JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(JKN)

D R . T U T I K U R N I AT I M K E S A A K
 Pengertian JKN

JKN merupakan program pelayanan kesehatan

terbaru yang merupakan kepanjangan dari
Jaminan Kesehatan Nasional yang sistemnya
menggunakan sistem asuransi sosial dimana
seluruh warga Indonesia wajib menyisihkan
sebagian kecil uangnya untuk jaminan
kesehatan.
 ASURANSI KESEHATAN

Suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari

risiko perorangan menjadi risiko kelompok.
Dengan cara mengalihkan risiko individu
menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang
harus dipikul oleh masing-masing peserta
asuransi akan lebih ringan, tetapi mangandung
kepastian karena memperoleh jaminan.
 Beberapa Prinsip Asuransi Kesehatan

1. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu

transaksi dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut
premi.
2. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena
penggunaan pelayanan medik.
3. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang
mungkin terjadi yaitu sakit.
4. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti
(uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi.
Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi
biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani
ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan
bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa
disebut catastrophic illness.
 Jenis Jenis Asuransi Kesehatan

1. Ditinjau dari jumlah peserta

i. Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika
pesertanya perorangan.
ii. Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika
pesertanya satu keluarga.
iii. Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika
pesertanya satu kelompok.

2. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

i. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu
misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.
ii. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan
kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.
 Jenis Jenis Asuransi Kesehatan
3. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
i. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance).
Asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh
pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang
mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu
pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.
ii. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance).
Asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta.
Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan
kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

4. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK

i. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau
patient by patient. Ini disebut Fee For Service (FFS)
ii. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan
diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan
komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari
penyelenggara pelayanan kesehatan.
 Manfaat Asuransi Kesehatan

1. Mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

2. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
3. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).
4. Terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat
membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.7
5. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai
6. Biaya kesehatan dapat diawasi.
7. Pengawasan yang berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang
membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia
pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta.
8. Mutu pelayanan dapat diawasi melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi
atau tidaknya standar minimal pelayanan.
9. Tersedianya data kesehatan. Data kesehatan yang lengkap diperlukan untuk
merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan.
 Pembayaran Prepayment.

1. Sistem Kapitasi
Sistem kapitasi merupakan sistem pembayaran dimuka yang
dilakukan oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta
yang dipertanggungkan.
Dengan sistem ini, maka besarnya biaya yang dibayar Asuransi
Kesehatan kepada saranan pelayanan kesehatan ditentukan oleh
kesepakatan harga dikalikan dengan jumlah peserta yang
dipertanggungkan.

2. Sistem Paket
Sistem paket merupakan sistem pembayaran dimuka yang
dilakukan oleh badan asuransikesehatan kepada sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk suatu
paket pelayanan tertentu. Dengan demikian, maka besarnya biaya
yang dibayar oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan
kesehatan ditentukan oleh peket pelayanan kesehatan yang
dipertanggungkan. Penyakit apapun yang ditangani, jika
membutuhkan paket pelayanan yang sama, mendapat
pembayaran dengan jumlah uang yang sama.
 Pembayaran Prepayment.

3. Sistem Anggaran
Sistem anggaran merupakan sistem pembayaran dimuka yang
dilakukan oleh badan asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga sesuai dengan anggaran yang
diajukan oleh saranan pelayanan kesehatan.

Karena jumlah dana yang diterima oleh sarana pelayanan kesehatan tetap,
maka penyelenggara pelayananan tidaka akan melakukan pelayanan yang
tidak perlu. Dengan demikian akan diperoleh beberapa keuntungan, yakni:
a. Dapat mencegah kenaikan biaya
b. Dapat mendorong terselenggaranya pelayanan kedokteran
pencegahan, yaitu dengan penggunaan pelayanan yang seperlunya saja
agar penyedia pelayanan tidak sampai rugi, haruslah diupayakan
upaya untuk mencegah peserta sakit.
 Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)

Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial

1. Keikutsertaannya bersifat wajib
2. Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
3. Iuran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan. Contoh
BPJS menetapkan premi hanya 4,5% dari gaji pokok PNS.
Idealnya , anggaran kesehatan harus dihitung 5% dari GDP.
4. Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama oleh pemberi kerja
dan tenaga kerja.
5. Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan, tetapi didasarkan
pada risiko kelompok (collective risk sharing).
6. Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal.
7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat
menyeluruh (universal coverage)
8. Peran pemerintah sangat besar untuk medorong berkembangnya
asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Semua penduduk
diwajibkan mengikuti asuransi kesehatan.10
 PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL

URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI

KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib Sanksi Sukarela
Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan Swasta : melalui asuransi
Hukum Publik --> BPJS swasta
Besaran manfaat Ditentukan UU : dengan cakupan Variatif, tergantung
(Benefit) menyeluruh (Komprehensif) premi Profit
Non Profit Oriented

Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non Nominal, sesuai benefit
Pekerja
Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar Permintaan atas pelayanan
kesehatan masyarakat kesehatan yang diinginkan

Manfaat (Benefit) bagi Manfaat medis sama, kecuali Bervariasi setiap peserta
Peserta manfaat non medis ->akomodasi

