Zahra Nadya Habaallah

1610311005
3A

1.1 Modul 1
SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Skenario 1.

Pelayanan sepenuh hati demi Ibu Pertiwi

Andi sedang mendengarkan berita tentang pengelolaan kesehatan. Di Indonesia, health

system ini diatur dalam Perpres RI no 72 tahun 2012. Baru tadi pagi, Andi membaca berita
online yang pop-up di smartphone miliknya, berkaitan dengan pelayanan kesehatan di
daerahnya. Seorang anak yang dirujuk ke rumah sakit tipe A dari pusat layanan kesehatan
yang lebih rendah, tidak dapat dilayani segera karena tidak mampu bayar. Dalam berita itu
juga dijabarkan secara ringkas bahwa ternyata pasien belum mempunyai jaminan pembayaran
biaya pelayanan kesehatannya yang kerap disebut asuransi, sementara keluarganya tergolong
kurang mampu. Andi berpikir apakah anak tersebut akan mendapat pelayanan yang lebih
cepat jika pemerintah berhasil mencapai target layanan kesehatan yang menyeluruh sesuai
dengan program yang sudah dicanangkan. Di beberapa daerah bahkan kepala daerahnya telah
mengintegrasikan program jaminan kesehatan daerahnya ke dalam JKN-KIS. Andi juga
mengetahui bahwa ada jenis asuransi lain seperti ASKES, InHealth, Jampersal dan asuransi
swasta lainnya.
Waktu di puskesmas tempat praktik lapangan yang dijalaninya, Andi mendengar
pasien yang mengeluhkan sulitnya mendapatkan rujukan ke dokter spesialis yang diinginkan.
Petugas menjelaskan bahwa kasus-kasus yang tidak bisa ditangani di pelayanan kesehatan lini
pertama barulah mendapatkan persetujuan untuk dirujuk ke lini kedua dan lini ketiga. Di satu
sisi hal ini baik, karena bertujuan untuk meratakan pelayanan. Akan tetapi, Andi menyaksikan
sendiri bahwa tanpa pemahaman mengenai hak dan kewajiban peserta jaminan kesehatan,
demikian halnya dengan pemberi pelayanan kesehatan, akan menimbulkan konflik.

Bagaimana Anda menjelaskan hal-hal yang ingin diketahui oleh Andi? Akankah sistim
kesehatan yang akan diterapkan di Indonesia dapat memberikan layanan yang universal?

STEP 3
1. Apa isi Perpres RI no 72 tahun 2012?
Jawab:
Perpres RI no 72 tahun 2012 berisi tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN). SKN
adalah SKN adalah pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua
komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin
tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Komponen pengelolaan kesehatan yang disusun dalam SKN sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 dikelompokkan dalam subsistem:
a. upaya kesehatan;
 b. penelitian dan pengembangan kesehatan;
c. pembiayaan kesehatan;
d. sumber daya manusia kesehatan;
e. sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan;
f. manajemen, informasi, dan regulasi kesehatan; dan
g. pemberdayaan masyarakat.

2. Bagaimana pelayanan kesehatan untuk masyarakat yang kurang mampu?

Jawab :
Jaminan Sosial Masyarakat (JAMKESMAS) adalah bantuan sosial untuk pelayanan
kesehatan bagi fakir miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah,
diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan sejak tahun 2008 dan merupakan
perubahan dari Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin
/JPKMM atau lebih dikenal dengan program ASKESKIN yang diselenggarakan pada
tahun 2005-2007.

Perubahan mendasar penyelenggaraan dari Program ASKESKIN ke Program

JAMKESMAS didasari atas pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan
kesehatan, peningkatan mutu, transparansi dan akutabilitas penyelenggaraan program.
Kebijakan JAMKESEMAS/ASKESKIN diselenggarakan oleh Kementerian
Kesehatan untuk menjaga kesinambungan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin dan tidak mampu selama masa transisi pelaksanaan UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN). Selanjutnya, penyelenggaraan
akan diserahkannya kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sesuai UU
SJSN.

3. Apa manfaat asuransi kesehatan?

Jawab :
- Asuransi kesehatan bisa menjadi persiapan dalam menghadapi risiko kesehatan
yang datang tiba-tiba. Persiapan dalam bentuk hal keuangan.
- Manfaat asuransi kesehatan lainnya adalah dapat meringankan beban keuangan
keluarga
- Manfaat asuransi kesehatan lain adalah dapat membantu Anda dalam mengatur
keuangan. Memiliki asuransi kesehatan mengharuskan Anda untuk bayar premi
secara rutin setiap bulannya. Hal ini akan membuat Anda dengan rutin
menyisihkan penghasilan Anda untuk membayar premi tersebut.

Manfaat asuransi kesehatan dari perawatan yang diberikan. Asuransi kesehatan

memberikan berbagai jenis perawatan yang bisa Anda dapatkan. Anda akan
mendapatkan perawatan yang sesuai dengan perjanjian pada polis.

