JAMINAN SOSIAL

KESEHATAN

KEBIJAKAN PEMERINTAH DALAM

PEMBERIAN JAMINAN SOSIAL
KESEHATAN
UNTUK RAKYAT INDONESIA
LATAR BELAKANG - 1
a. UUD 1945 Pasal 22 H ayat 3 :
- Setiap warga negara berhak mendapatkan Jaminan
Sosial
b. UUD 1945 Pasal 34 ayat 2 :
- Pemerintah wajib meningkatkan kesejahteraan ma-
syarakat dan mengembangkan Sistem Jaminan
Sosial
b. Konvensi ILO 102/1952 :
- Perlindungan dasar : Kecelakaan, Sakit, Hamil,
Bersalin, Hari Tua, Meninggal, Pensiun, Tunjangan
Keluarga dan Pengangguran.
LATAR BELAKANG - 2
• Ketiga hal yang melatar belakangi adanya Jaminan
Sosial untuk Rakyat Indonesia itu menjadi DASAR
dilaksanakannya pemenuhan kebutuhan dasar yang
layak untuk Rakyat Indonesia.
• Sehingga diterbitkan Undang-undang No 20/2004
tentang SJSN  Presiden Megawati
• Jadi Jaminan Sosial itu merupakan Amanat Konstitusi,
Hak Rakyat dan Kewajiban Pemerintah.
• Kemudian sebagai Implementasi Undang-undang No 20/
2004 menjadi dasar terbitnya Undang-undang No
24/2011  Presiden SBY
LATAR BELAKANG - 3
• Undang-Undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) :
- Pasal 1.1 :
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjut-
nya disingkat BPJS adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan
Sosial
- Pasal 1.2 :
Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindung-
an sosial yang menjamin seluruh rakyat agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak
LATAR BELAKANG - 4
- Pasal 2 :
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial
nasional berdasarkan azas :
a. kemanusiaan;
b. manfaat; dan
c. keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

- Pasal 3 :
BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya
pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar
hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau
anggota keluarganya
LATAR BELAKANG - 5
- Pasal 4 :
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial
nasional berdasarkan prinsip :
a. kegotongroyongan;
b. nirlaba
c. keterbukaan
d. kehati-hatian
e. akuntabilitas
f. portabilitas
g. kepesertaan bersifat wajib
h. dana amanat; dan
i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan
untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar
kepentingan peserta.
LATAR BELAKANG - 6

- Pasal 5 ayat (1) : Berdasarkan Undang-undang ini

dibentuk BPJS
- Pasal 5 ayat (2) : BPJS sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah :
a. BPJS Kesehatan; dan
b. BPJS Ketenaga Kerjaan.
- Pasal 6 ayat (1) : BPJS Kesehatan sebagaimana di-
maksud dlm pasal 5 ayat (2) huruf a
menyelenggarakan program jaminan
kesehatan
IMPLEMENTASI :
Undang-2 No 20 Undang-2 No 24
Th 2004 ttg SJSN Th 2011 ttg BPJS

Program Jaminan Sosial :

- Jaminan Kesehatan
- Jaminan Kecelakaan Kerja
- Jaminan Hari Tua Transformasi PT ASKES
- Jaminan Pensiun (Persero) menjadi BPJS
- Jaminan Kematian Kesehatan

Diawali dg Program ROADMAP

Jaminan Kesehatan
GARIS BESAR ROADMAP - 1
• 2012 :

- Review Sistem dan Kebijakan Strategik serta

Operasional Perusahaan
- Menerima masukan dan usulan untuk Peraturan
Perundangan BPJS Kesehatan
- Berkoordinasi dengan Institusi terkait tentang
Pengalihan Program
- Melakukan Sosialisasi
GARIS BESAR ROADMAP - 2
• 2013 :

- Penyusunan Plan of Action Sistem dan Kebijakan

Strategis dan Operasional BPJS Kesehatan
- Berkoordinasi dengan Institusi terkait tentang
Pengalihan Program
- Melakukan Sosialisasi
- Penutupan Perusahaan (ASKES) dan
Pembukaan BPJS Kesehatan
GARIS BESAR ROADMAP - 3
• 2014 :