Subsidi silang Sehat Sakit, Resiko Rendah Sehat - Sakit

Resiko Tinggi, Kaya-Miskin
 Sejarah Asuransi Kesehatan

Berkembang secara terus menerus mengikuti perkembangan peradaban,

Seiring dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan rasa aman
Semakin seringnya berbagai bencana terjadi.
Menurut para ahli sejarah, sejak 1000 BC masyarakat kuno telah mengenal
prinsip dasar asuransi yang salah satunya diterapkan dalam sebuah hukum
laut dimana para nelayan pada zaman itu bersepakat untuk menanggung
bersama segala hal yang diakibatkan oleh upaya-upaya untuk mendapatkan
manfaat bersama.
Hukum kuno tersebut dianggap sebagai dasar yang menginspirasi penerapan
prinsip-prinsip asuransi, dengan semboyan yang terkenal a common
contribution for the common good.
Prinsip-prinsip dasar asuransi yang lebih mengarah ke asuransi kesehatan
juga telah diterapkan di kalangan masyarakat China kuno, dimana masyarakat
menyerahkan sejumlah uang atau barang berharga kepada sinshe (pengobat)
secara rutin tanpa menunggu sakit. Ketika salah satu anggota keluarga mereka
sakit, sinshe akan mengobatinya tanpa perlu membayar lagi.
 Sejarah Asuransi Kesehatan

Demikian pula halnya di dalam masyarakat Timur tengah zaman dulu,

khususnya di kalangan pedagang yang berbisnis lintas daerah. Luasnya padang
pasir memberikan resiko yang besar bagi pedagang untuk kehilangan arah.

Untuk menghindari beban ekonomi yang mungkin akan diderita oleh keluarga
para pedagang, mereka bersepakat untuk mengumpulkan dana yang akan
digunakan sebagai santunan bagi keluarga pedagang (kafilah) yang hilang atau
meninggal dalam perjalanan bisnisnya.

Pada pertengahan abad 19 selepas revolusi industri, penerapan sistem

perasuransian yang lebih modern telah berkembang luas di Eropa. Pada masa
itu perkembangan industri mulai menggeser kehidupan tradisional berbasis
pertanian. Hal ini menimbulkan ketidakpastian dalam hal kestabilan dan
kepastian pendapatan jangka panjang. Ketidakpastian ini memicu lahirnya
berbagai perkumpulan masyarakat yang bertujuan menanggung bersama
berbagai resiko yang menimpa anggota suatu kelompok akibat pekerjaannya.
 Sejarah Asuransi Kesehatan

Konsep asuransi sosial, yang bersifat wajib karena diatur oleh pemerintah
atau penguasa, mulai berkembang di Eropa pada tahun 1883.

Dimulai di Jerman ketika Kanselir Otto Van Bismarck mewajibkan seluruh

pekerja untuk bergabung dalam dana sakit (sickness fund; zieken fond).
Negara harus menjamin agar hak para pekerja ketika mengalami sakit dapat
terpenuhi, dengan cara mewajibkan mereka membayar iuran untuk dirinya
sendiri. Sebagai konsekuensinya, ketika orang mengalami kegagalan
mendapatkan upah akibat sakit, orang tersebut berhak mendapatkan
penggantian kehilangan upah tersebut

Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu setiap
pekerja wajib mengikuti program dana sakit, dana yang terkumpul dikelola
sendiri oleh kelompoknya dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri,
bukan dari pemerintah.
 Sejarah Asuransi Kesehatan

Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang dan

menjadi dasar penyelenggaraan asuransi sosial (social security) di
seluruh dunia dengan berbagai variasi penyelenggaraan seperti di
Jerman, Denmark, Swedia, Norwegia, Swiss, dan Belanda, ditandai
dengan pembentukanberbagai klub yang melakukan upaya bersama
untuk menghadapi anggota perkumpulanyang menderita sakit,
sehingga perkumpulan itu disebut sick clubs, mutual benefit funds,
cooperatives, atau societies.

Di Inggris dikenal Friendly Societies dan Saturday Funds yaitu

asosiasi para pedagang untuk mengatasi berbagai risiko dalam
menjalankan usahanya.
 Sejarah Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan sosial dikembangkan di Amerika di tahun 1935
setelah terjadi krisis ekonomi besar (great depression) di tahun 1932.
Akan tetapi pada waktu pertama kali undang- undang jaminan sosial
diundangkan tahun 1935, program asuransi kesehatan belum masuk
dalam sistem jaminan sosial Amerika.
Program yang masuk lebih dahulu adalah jaminan hari tua dan
disabilitas yang dikenal dengan OASDI (old age, survivor benefit, and
disability income).
Baru pada pada tahun 1965 Amerika menambahkan program jaminan
kesehatan yang terdiri atas Medicare (asuransi kesehatan wajib bagi
penduduk lanjut usia atau lansia, penderita cacat dan penderita gagal
ginjal) dan Medicaid (program bantuan pemerintah pusat dan daerah
dalam jaminan kesehatan bagi penduduk miskin).
Setelah tahun 1965, program jaminan sosial Amerika dikenal dengan
OASDHI (old age, survivor benefit, disability, and Health Insurance).
 Sejarah Asuransi Kesehatan

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan

asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada
para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri,baik
sipil maupun non-sipil.