Setiap perawatan yang tertera pada polis juga memiliki plafon atau batas untuk
besaran biaya perawatan. Plafon yang diberikan oleh pihak asuransi disesuaikan
dengan besar premi yang Anda bayarkan secara rutin setiap bulan atau di awal.

Asuransi kesehatan memberikan berbagai jenis perawatan yang bisa Anda dapatkan.
Anda akan mendapatkan perawatan yang sesuai dengan perjanjian pada polis.
 Setiap perawatan yang tertera pada polis juga memiliki plafon atau batas untuk
besaran biaya perawatan. Plafon yang diberikan oleh pihak asuransi disesuaikan
dengan besar premi yang Anda bayarkan secara rutin setiap bulan atau di awal.

4. Apa program layanan kesehatan yang dicanangkan pemerintah?

Jawab :

Guna mengurangi dampak kesehatan seperti contoh di atas, Kemenkes

menyelenggarakan Program Indonesia Sehat sebagai upaya mewujudkan masyarakat
Indonesia yang berperilaku sehat, hidup dalam lingkungan sehat, serta mampu
menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu untuk mencapai derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.

Program Indonesia Sehat terdiri atas

1) Paradigma Sehat;
2) Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer; dan
3) Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketiganya akan dilakukan dengan menerapkan pendekatan continuum of care dan
intervensi berbasis risiko (health risk).

Paradigma sehat menyasar pada

1) penentu kebijakan pada lintas sektor, untuk memperhatikan dampak kesehatan dari
kebijakan yang diambil baik di hulu maupun di hilir,
2) Tenaga kesehatan, yang mengupayakan agar orang sehat tetap sehat atau tidak
menjadi sakit, orang sakit menjadi sehat dan orang sakit tidak menjadi lebih sakit;
3) Institusi Kesehatan, yang diharapkan penerapan standar mutu dan standar tarif
dalam pelayanan kepada masyarakat, serta 4) Masyarakat, yang merasa kesehatan
adalah harta berharga yang harus dijaga.

Kementerian Kesehatan akan melakukan penguatan pelayanan kesehatan untuk tahun

2015-2019. Penguatan dilakukan meliputi
1) Kesiapan 6.000 Puskesmas di 6 regional;
2) Terbentuknya 14 RS Rujukan Nasional; serta Terbentuknya 184 RS Rujukan
regional.

Khusus untuk daerah terpencil dan sangat terpencil, di bangun RS kelas D Pratama
dengan kapasitas 50 Tempat Tidur untuk lebih mendekatkan pelayanan kesehatan
rujukan. Pada regional Papua akan didirikan 13 Rumah Sakit Pratama. Sementara
pada Regional Sumatera, Jawa, Bali-Nusa Tenggara, Kalimantan, Sulawesi akan
didirikan 55 Rumah Sakit Pratama.

5. Apa tujuan integrasi program JKN-KIS?

Jawab :
dukungan Pemerintah Daerah (Pemda) terhadap keberlangsungan program JKN-KIS
demi mencapai cakupan semesta atau universal health coverage (UHC) sangatlah
strategis.

6. Apa perbedaan asuransi lain dengan BPJS?

 Jawab :
BPJS dengan asuransi kesehatan bersifat komplementer atau saling melengkapi.

1.Nilai Premi
Setiap peserta BPJS dan asuransi kesehatan tentunya diwajibkan untuk
membayar iuran atau premi. Nilai iuran BPJS Kesehatan tergolong murah, dan
dibedakan menurut kelas layanan. Iuran untuk kelas 1 sebesar Rp59.500, -, kelas
2 sebesar Rp42.500,-, dan kelas 3 sebesar Rp25.500,- per bulan.

Sementara nilai premi asuransi kesehatan cenderung mahal dan dibedakan

menurut kelas layanan juga usia. Semakin tua usia peserta, maka semakin
mahal premi asuransinya. Secara nominal, nilai premi asuransi kesehatan
swasta antara yang satu dengan yang lain bisa jadi berbeda. Namun, rata-rata
mencapai Rp300.000,- hingga Rp500.000,- per bulan.
2.Sistem Layanan
Dalam hal sistem pelayanan, BPJS menggunakan sistem berjenjang dan
rujukan. Untuk memeriksakan kesehatannya, peserta harus melalui fasilitas
kesehatan (faskes) tingkat pertama lebih dulu, yaitu bisa puskesmas, klinik,
atau dokter pribadi. Jika ternyata penyakit yang diderita oleh peserta tidak bisa
ditangani oleh faskes 1, baru dirujuk ke rumah sakit yang bekerjasama. Itupun
peserta tidak bisa memilih sendiri rumah sakit yang diinginkan, tetapi
tergantung pada faskes 1 yang membuat rujukan. Meski dalam kondisi darurat,
peserta bisa langsung berobat ke rumah sakit manapun, namun BPJS
memberlakukan ketentuan gawat darurat yang cukup ketat.