- BPJS Kesehatan Mulai Beroperasi

- Berkoordinasi dengan Institusi terkait tentang

Pengalihan Program
PRINSIP DASAR KEPESERTAAN
• Azas kepesetaan bersifat “Wajib” :
Untuk mencegah terjadinya kepesertaan yg berdasar-
kan adanya faktor resiko. Sehingga tdk lagi dilakukan
perhitungan resiko perorangan.
• Azas “Polling of Risk”/”Hukum Bilangan Besar” :
Peserta dihumpun dlm satu badan secara Nasional
shg terjadi subsidi silang yaitu yang membayar premi
kecil dibantu oleh yang membayar premi besar yg
pada akhirnya dg premi kecil memperoleh manfaat
yang besar  manfaat medis yang diterima peserta
tidak dibedakan atas besaran premi yg dibayarkan.
PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN-1
• Azas Ekuitas :
Setiap peserta memperoleh hak yang sama atas
pelayanan kesehatan (manfaat medis)  Manfaat
medis yg diperoleh PNS gol. I sama dg gol. IV (harus
sama walaupun nilai rupiah premi berbeda).
• Azas Keadilan :
Setiap peserta memperoleh hak atas manfaat non
medis sesuai besaran premi yang dibayarkan  Pem-
bayaran premi berbeda, manfaat medis sama tetapi
ada perbedaan pada manfaat non medis saat Rawat
Inap. Misalnya PNS gol I dan II dikelas II sedangkan
gol. III dan IV di Kelas I.
PRINSIP DASAR PELAYANAN KESEHATAN-2
• Azas Portabilitas :
Setiap peserta dpt memperoleh pelayanan dimana
saja tanpa dibatasi oleh wilayah geografis/wilayah
pemerintahan  setiap peserta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
• Pelayanan Kesehatan mengacu pada konsep
“managed care” :
Yaitu keterpaduan antara pelayanan kesehatan yang
bermutu dan pembiayaan yang terkendali.
Pelayanan Kesehatan meliputi Promotif Preventif,
Kuratif dan Rehabilitatif dengan pola pembiayaan yg
dapat mengendalikan kenaikan biaya pelayanan,
antara lain dengan Prospective Payment
PRINSIP DASAR KEUANGAN - 1
• Azas Sustainabilitas (utk Jaminan Kesehatan) :
Yaitu program yg menjamin adanya pelayanan kese-
hatan bagi semua orang seumur hidup. saat ini PNS
tetap memperoleh pelayanan kesehatan meski sudah
pensiun.sampai meninggal dunia. Sisa dana akhir
tahun utk cadangan guna menjamin sustainabilitas.
• Azas Nirlaba :
Dana yg dihimpun dari premi peserta dipergunakan
untuk kepentingan peserta dan bukan digunakan utk
memperoleh keuntungan  tetapi dana yang idle
dapat diinvestasikan untuk meningkatkan dana
cadangan  Paqsal 11 huruf b.
PRINSIP DASAR KEUANGAN - 2
• Azas Kehati-hatian :
Manajemen Keuangan dilaksanakan secara hati-hati
berdasarkan prinsip keuangan dengan mempertim-
bangkan kemampuan dana yang tersedia untuk
mempertahankan sustainabilitas.
• Azas Wali Amanah :
Sisa dana pada akhir tahun dipergunakan semaksimal
mungkin untuk kepentingan peserta  sisa dana akhir
tahun tidak menjadi dividen badi negara tetapi
dipergunakan untuk meningkatkan pelayanan kepada
peserta.
 CAKUPAN UNIVERSAL
• Cakupan Universal/Universal coverage merupakan sistem
kesehatan yang setiap warga di dalam populasi memiliki
akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang bermutu dan
dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau.
• Cakupan Universal mengandung dua elemen inti :
1. Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi
setiap warga
2. Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan
pelayanan kesehatan (WHO, 2005)
• Akses pelayanan kesehatan yang adil, menggunakan
prinsip keadilan yg vertikal  kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan berdasarkan kemampuan
membayar (ability to pay)
 TRANSISI MENUJU CAKUPAN UNIVERSAL
• Untuk mencapai Cakupan Universal Pelayanan Kes. Dibutuhkan
evolusi dari out-pocket payment ke pre-paid system  Sumber :
WHO, 2005. Lihat gambar berikut :
Cakupan
Universal
100 %

@ Pembiayaan Berbasis Pajak

@ Asuransi Kes Sosial
Cakupan
@ Campuran Pembiayaan ber-
% Tahap Antara
basis pajak dan aneka jenis
Cakup-
asuransi kesehatan
an
Yan Kes @ Asuransi Kes Komunitas.
Asuransi Kesehatan swasta
Asuransi kesehatan sosial
@ Pembiayaan berbasis pajak
Tanpa Perlindungan
@ Out of Pocket
Pembiayaan