Anak- anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun..

Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur

hidup.

PT Askes inilah yang sekarang ini melebur dengan PT Jamsostek,

ASABRI, PT Taspen menjadi penyelenggara BPJS Kesehatan di dalam
sistem JKN

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah

memasarkan pula program- program asuransi kesehatan dengan
berbagai macam varian yang berbeda.
 Sistem Asuransi Sosial di Dunia

Jaminan sosial merupakan komitmen dan piranti negara dalam mewujudkan

keadilan sosial melalui mekanisme income transfer atau redistribusi
pendapatan (Spicker, 1995). Misalnya, sejalan dengan kebijakan full-
employment, warga negara yang belum (anak-anak), tidak dapat (cacat, masa
tua), sedang tidak bekerja (temporary unemployed) mendapat social benefits
dari pemerintah.
Dalam literatur maupun praktik di negara maju dan berkembang, jaminan
sosial ini umumnya diselenggarakan secara terstandar melalui mekanisme dan
sistem jaminan sosial nasional di bawah otoritas Ministry of Social Welfare
(atau yang sejenis).
Di negara-negara Skandinavia (Denmark, Swedia dan Norwegia), Eropa Barat,
Australia, New Zealand, dan AS sistem jaminan sosial merupakan cerminan
dari komitmen negara menjalankan sistem welfare state (negara berperan
besar dalam menjalankan usaha kesejahteraan sosial) dengan segala varian dan
modelnya.
 Sistem Asuransi Sosial di Dunia

Pembangunan ekonomi dan sosial yang kuat serta sistem perpajakan yang
menjangkau hampir semua warga negara, transparan, dan accountable
memungkinkan negara-negara ini menjalankan sistem jaminan sosial yang
bersifat (mendekati model) universal dan institusional (Cheyne et al.1998;
Pierson,1991).

Di Selandia Baru, misalnya, penerapan jaminan sosial dipelopori oleh Michael

Joseph Savage, pemimpin partai buruh yang kemudian menjadi Perdana
Menteri tahun 1935. Savage kemudian mengintegrasikan jaminan sosial ini
dengan sistem negara kesejahteraan yang masih dianut hingga kini. Menurut
Bassett, Sinclair dan Stenson (1995), penerapan sistem jaminan sosial di
Selandia Baru telah mampu mengeluarkan negara ini dari krisis ekonomi
serius tahun 1930an dan menjadikannya salah satu negara termakmur di dunia
dengan kesenjangan sosial yang relatif kecil.
 Sistem Pembiayaan Kesehatan untuk Cakupan Universal

Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan universal dibagi menjadi tiga kategori:
1. pembayar tunggal (single payer),
Dalam praktik, pelayanan kesehatan universal dengan sistem pembayar
tunggal tidak selalu berarti bahwa pemerintah merupakan satu-satunya
pihak yang menyediakan dan/ atau membiayai pelayanan kesehatan untuk
semua warga.
Beberapa negara dengan sistem pembayar tunggal, misalnya Inggris, juga
memberi kesempatan bagi warganya untuk membeli pelayanan kesehatan
tambahan melalui asuransi swasta, karakteristik yang menyerupai sistem
pembayar ganda (two-tier).
Tetapi yang jelas dalam sistem pembayar tunggal, peran pemerintah sangat
dominan sebagai pembayar dan pembeli pelayanan kesehatan bagi warga.
2. pembayar ganda (two-tier)
3. sistem mandat asuransi.
 1. Pembayar Tunggal (Single Payer)

Pemerintah memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar

semua pengeluaran kesehatan, meskipun mungkin terdapat
copayment dan coinsurance.

Sistem pembayar tunggal merupakan suatu bentuk monopsoni,

karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah
penjual pelayanan kesehatan.

Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari

pajak, umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya, payroll
tax).
 Tabel 1
Daftar negara pembayar tunggal

Negara Tahun Sistem

Norwegia 1912 Pembayar Tunggal
Jepang 1938 Pembayar Tunggal
Inggris 1948 Pembayar Tunggal
Kuwait 1950 Pembayar Tunggal
Swedia 1955 Pembayar Tunggal
Bahrain 1957 Pembayar Tunggal
Brunei 1958 Pembayar Tunggal
Kanada 1966 Pembayar Tunggal
Italia 1978 Pembayar Tunggal
Portugal 1979 Pembayar Tunggal
Siprus 1980 Pembayar Tunggal
Spanyol 1986 Pembayar Tunggal
Eslandia 1990 Pembayar Tunggal
Taiwan 1995 Pembayar Tunggal
Sumber: Truecostblog, 2009
 Pembayar Tunggal (Single Payer)

