MAKALAH

HUKUM ASURANSI KESEHATAN

Tugas Ini Dibuat Dan Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Pada
Mata Kuliah Manajemen Asuransi Dan Hukum Kesehatan

Dosen Pengampu :
Prof. Dr. Imas Rosidawati WR, SH., MH.

Disusun Oleh : Kelas 9B, Kelompok III

1. Aulia Salmah (71220087)
2. Harleyna Rokhison (71220106)
3. Turyani Widiyastuti (71220164)

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER MANAJEMEN

KONSENTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ADHIRAJASA RESWARA SANJAYA
BANDUNG
2023
 HUKUM ASURANSI KESEHATAN

OUTLINE :
1. Asuransi
2. Asuransi Kesehatan

ASURANSI KONVENSIONAL
Tentang Asuransi Konvensional
1. Regulasi tentang Asuransi Undang – Undang No. 2 Tahun 1992
tentang Usaha Perasuransian
2. Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih
dengan mana pihak penanggung mengikat diri kepada tertanggung dengan
menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian kepada tertanggung
karena kerugian
3. Asuransi ialah kemauan untuk menetapkan kerugian – kerugian kecil yang
sudah pasti (membayar premi) sebagai pengganti kerugian – kerugian yang
besar yang belum pasti

Menurut Pasal 246 KUHD

Asuransi atau Pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung
dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk
membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan
keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu
kejadian yang tidak pasti.

Menurut Pasal 1 (1) UU No. 2/1992

Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih,
dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung
karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau

1
tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita
tertanggung yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti atau untuk
memberikan pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya.
Pengertian asuransi tersebut di atas disebut asuransi sukarela. Selain asuransi
sukarela juga dikenal asuransi wajib atau sosial, dimana keberadaannya bersifat
wajib berdasarkan peraturan perundang-undangan

Karakteristik Asuransi
1. Badan usaha asuransi sebagai penanggung berhak menerima premi dan
berkewajiban memberikan ganti rugi apabila suatu peristiwa yang merugika n
terjadi
2. Pihak tertanggung (individu, perush, lembaga) berkewajiban membayar premi
dan berhak menerima ganti rugi apabila suatu peristiwa yang merugika n
terjadi
3. Usaha asuransi merupakan lembaga keuangan yang kegiatannya menghimp un
dana dari masyarakat (premi) dan menginvestasikan dana tsb pada berbagai
lembaga keuangan atau perusahaan untuk memperoleh pendapatan
4. Bertujuan memberikan perlindungan atau proteksi atas kerugian keuangan
yang ditimbulkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.

Jenis-jenis asuransi
John H Merge ( General Insuransi) mengklasifikasikan asuransi sbb :
1. Jaminan Sosial ( Social Insurance)
Merupakan asuransi wajib karena setiap orang atau penduduk harus
memillikinya .
 Jaminan ini bertujuan supaya setiap orang mempunyai jaminan untuk hari
tuannya (old age)
 Contoh : Jaminan social untuk pengobatan, kecelakaan, mencapai umur
ketuaan (pension)

2. Asuransi Sukarela

2
Merupakan asuransi yang bersifat sukarela (voluntary) dimana penduduk
dapat memilih untuk mengikuti atau tidak
Asuransi sukarela ada 2 :
a. Government insurance : asuransi yang dijalankan oleh Pemerintah atau
negera
b. Commercial Insurance : Asuransi yang dijalankan oleh perusahaan
asuransi untuk melindungi seseorang atau keluarga dari resiko – resiko
yang bisa mendatangkan kerugian. Bentuk asuransi ini bisa asuransi jiwa
maupun asuransi kerugian

ASURANSI KESEHATAN

Tentang Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah salah satu bentuk asuransi yang
dirancang untuk meringankan beban keuangan karena perubahan perubahan
dari kesehatan (Basuki : 1993)
Asuransi kesehatan adalah suatu instrument social untuk menjamin
seseorang dapat memenuhi kebutuhan pemeliharaan kesehatan tanpa
mempertimbangkan keadaan ekonomi seseorang saat kebutuhan pelayanan
kesehatan muncul (Thabrany dan Mayanda dalam buku system kesehatan
nasional, 2010)

Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan

1. Peserta
Peserta adalah mereka yang terdaftar sebagi anggota membayar iuran
sejumlah premi melalui mekanisme tertentu.
2. Badan Asuransi
Adalah bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola iuran serta
pembayaran biaya kesehatan yang dibutuhkan
3. Penyedia Pelayanan

3
 Adalah isntitusi yang beetanggung jawab menyediakan pelayanan
kesehatan bagi peserta dan untk mendapatkan imbal jasa dari bidang
asuransi.

