MIK V

Sistem Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan

Lilis Purwati
 Pembiayaan kesehatan atau biasa disebut dengan
pendanaan biaya kesehatan merupakan suatu cara
penyediaan dana yang memungkinkan seseorang
untuk memenuhi kebutuhan medisnya. Setiap orang
tentunya diharapkan dapat membiayai sendiri biaya
kesehatan yang dibutuhkannya agar dapat selalu
hidup sehat dan produktif. Namun karena sifat
pelayanan kesehatan yang tidak pasti, baik waktu
kejadian maupun besaran biaya yang harus
dikeluarkan, maka tidak setiap orang siap bila
menghadapi peristiwa sakit. Tidak setiap orang
memiliki biaya untuk menyembuhkan penyakitnya.
Kesehatan adalah hak dasar setiap orang, dan semua warga negara berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan. UUD 1945 mengamanatkan bahwa
jaminan kesehatan bagi masyarakat, khususnya yang miskin dan tidak
mampu, adalah tanggung jawab pemerintah pusat dan daerah. Pada UUD
1945, Perubahan Pasal 34 ayat 2 menyebutkan bahwa negara
mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.
Pemerintah menjalankan UUD 1945 tersebut dengan mengeluarkan UU No
40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk
memberikan jaminan sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka
memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak menuju terwujudnya
masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil, dan makmur. Dalam UU No 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan juga ditegaskan bahwa setiap orang
mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di
bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, dan terjangkau.
 Lahirnya Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional memberi harapan pada setiap
warga negara Indonesia terkait sistem pembiayaan kesehatan.
SJSN diselenggarakan dengan mekanisme Asuransi Sosial
dimana setiap peserta wajib membayar iuran guna
memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang
menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya. Dalam SJSN,
terdapat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang merupakan
bentuk komitmen pemerintah terhadap pelaksanaan jaminan
kesehatan masyarakat Indonesia seluruhnya. JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional) adalah program Pemerintah yang
bertujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang
menyeluruh bagi seluruh rakyat Indonesia untuk dapat hidup
sehat, produktif dan sejahtera.
 Sumber Biaya Pelayanan Kesehatan

1. Anggaran pemerintah

2. Anggaran Masyarakat

3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri

4. Gabungan anggaran pemerintah dan

masyarakat
 Jenis-Jenis Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan

1. Biaya pelayanan kedokteran

2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat

a) Penyedia Pelayanan Kesehatan (health

provider)

b) Pemakai Jasa Pelayanan Kesehatan (health

consumer)
 Syarat Pokok Dan Fungsi Pembiayaan
Kesehatan
1. Jumlah Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang
cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua
upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang
ingin memanfaatkannya.

2. Penyebaran Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika
dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan
menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan.

3. Pemanfaatan Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika

pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak
menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat
yang membutuhkan pelayanan kes

Syarat-efektif dan efisien

 Fungsi pembiayaan kesehatan
antara lain:

1. Penggalian dana

a) Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) Sumber dana untuk
UKM terutama berasal dari pemerintah
baik pusat

b) Penggalian dana untuk Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP).
 Lanjutan..

2. Pengalokasian dana

a) Alokasi dana dari pemerintah yakni alokasi dana yang berasal dari pemerintah
untuk UKM dan UKP dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan
dan belanja baik pusat maupun daerah sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau
15% dari total anggaran pendapatan dan belanja setiap tahunnya.

b) Alokasi dana dari masyarakat yakni alokasi dana dari masyarakat untuk UKM
dilaksanakan berdasarkan asas gotong royong sesuai dengan kemampuan.
Sedangkan untuk UKP dilakukan melalui kepesertaan dalam program jaminan
pemeliharaan kesehatan wajib dan atau sukarela.
3. Pembelanjaan

1) Pembiayaan kesehatan dari pemerintah dan public-

private patnership digunakan untuk membiayai UKM.

2) Pembiayaan kesehatan yang terkumpul dari Dana

Sehat dan Dana Sosial Keagamaan digunakan untuk
membiayai UKM dan UKP.