Medicare di Kanada, National Health Services (NHS) di Inggris, dan National

Health Insurance (NHI) di Taiwan, merupakan contoh sistem pelayanan
kesehatan universal dengan pembayar tunggal.
Medicare di Kanada untuk sebagian didanai oleh pemerintah nasional, sebagian
besar oleh pemerintah provinsi.
Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxation) dari warga yang
antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh NHS. Pemberi pelayanan bisa pemerintah, swasta, atau
kombinasi pemerintah dan swasta seperti yang berlangsung di Kanada dan
Inggris.
National Health Insurance (NHI) di Taiwan dimulai sejak 1995. NHI
merupakan skema asuransi sosial wajib dengan pembayar tunggal yang
dijalankan oleh pemerintah, yang memusatkan semua dana pelayanan
kesehatan. Dana NHI sebagian besar berasal dari premi yang berbasis pajak gaji
(payroll tax) dan dana pemerintah. Sistem ini memberkan akses yang sama bagi
semua warga, dan cakupan populasi mencapai 99% pada akhir 2004.
 2. Sistem Pembayar Ganda (Two-Tier)

Dalam sistem ganda (dual health care system), pemerintah

menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan
asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga.
Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan
tambahan di sektor swasta, baik melalui asuransi sukarela atau
membayar langsung (direct payment)

Sebagai contoh, sistem pelayanan kesehatan universal di Singapore

menggunakan kombinasi tabungan wajib melalui potongan gaji
(payroll tax) yang didanai perusahaan dan pekerja suatu skema
asuransi kesehatan nasional, dan subsidi pemerintah. Selain itu banyak
warga Singapore yang juga membeli asuransi kesehataan swasta
tambahan (biasanya dibayar oleh perusahaan) untuk pelayanan
kesehatan yang tidak diliput dalam program pemerintah. Sebagian
besar pelayanan kesehatan disediakan oleh sektor swasta.
 Tabel 2
Daftar negara pembayar ganda (two-tier)

Negara Tahun Sistem

New Zealand 1938 Sistem ganda
Belanda 1966 Sistem ganda
Denmark 1973 Sistem ganda
Perancis 1974 Sistem ganda
Australia 1975 Sistem ganda
Irlandia 1977 Sistem ganda
Hong Kong 1993 Sistem ganda
Singapore 1993 Sistem ganda
Israel 1995 Sistem ganda
Sumber: Truecostblog, 2009
 Negara pembayar ganda (two-tier)

Dalam sistem pelayanan kesehatan di Singapore, pemerintah dengan aktif

meregulasi suplai dan harga pelayanan kesehatan untuk menjaga agar biaya
selalu terkontrol. Sistem tersebut sangat baik meskipun tidak mudah untuk
direplikasi di negara manapun.

Dengan sistem tersebut, jumlah keseluruhan pengeluaran kesehatan hanya 3%

dari PDB tahunan. Dari jumlah tersebut, 66% berasal dari sumber swasta.
Hasilnya bagi kesehatan warga sangat menakjubkan.

Dewasa ini Singapore memiliki angka kematian bayi nomer dua terendah di
seluruh dunia, dan satu di antara negara dengan angka harapan hidup saat
kelahiran tertinggi di dunia. WHO menyebut Singapore salah satu sistem
pelayanan kesehatan yang paling sukses di dunia, baik dalam arti efisiensi
pembiayaan maupun hasil-hasil kesehatan komunitas yang dicapai.
 3. Mandat Asuransi

Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki

asuransi dari perusahaan asuransi swasta, pemerintah, atau nirlaba.

Negara Tahun Sistem

Jerman 1941 Mandat Asuransi
Belgia 1945 Mandat Asuransi
Austria 1967 Mandat Asuransi
Luksemburg 1973 Mandat Asuransi
Yunani 1983 Mandat Asuransi
Korea Selatan 1988 Mandat Asuransi
Swis 1994 Mandat Asuransi
Indonesia 2004 Mandat Asuransi
Amerika Serikat 2014 Mandat Asuransi
Sumber: Truecostblog, 2009
 Mandat Asuransi

Dalam pelaksanaan mandat asuransi, pemerintah di sejumlah negara

membatasi jumlah perusahaan asuransi. Di beberapa negara lainnya
jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan
berlangsung dalam mekanisme pasar. Pemerintah melakukan regulasi dan
standarisasi, misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk
mengasuransi warga yang telah mengalami penyakit (pre-existing
condition).

Sebagai contoh, AS selama ini menerapkan sistem pembiayaan kesehatan

yang liberal melalui pasar swasta. Pemerintah federal dan negara bagian
memberikan skema asuransi kesehatan bagi warga miskin (Medicaid) dan
usia lanjut, veteran, dan berpenyakit kronis (Medicare), tetapi kontribusi
pemerintah jauh dari memadai bagi warga AS umumnya. Akibatnya,
menurut United States Census Bureau, pada 2008 terdapat 46.3 juta orang
di AS (15.4% dari populasi) tidak terasuransi.
 Mandat Asuransi

Dengan disahkannya Undang-Undang Reformasi Kesehatan AS yang disebut

The Patient Protection and Affordable Care Act pada 21 Maret 2010 yang
diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat, diharapkan pelayanan
kesehatan dapat diakses oleh semua warga AS. Undang-Undang itu
mewajibkan pelayanan komprehensif bagi warga AS.