Pada asuransi kesehatan, sistem layanan yang diterapkan bersifat langsung.

Artinya peserta bisa berobat langsung ke rumah sakit yang diinginkan tanpa
perlu rujukan. Asal rumah sakit yang dituju telah bekerjasama dengan
perusahaan asuransi yang diikuti. Dengan begitu, peserta bisa memp eroleh
layanan kesehatan secara cepat

3. Batasan Plafon
Penggunaan layanan kesehatan dengan BPJS tidak dibatasi dengan plafon.
Berapapun biaya pemeriksaan dan perawatan yang dibebankan pada peserta akan
ditanggung seluruhnya oleh BPJS. Maka dari itu, peserta tak perlu lagi khawatir
dengan biaya perawatan ketika mengalami gangguan kesehatan, apapun
penyakitnya.

Sebaliknya, biaya perawatan pada asuransi kesehatan dibatasi dengan plafon.

Sebagai contoh peserta membeli premi asuransi dengan plafon Rp20 juta. Ji ka
 peserta sakit dan dirawat dengan total biaya mencapai lebih dari plafon, maka
kelebihan biaya menjadi tanggungan peserta itu sendiri.

4. Batasan Usia
Peserta BPJS tidak ada batasan usia, dalam arti berapapun usia seseorang tetap
bisa menjadi peserta BPJS. Selain itu, perbedaan usia maupun gender tidak
mempengaruhi besaran iuran yang harus dibayarkan. Besar iuran tergantung pada
kelas layanan yang diinginkan, kelas 1, 2, atau 3.

Sementara pada asuransi kesehatan terdapat batasan usia. Umumnya asuransi

kesehatan menolak kepesertaan seseorang yang telah memasuki usia tidak
produktif, yaitu 55 tahun ke atas.

5. Pre Existing Condition

BPJS tidak memberlakukan pre existing condition. Hal ini dimaksudkan bahwa
BPJS menerima kepesertaan seseorang apapun kondisinya tanpa memperhatikan
riwayat sakit yang pernah diderita. Berbeda dengan asuransi kesehatan yang
menerapkan pre existing condition. Artinya, penyakit yang pernah diderita oleh
peserta sebelum mengikuti asuransi kesehatan tidak akan dijamin
pembiayaannya.

7. Apa penyebab sulitnya rujukan ke dokter spesialis yang diinginkan?

Jawab :

8. Apa saja hak dan kewajiban peserta jaminan kesehatan dan pemberi layanan
kesehatan?
Jawab :

A. Hak Peserta

· Mendapatkan kartu peserta sebagai identitas peserta untuk memperoleh

pelayanan kesehatan.

· Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

· Mendapatkan pelayann kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja dengan

BPJS Kesehatan, dan

· Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis
kepada BPJS Kesehatan.

B. Kewajiban Peserta
· Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta BPJS
Kesehatan.

· Membayar iuran

· Memberikan data dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar

· Melaporkan perubahan data dirinya dan anggota keluarganya, antara lain

perubahan golongan, pangkat atau besaran gaji, pernikahan, perceraian, kematian,
kelahiran, pindah alamat dan pindah fasilitas kesehatan tingkat pertama.

· Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang
yang tidak berhak.

· Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, BPJS

berhak untuk:
a. memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber
dari Dana Jaminan Sosial dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
b. memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program Jaminan
Sosial dari DJSN setiap 6 (enam) bulan.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, BPJS

berkewajiban untuk:
a. memberikan nomor identitas tunggal kepada Peserta;
b. mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial dan aset BPJS untuk sebesar-besarnya
kepentingan Peserta;
c. memberikan informasi melalui media massa cetak dan elektronik mengenai kinerja,
kondisi keuangan, serta kekayaan dan hasil pengembangannya;
d. memberikan Manfaat kepada seluruh Peserta sesuai dengan UndangUndang tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
e. memberikan informasi kepada Peserta mengenai hak dan kewajiban untuk
mengikuti ketentuan yang berlaku;
f. memberikan informasi kepada Peserta mengenai prosedur untuk mendapatkan hak
dan memenuhi kewajibannya;
g. memberikan informasi kepada Peserta mengenai saldo jaminan hari tua dan
pengembangannya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun; h. memberikan informasi
kepada Peserta mengenai besar hak pensiun 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun; i.
membentuk cadangan teknis sesuai dengan standar praktik aktuaria yang lazim dan
berlaku umum;
j. melakukan pembukuan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku dalam
penyelenggaraan Jaminan Sosial; dan
k. melaporkan pelaksanaan setiap program, termasuk kondisi keuangan, secara
berkala 6 (enam) bulan sekali kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.