3) Pembelajaan untuk pemeliharaan kesehatan

masyarakat rentan dan kesehatan keluarga miskin
dilaksanakan melalui Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan wajib
 Masalah Pokok Pembiayaan Kesehatan dan
Upaya Penyelesaiannya

1. Kurangnya dana yang tersedia

2. Penyebaran dana yang tidak sesuai

3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat

4. Pengelolaan dana yang belum sempurna

5. Biaya kesehatan yang makin meningkat

 Model Sistem pembiayaan kesehatan di
beberapa negara

• Ada tiga model sistem pembiayaan kesehatan di

beberapa negara bagi rakyatnya yang diberlakukan
secara nasional yakni model asuransi kesehatan
social (Social Health Insurance), model asuransi
kesehatan komersial (Commercial/Private Health
Insurance), dan model NHS (National Health
Services).
• Model Social Health Insurance berkembang di
beberapa Negara Eropa sejak Jerman dibawah
Bismarck pada tahun 1882 kemudian ke Negara-
negara Asia lainnya yakni Philipina, Korea, Taiwan.
Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100
persen penduduk dan relatif rendahnya peningkatan
biaya pelayanan kesehatan. Sedangkan model
Commercial/Private Health Insurance berkembang di
AS. Sistem ini gagal mencapai cakupan 100%
penduduk sehingga Bank Dunia merekomendasikan
pengembangan model Regulated Health Insurance.
• Amerika Serikat adalah negara dengan
pengeluaran untuk kesehatannya paling tinggi
(13,7% GNP) pada tahun 1997 sementara
Jepang hanya 7% GNP tetapi derajat kesehatan
lebih tinggi di Jepang. Indikator umur harapan
hidup didapatkan untuk laki-laki 73,8 tahun
dan wanita 79,7 tahun di Amerika Serikat, di
Jepang umur harapan hidup laki-laki 77,6
tahun dan wanita 84,3 tahun
• Terakhir model National Health Services
dirintis pemerintah Inggris sejak usai perang
dunia kedua. Model ini juga membuka peluang
cakupan 100% penduduk, namun pembiayaan
kesehatan yang dijamin melalui anggaran
pemerintah akan menjadi beban yang berat.
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU
UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

Kementerian Kesehatan RI

1
 Jaminan Kesehatan
adalah perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan
kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan ekuitas
(Pasal 19, UU No 40 thaun 2004)
2
 MENGAPA PERLU MEMILIKI
JAMINAN KESEHATAN
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh
Individu atau keluarga
Bergotong royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama
dijinjing berat sama dipikul “ shg ada kepastian
biaya
Agar terjadi subsidi antara yang sehat dng yg
sakit, antara yg muda & tua, antara individu dan
antar daerah 3
 BAGIMANA MENJADI PESERTA

Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus
membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar
Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan
mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI
4
 PAKET MANFAAT JKN
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat Pelayanan
Perseorangan yg Mencakup Pelayanan Kesehatan
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk Obat
Dan Bahan Medis Habis Pakai Yang Diperlukan.

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar

(hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan
korset),

Pelayanan yg tidak dijamin;

a) Tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c) Pelayanan bertujuan kosmetik,
d) General check up, pengobatan alternatif,
e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi,
f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan
 Prosedur Pelayanan
Peserta JKN

(1) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh

BPJS Kesehatan pada satu FasKes tingkat pertama
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah
mendapat rekomendasi dinkes kabupaten/kota
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan
selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.
 Prosedur Pelayanan
Peserta JKN
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan ayat 3
tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kegawatdaruratan medis
(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan,
maka Faskes tk pertama harus merujuk ke
Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai
sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan yg berlaku
 Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial
di bidang kesehatan untuk menjamin
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang
layak melalui penerapan sistem kendali biaya
dan kendali mutu, dan diselenggarakan
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan
equitas bagi seluruh penduduk di wilayah
Republik Indonesia
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:
1.Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi
lain
2.Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap
3.Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat
4.Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
TERIMAKASIH