Reformasi kesehatan di AS tersebut tetap memberi kesempatan kepada

asuransi kesehatan swasta dan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk
beroperasi, tetapi dengan regulasi lebih ketat, dan dengan subsidi yang lebih
besar dari pemerintah agar warga miskin mampu membeli asuransi.
Undang-Undang itu melarang praktik buruk perusahaan asuransi swasta
selama ini, misalnya menerapkan skrining terhadap penyakit yang tengah
terjadi (pre-exisiting condition) dan penambahan premi kepada peserta
asuransi yang memiliki kemungkinan besar sakit.
 Pengertian JKN (Perpres N0 12 th 2013)

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa

perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
 UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Prinsip
3 Azas 5 Program Kegotong-royongan
Jaminan Nirlaba
Kesehatan Keterbukaan
Kemanusia Kehati-hatian
an Jaminan Akuntabilitas
Manfaat Kecelakaan Portabilitas
Kerja Kepesertaan wajib
Keadilan Jaminan Dana amanat
sosial bagi Hari Tua Hasil pengelolaan
seluruh dana digunakan
rakyat Jaminan seluruhnya untuk
Pensiun pengembangan
Indonesia program dan
Jaminan sebesar-besarnya
untuk kepentingan
Kematian peserta
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PESERTA FASKES

REGULATOR

BPJS
KESEHATAN
 KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14

Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia

Dan
Orang Asing yang bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia
 Pekerja Penerima
Upah
Bukan
Penerima Pekerja Bukan
Bantuan Iuran Penerima Upah
(Bukan PBI)
Peserta Bukan Pekerja
Jaminan
Kesehatan
Fakir Miskin
Penerima
Bantuan
Iuran (PBI) Orang Tidak Mampu
Pekerja Penerima Pegawai Negeri Sipil
Upah
(PPU) Anggota TNI / Polri
adalah Setiap orang
yang bekerja Pejabat Negara
Pada pemberi kerja
dengan menerima Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri
gaji atau upah
Pegawai Swasta
 Notaris/pengacara/LSM dsb

Pekerja Bukan Dokter Praktek swasta/bidan

swasta/mantri dsb
Penerima Upah
(PBPU)
Pedagang/Penyedia jasa dsb
adalah : Setiap orang
yang bekerja atau
berusaha atas resiko Petani/peternak dsb
sendiri
Nelayan dsb

Ojeg, montir,supir dsb

 Investor

Pemberi Kerja

Bukan Pekerja (BP)

Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan
 Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Anak kandung,
Isteri/Suami anak tiri
yang sah dari dan/atau anak
peserta angkat yang sah
dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
Peserta Bukan PBI JK, dapat Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
mengikutsertakan anggota atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
keluarga yang lain, Anak ke 4 tahun yang masih melanjutkan
(empat) dan seterusnya, ayah, ibu, pendidikan formal
dan mertua (keluarga tambahan)
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
PPU

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja
kembali dan Bekerja kembali
tidak mampu
bayar iuran (6 (6 bulan)
bulan)

Perpanjang
status
PBI
kepesertaan
dan bayar iuran
 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

PBI Seluruh
(Jamkesmas) penduduk
TNI/POLRI yang belum
Tahap dan masuk
pertama Pensiunan sebagai
Tahap Peserta
1 Jan 2014 PNS & Selanjut BPJS
Pensiunan nya Kesehatan
JPK paling
Tahun 2014 Jamsostek lambat
BUMN tanggal 1
Badan Usaha Januari
Swasta 2019
 Pentahapan Kepesertaan
42
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,
bagi (PP NO. 111 Th 2013):
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil;
paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro;

paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan

bukan Pekerja; paling lambat tanggal
1 Januari 2019
 Iuran
Dibayar oleh Rp. 19.225,- /org/bulan
PBI pemerintah
Pemerintah
3%
APBN 5%
Pekerja Pegawai 2%
Pemberi Kerja
Dibayar oleh Non
Penerima APBN
4%

Upah Pemberi
4,5%*
Kerja dan Pekerja Pegawai 0,5%
(PPU) * Per 1 Juli 2015, iuran
berubah menjadi 5%, dimana
4% ditanggung Pemberi
Kerja 1% ditanggung Pekerja

Pekerja Bukan Kelas 1 Rp.59.500,-

Penerima Upah Dibayar Sendiri oleh /jiwa/bln
(PBPU)& peserta yg. Kelas 2 Rp.42.500,-
Bukan Pekerja bersangkutan /jiwa/bln
(BP) Kelas 3 Rp. 25.500,-
/jiwa/bln
 GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

S/d 1,5 x PTKP (K/1) > 1,5 x sd 2 x PTPKP (K/1)

Rp. 42.525.000/th Rp. 56.700.000/th
Rp. 3.543.750/bln Rp.4.725.000/bl
KELAS II KELAS I

Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E

1. PTKP K1 adalah Rp 28.350.000,-
2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi
Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari
Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)
3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP
(K/1) Rp. 4.725.000.- X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima)
anggota keluarga
 Penetapan Kelas Perawatan

I II III

PBPU & BP : PBPU & BP : PBPU & BP :