0% @ Out of pocket
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

1. MANFAAT JKN :

Mencakup pelayanan :
- Promotif
- Preventif
- Kuratif
- Rehabilitatif, termasuk
- Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
sesuai dengan kebutuhan medis.
LANJUTAN MANFAAT JKN :

Manfaat Pelayanan Promotif dan Preventif meliputi :

1. Pemberian pelayanan Penyuluhan Kesehatan (paling

sedikit penyuluhan tentang pengelolaan faktor resiko
penyakiy dan perilaku hidup bersih dan sehat.
2. Pemberian Pelayanan Imunisasi dasar (BCG, DPT-HB,
Polio dan Campak)
3. Pemberian pelayanan Keluarga Berencana (Konseling,
Kontrasepsi Dasar, Vasektomi, Tubektomi)
4. Pemberian pelayanan Skrining Kesehatan (diberikan
secara selektif untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.
2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN

a. Tahap pertama mulai tgl 1 Januari 2014, paling

sedikit meliputi :
1. PBI jaminan Kesehatan
2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
Kementrian Pertahanan dan anggota keluarganya
3. Anggota POLRI/Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
POLRI dan anggota keluarganya.
4. Peserta ASKES dan anggota keluarganya
5. Peserta Jamsostek dan anggota keluarganya
6. Peserta Mandiri
b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum
masuk sbg peserta BPJS Kesehatan, paling lambat
tanggal 1 Januari 2019
3. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

a. Setiap peserta yg telah terdaftar pada BPJS Kesehatan

berhak mendapatkan :
1. Identitas peserta
2. Manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan yang bekerja sama dg BPJS Kesehatan

b. Setiap peserta yg telah terdaftar pada BPJS Kesehatan

berkewajiban untuk :
1. Membayar iuran
2. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS
Kesehatan dengan menunjukkan identitas peserta
pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja
 4. MASA BERLAKU KEPESERTAAN
 Kepertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama
yang bersangkutan membayar iuran sesuai dengan
kelompok peserta.
 Status kepesertaan akan hilang bila peserta tidak
membayar iuran atau meninggal dunia.
 Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tsb diatas, akan diatur
oleh Peraturan BPJS

5. PEMBAYARAN IURAN

 Penerima Bantuan Iuran (PBI)  dibayar oleh Pemerintah

 Pekerja Penerima Upah  dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
 Pekerja Bukan Penerima Upah  dibayar oleh Peserta ybs
6. PELAYANAN – 1
A. Pelayanan yang dijamin :

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat I / Dasar (pelayanan

kesehatan non spesialistik), mencakup :

a. Pelayanan Promotif dan Preventif

b. Pemeriksaan Pengobatan dan konsultasi medis
c. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama.
g. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi medis
6. PELAYANAN – 2
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat II / Dasar (Lanjutan)
a. Pelayanan Kesehatan yang dijamin mencakup :
1) Pemeriksaan Pengobatan & konsultasi spesialistik
oleh dokter spesialis dan sub spesialis
2) Tindakan medis spesialistik, sesuai dengan indikasi
medis
3) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
4) Pelayanan alat kesehatan implant
5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
indikasi medis
6) Rehabilitasi Medis
7) Transfusi darah sesuai dengan sesuai dengan
kebutuhan medis
8) Pelayanan kedokteran forensik
9) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
6. PELAYANAN – 3
b. Rawat Inap yang mencakup :
1) Perawatan Inap non Intensif
2) Perawatan Inap Ruang Intensif

B. Pelayanan yang tidak dijamin :

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui

prosedur sebagaimana diatur dlm peraturan yg berlaku
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat
3. Pelayanan kesehatan yg sudah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja thd penyakit atau cedera
kecelakaan kerja atau hubungan kerja
4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
6. PELAYANAN – 4

5. Pelayanan kes. utk tujuan kosmetik dan/atau estetik

6. Pelayanan yg m’atasi infertilitas (m’peroleh keturunan)
7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan
obat dan/atau alkohol
9. Gangguan kes. akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau
akibat melakukan hobi yg membahayakan diri sendiri
10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin-she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (Health Technology Assessment/HTA)
6. PELAYANAN – 5

11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikatagorikan

sebagai percobaan (eksperimen)
12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga
14. Pelayanan kesehatan akibat bencana, pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa / wabah.
15. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
SEKIAN DAN TERIMA KASIH