Jenis Asuransi Kesehatan

Sistem Kesehatan Nasional 2010 : Wika Adisasmito
1. Asuransi santunan Cacat
Tujuan menggantikan sebagian dari kerugian keuangan ketika orang yang
diasuransikan tidak dapat bekerja karena sakit atau cacat
2. Asuransi biaya perawatan
Tujuan untuk membayar biaya perawatan medis akibat sait atau kecelakaaan

Macam Asuransi Kesehatan ( Azrul, 1996)

1. Ditinjau dari Pengelolaan Dana : Asuransi Kesehatan pemerintah dan
Kesehatan swasta
2. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota : Asuransi
kesehatan wajib dan Asuransi Kesehatan sukarela sebagian
jenis pelayanan kesehatan
3. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung : menanggung seluruh biaya dan
sebagain biaya
4. Ditinjau jumlah peserta yang ditanggung : peserta
perorangan, keluaraga dan peserta kelompok
5. Ditinjau dari peranan badan asuransi : bertindak sebagai pengelola dana dan
bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
6. Ditinjau dari cara pembayaran : pembayaran
berdasarkan jumlah kunjungan dan paket pelayanan

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

DASAR HUKUM

4
1. Undang – Undang RI No. 40 Tahun 2004 Tentang
Sistem Jaminan Sosial Kesehatan
2. Undang – Undang RI No. 14 Tahun 2004 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Peraturan Pemerintah RI No. 101 tahun 2012 Tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
4. Peratura Presiden RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Presiden melalui Kemenetrian Kesehatan dan Kementrian Keuangan

selaku regulator Menentukan pola dan besaran tarif, Menentukan besaran iuran,
Menentukan paket benefit dan Menentukan peserta PBI.
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional terdiri dari Pekerja adalah peserta
karena mereka yang bekerja, Bukan pekerja adalah peserta sebagai anggota
keluarga pekerja dan Peserta Penerima Bantuan Iuran adalah peserta yang
menrima bantuan iuran dari pemerintah.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional untuk peserta PBI
dianggarkan melalui APBN dan AOBD. Pelaksanaannya diawasi oleh OJK
(Otoritas Jasa Keuangan dan BPK (Badan Pemeriksa Keuangan).

5
 Jaminan Kesehatan Nasional penyelenggarannya adalah BPJS
Kesehatan yang bekerjasama dengan Faskes tingkat 1 yaitu FKTP, Klinik
Pratama, Klinik Utama, Dokter Praktek Swasta, Faskes Tingkat 2 yaitu RS
rujukanType D, Type C dan Faskes Tingkat 3 yaitu RS Type B dan Type A.

Sistem Rujukan

Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

1. Tarif Kapitasi
Besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
Kesehatan kepada fasilitas Kesehatan (faskes) Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis
dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan

2. Tarif Non Kapitasi

Besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada faskes tingkat
pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan .

6
3. Tarif Indonesian – Case Based Groups ( Tarif INA-CBG’s)
Besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fakes
didasarkan pada pengelompokkan diagnoses penyakit.

PERBEDAAN DENGAN ASURANSI SWASTA

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN BPJS

1. Kelebihan BPJS Kesehatan:
a. Premi Murah
b. Manfaat Kesehatan yang dijamin
c. Tidak ada Pre-Existing Condition
d. Full Cashless
e. Tidak ada Batasan Plafond
2. Kekurangan BPJS Kesehatan:
a. Prosesnya Panjang dan Kurang Fleksibel
b. Antrian yang panjang
c. Tidak semua rumah sakit Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
d. Biaya rumah sakit yang tidak diganti.
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN ASURANSI SWASTA
1. Kelebihan Asuransi Swasta:
a. Pihak penyelenggara tidak terbatas
b. Memiliki Plafond

7
 c. Prosesnya sangat sederhana
d. Semua rumah sakit melayani
e. Bisa digunakan di luar negeri
f. Kekurangan Asuransi Swasta:
2. Besarnya premi tinggi
a. Kepesertaan bersifat sukarela sehingga kepesertaan sangat sedikit
b. Biaya administrasi mahal
c. Memiliki administrasi yang rumit
d. Ruang inap sangat terbatas
e. Syarat untuk memiliki asuransi kesehatan swasta sangat sulit

PERBEDAAN DENGAN ASURANSI SWASTA

Contoh : PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
1. PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia memiliki waktu penyelesaian klaim
lebih dari 20 hari karena klaim dengan kasus emergency membutuhka n
investigasi klaim dan persetujuan dari atasan apakah klaim tersebut dapat di
setujui atau tidak. Namun untuk klaim dengan nilai pasti dapat dikatakan
waktu penyelesaian klaim tidak lebih dari 20 hari kerja.
2. Peserta perlu segera melengkapi berkas sehingga prosedur administras i
klaim berjalan dengan baik.
3. Apabila atasan tidak ada ditempat sedang dinas luar proses approval klaim
tidak dapat dilakukan. Hal tersebut menghambat proses klaim karena harus
menunggu atasan ada ditempat untuk proses approval.
4. Tidak semua rumah sakit bekerjasama dengan PT. Asuransi Jiwa Inhealth
sedangkan kebanyakan Rumah Sakit bekerjasama dengan BPJS.

TERIMAKASIH