Kelas 1 Rp. Kelas 2 Rp. Kelas 3 Rp.
59.500,- 42.500,- 25.500,-

PPU : Gaji/upah PPU : Gaji/upah

Lebih dari 1,5 X sd. 1,5 X PTKP-
PTKP-K1 K1

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

 PENDAFTARAN
46
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)

1.Peserta 2. 3.
didaftarkan oleh - Mengisi Form Registrasi BU/ - Form Registrasi BU/ Badan
Badan Hukum Lainnya Hukum Lainnya Dan Form
BU/ Badan - Karyawan mengisi daftar isian Data Migrasi Karyawan
Hukum Lainnya peserta (KK,KTP dan Foto 3x4 diserahkan ke KC/ KLOK BPJS
(SIUP dan selembar) - Muncul Virtual Account Bu/
Badan Hukum Lainnya untuk
NPWP) - Form Data Migrasi Karyawan
pembayaran iuran ke Bank :
BRI, Mandiri, BNI

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya
dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan
 PENDAFTARAN PESERTA
47
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

Cetak Kartu
-
-
Peserta - Mengisi Daftar - Virtual Account
mendaftarkan isian Peserta
Perorangan
secara perorangan/ - Identitas diri Membayar Iuran
(KTP,KK) pas Foto
komunitas/ ke Bank Mandiri,
kelompok ke - Mendapatkan Bank BNI, Bank
nomor Virtual BRI
Kantor Cabang, Account secara
KLOK perorangan

PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :

- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &
- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
CONTOH KARTU
 Mekanisme e-ID BPJS Kesehatan untuk peserta Badan Usaha /
Perusahaan dapat di akses melalui Kantor BPJS Kesehatan, sebagai
berikut :
Setiap BU akan mendapatkan user ID dan Password dari aplikasi
Kepesertaan
User dan password di kirimkan ke PIC / HRD setiap BU
PIC membuka website BPJS Kesehatan, dan memasukan user ID
dan password
PIC dapat melakukan pencetakan secara keseluruhan ataupun
perorangan
Pencetakan dapat dilakukan setelah BU tersebut melaksanakan
pembayaran iuran.
Alamat website untuk cetak e-ID http://bpjs-kesehatan.go.id:/bpjs-
admin/
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan
indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran

iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan
skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk
didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas

kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan
RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
Pelayanan 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
kesehatan konsultasi medis;
tingkat 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
pertama,
meliputi 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
pelayanan
kesehatan non 6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
spesialistik yang
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
mencakup: laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli
spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
 ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan
Kesehatan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Kelas 2 : Rp.200.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
Kelas 1 : Rp. 300.000,- indikasi medis

2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.

sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 2 Th.
untuk gigi yang sama dan Sekali sesuai dg.
full protesa indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk

masing2 rahang
 ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan
Kesehatan
4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.
Tangan & Kaki Palsu Sekali sesuai dg.
indikasi medis

5. Korset Tulang Maks. Rp. Paling cepat 2 Th.

Belakang 350.000,- sekali dg. Indikasi
medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.

Sekali sesuai dg.
indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.

Sekali sesuai dg.
indikasi medis
 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN DI ERA JKN
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 LANJUTAN..
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; dan
p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events), dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 Rujukan dalam sistem JKN

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta
jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial,
dan seluruh fasilitas kesehatan.
 Rujukan dalam sistem JKN

Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan

kesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan
kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis
atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan
dan teknologi kesehatan spesialistik.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan
kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub
spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik.
 Rujukan dalam sistem JKN

Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai dengan

sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak
sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan.

Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan maka BPJS

Kesehatan akan melakukan recredentialing terhadap kinerja fasilitas
kesehatan tersebut dan dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama

Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal.

Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan

kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
sifatnya sementara atau menetap.
 Rujukan dalam sistem JKN

Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar

pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan
dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah
ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik.
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan.
 Rujukan dalam sistem JKN

Pelayanan kesehatan sub

Kasus yang sudah
ditegakkan spesialistik oleh dokter sub
diagnosis
& rencana terapi,
merupakan
pelayanan
RS spesialis di Faskes tingkat
lanjutan Pelayanan kesehatan

berulang dan hanya

tersedia di faskes
primer Pelayanan kesehatan

Faskes II
Tingkat spesialistik oleh dokter sub
Ketiga spesialis di Faskes tingkat
Tingkat
lanjutan Pelayanan
kesehatan

Pelayanan kesehatan
Faskes Tk I dasar oleh Faskes
tingkat Pertama
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Tk I : Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik, Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
yang kerjasama dg BPJS
Kondisi Gawat Darurat Kesehatan

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

 Sistem Pembayaran dalam JKN

Sistem Pembayaran Kapitasi

Adalah sebuah sistem pembayaran yang memberikan
imbalan jasa kepada PPK berdasarkan jumlah orang yang
dikontrakan/harus dilayani, yang diterima oleh PPK secara
Pra Upaya dalam jumlah tetap, tanpa memperhatikan
jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan
pelayanan medik lain.

Sistem pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan Tk I

 Sistem Pembayaran dalam JKN

Sistem Pembayaran INA-CBG

INA-CBG adalah singkatan dari Indonesia Case Base Groups. INA-CBG
adalah sebuah sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan
penyakit yang diderita pasien.

