sumber daya yang tidak adekuat.
- Ad-hoc approa

Prinsip Menyusun Clinical Pathway yaitu :

 - Berfokus pada pasien (Patient focus Care)
- Melibatkan seluruh profesi medis
- Berdasarkan batasan waktu yang telah ditentukan
- Dihadirkan secara Terpadu dan Berkesinambungan
- Pencatatan atas Penyimpangan
- Parameter khusus

Komponen clinical pathway

- Kerangka waktu
- Kategori asuhan
- Kriteria hasil
- Pencatatan

Komposisi Clinical Pathway

- Standar Pelayanan Kedokteran

- Standar Asuhan Keperawatan
- Standar Pelayanan Tenaga Kesehatan