Arti dari Case Base Groups (CBG) itu sendiri, adalah cara pembayaran
perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang
relatif sama. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan
rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.

Untuk lebih gamblang, sebuah contoh misalnya, seorang pasien

menderita demam berdarah. sistem INA-CBG sudah "menghitung"
layanan apa saja yang akan diterima pasien tersebut, berikut
pengobatannya, sampai dinyatakan sembuh.

Sistem pembayaran ini diterapkan di Tingkat Fasilitas Kesehatan Tk II

dan Rumah Sakit
Penulisan Diagnosis dalam sistem Ina CBgs

STRUKTUR KODE INA-CBGs

Dasar pengelompokan dalam INA-CBGs menggunakan
sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan
tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan
acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk
tindakan/prosedur.

Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi

berupa Aplikasi INA-CBG sehingga dihasilkan 1.077
Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok
kasus rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan.
Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet
dan numerik dengan contoh sebagai berikut :
 Struktur Kode INA-CBG

Keterangan :
1. Digit ke-1 merupakan CMG (Casemix Main Groups)
2. Digit ke-2 merupakan tipe kasus
3. Digit ke-3 merupakan spesifik CBG kasus
4. Digit ke-4 berupa angka romawi merupakan
severity level
Dalam INA-CBG terdapat 1077 kelompok
tarif yang terdiri dari 789 tarif pelayanan
rawat inap dan 288 tarif pelayanan rawat
jalan dengan dasar pengelompokan
menggunakan ICD 10 untuk diagnosis dan
ICD 9 CM untuk tindakan.

Permenkes No. 27 thn 2014 ttg Juknis Sistem

INA CBGs (1).pdf
 Mekanisme Klaim pelayanan di
Faskes BPJSK
Berkas klaim Pelayanan Peserta
Rumah Sakit

INA
Selisih
CBGs

BPJS Askom/
Kesehatan Penjamin lain
Reimburse Peserta
Penggantian Penggantian klaim adalah
klaim sesuai tarif selisih antara tarif Rumah
Sakit dikurangi tarif INA
INACBGs sesuai
CBGs sesuai hak kelas
hak kelas Peserta atau sesuai dengan
Peserta polis yang diperjanjikan
pada Pemegang polis
 HAK - KEWAJIBAN SANKSI
HAK :
Memperoleh manfaat
Mendapatkan Kartu dan informasi tentang
BPJS Kesehatan sebagai hak dan kewajiban serta
bukti sah untuk prosedur pelayanan
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
kesehatan dengan ketentuan yang
berlaku

Mendapatkan
Menyampaikan
Pelayanan Kesehatan
keluhan/pengaduan,
BPJS Kesehatan di
kritik dan saran secara
fasilitas kesehatan yang
lisan atau tertulis ke
kerjasama dengan BPJS
kantor BPJS Kesehatan
Kesehatan
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :
Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Mendaftarkan dirinya dan seluruh

pekerjanya beserta anggota
keluarganya

Memberikan data dirinya dan

pekerjanya berikut anggota keluarga
secara lengkap dan benar

Melakukan pembayaran iuran paling

lambat tanggal 10

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan

publik meliputi :

Izin yang diperlukan

Perizinan terkait dalam mengikuti
usaha tender proyek

Izin perusahaan
Izin mempekerjakan
penyedia jasa
tenaga kerja asing
pekerja/buruh; atau

Izin Mendirkan
Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Surat Ijin Sertifikat tanah

Mengemudi (SIM)

Surat Tanda Nomor

Paspor
Kendaraan (STNK)

Izin Mendirkan
Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013
 PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN
KOORDINASI MANFAAT
WAJIB SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING
SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA
JKN UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14

MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR

TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK
JKN INDONESIA MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)

AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI KEINGINAN MEDIS TERPENUHI

MANFAAT TAMBAHAN ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA
COB COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT
 PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 21

(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang

lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan
tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi
dari haknya.

www.bpjs-
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Coordination
of Benefit
Pelkes Lain yang (COB)
ditetapkan oleh
Menteri

BPJS
Pelkes Rujukan Tingkat
KESEHATAN
Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

 Koordinasi Manfaat

FASKES Mengikuti sistem rujukan berjenjang

KERJASAMA Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu
BPJS Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain
KESEHATAN
COB hanya bila naik kelas

RAWAT INAP :
Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati
FASKES dengan BPJS Kesehatan
TIDAK
KERJASAMA COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas
BPJS Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi
KESEHATAN Tambahan/Badan Penjamin lain
Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C
Pelayanan RJTL Tidak ditanggung
 COB dengan ASURANSI TAMBAHAN di
Faskes BPJS Kesehatan

Penjamin
Kedua

Asuransi
Tambahan

Penjamin
Tarif Rumah Pertama
Sakit
BPJS
Kesehatan
 Koordinasi
Manfaat
Pelayanan
Kesehaan

Koordinasi Koordinasi
Sistem Premi &
Informasi Iuran
Ruang
Lingkup
Koordin
asi
Koordinasi Kordinasi
Sosialisasi Kepesertaan

Koordinasi
Penagihan
Klaim
COB PELAYANAN KESEHATAN

-
-

www.bpjs-
 Mekanisme Klaim pelayanan di
Faskes Non BPJSK

Berkas klaim Pelayanan Peserta

Rumah Sakit
Alternatif 1

Askom/ BPJS
Peserta Reimburse
Penjamin lain Kesehatan
Penggantian
Penggantian klaim
Penggantian klaim sesuai
adalah tarif INA
klaim sesuai dengan polis yang
CBGs paling tinggi
tarif Rumah diperjanjikan
setara RS tipe C
Sakit pada Pemegang
polis
 INFORMASI BPJS KESEHATAN
PUSAT LAYANAN INFORMASI BPJS
KESEHATAN 500 400

KANTOR DIVISI REGIONAL/ KANTOR

CABANG/ KLOK / LIAISON OFFICE

BPJS KESEHATAN CENTER ; WEB SITE

BPJS KESEHATAN

KLOK Kantor Layanan Operasional Kabupaten/ Kota

 SMS GATEWAY 08113699977
-
Bagi Peserta Untuk mengetahui Faskes Tingkat I Peserta
terdaftar; Keabsahan dari Peserta
- Bagi Faskes Validasi bahwa Peserta benar terdaftar
pada Faskes tersebut
- N0 KARTU NOKA <SPASI> NOMOR KARTU KIRIM KE 08113699977
- NIP NIP <SPASI) NIP KIRIM KE 08113699977
- NIK NIK <SPASI> NIK KIRIM KE 08113699977

CONTOH : NOKA 0001226440438

JAWABAN SMS SUDIYANTI
JK : P ; PISA : PESERTA Tgl Lahir : 12/09/1971
Kelas Rawat : Kelas 1
Terdaftar di : KLINIK CEMPAKA
CONTOH PERHITUNGAN IURAN BPJS KESEHATAN
UNTUK PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH/BADAN USAHA SWASTA

UMR 2,441,000 KELAS 1 : >1,5 S/D 2 kali PTKP K1 (Rp 3.543.751 s/d Rp 4.725.000)
1,5 X PTKP K1 3,543,750 KELAS 2 : s/d 1,5 kali PTKP K1 (sd Rp 3.543.750)
2XPTKP K1 4,725,000

Contoh lembar hitung iuran perusahaan :

TUNJANGAN TOTAL GAJIH IURAN
PERHITUNGAN HAK KLS
GAJIH POKOK TETAP GAJIH IURAN 4% 0,5% TOTAL RAWAT
3,000,000 2,000,000 5,000,000 4,725,000 189,000 23,625 212,625 1
2,500,000 1,750,000 4,250,000 4,250,000 170,000 21,250 191,250 1
5,000,000 7,000,000 12,000,000 4,725,000 189,000 23,625 212,625 1
700,000 500,000 1,200,000 2,441,000 97,640 12,205 109,845 2
2,000,000 650,000 2,650,000 2,650,000 106,000 13,250 119,250 2
10,000,000 2,500,000 12,500,000 4,725,000 189,000 23,625 212,625 1
2,000,000 1,250,000 3,250,000 3,250,000 130,000 16,250 146,250 2
25,000,000 4,500,000 29,500,000 4,725,000 189,000 23,625 212,625 1
 Liaison Office
No Kantor Cabang Lokasi Liaison Office Koordinator HP
1 Medan Kawasan Industri Mabar Willy Indracahyo Pramudi 08116155564
2 Batam Kabil Integrated Industrial Estate Grasi 08117723207
3 Batam Muka Kuning Industrial Park Adit 08117723201
4 Pekanbaru Kawasan Industri Panam Puspa Sari 08117538621

5 Dumai Kota Duri Istia Mega 08127647996

6 Jakarta Barat Daan Mogot Masih Proses
7 Jakarta Utara Kawasan Berikat Nusantara Regina 081280478995

8 Serang Kawasan Industri Cilegon Ichwan Daniel 081310676107

9 Tangerang Kawasan Industri Jatake Iman Maulana 08559010434
10 Tangerang Kawasan Industri Balaraja Kamal Purnawan 08559801662
11 Tangerang Kawasan Industri Bumi Serpong Damai Yunita Purnamasari 081380129428
12 Bogor Kawasan Cileungsi Luki 08157017452
13 Bekasi Kawasan Industri Lippo Cikarang Darmansyah 082112615625
14 Karawang Kawasan International Industry City (KIIC) Bayu 085721117207
15 Karawang Kawasan Industri Surya Cipta dan KIM Agung 087779163288
Kawasan Cikampek (Bukit Indah City, KIKC, Autocar,
16 Karawang Indotaisei)
Rezza Anwar 085777466175

Kawasan Candi Industrial Area, Tugu Wijaya Kusuma

17 Semarang Industrial Area dan Bukit Semarang Baru Industrial Park
Dewi Kartika Pita Sari 08112772989

18 Semarang Tanjung Emas Export Processing Zone Masih Proses

19 Surabaya Gresik Industrial Park Oji 081330450956

BPJS Kesehatan