ASURANSI KESEHATAN

D
I
S
U
S
U
N
OLEH:
Selvy (18.12.0)
Sri Mulia Pinem (18.12.061)
Siahaan Patricia (18.12.058)
Siti Nur Rahma Rambe (18.12.060)
Rumondang (18.12.0)
Siti Fadillah Balqis Hsb (18.12.059)

Dosem Pengampu: Dr. MONA HUTAGALUNG, MKM

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM SARJANA
TP. 2018/2019
 Kata Pengantar

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas

limpahan rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah
saw,sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ekonomi kesehatan“Asuransi
Kesehatan” untuk mata kuliah ekonomi kesehatan dengan tepat waktu.

Rasa terima kasih juga penulis ucapkan kepada Dosen Pembimbing yang
telah memberikan dukungan serta bimbingannya sehingga tugas ini dapat disusun
dengan baik. Semoga tugas yang telah kelompok susun ini turut memperkaya
khazanah ilmu dan menambah pengetahuan pembaca

Selayaknya kalimat yang menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang

sempurna. Kelompok juga menyadari bahwa tugas ini juga memiliki banyak
kekurangan. Maka dari itu kelompok mengharapkan saran serta kritik yang
bersifat membangun demi terciptanya tugas selanjutnya yang lebih baik lagi.

Deli Tua, 03 April 2019

penyusun
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan,
tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan
berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif. Nilai
investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa “siap pakai”
dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit.
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan
dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada
umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan
kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional.
Berbagai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan
keadaan di Negara masing-masing. Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah
telah menyediakan sistem pelayanan kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan”
berupa sistem pelayanan dan proses administrasi yang mempermudah masyarakat
menanggung sebagian masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan
kesehatan milik pemerintah.
Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)
dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi
memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa
mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti
rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan
tertanggung).
Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan
merupakan salah satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan
perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan
kesehatan yang mahal.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa definisi asuransi dan bentuk pokok asuransi?
 b. Apa perbadaan asuransi dengan asuransi kesehatan?
c. Apa jenis-jenis asuransi kesehatan?
d. Apa itu asuransi sosial dan asuransi komersial?
e. Apa manfaat asuransi?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mengetahui dan memahami definisi asuransi;
b. Mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan
c. Mengetahui jenis-jenis asuransi kesehatan secara khusus
d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial;
e. mengetahui manfaat asuransi
 BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Asuransi
Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap
kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Breider dan Breadles, 1972)
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan
adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin
dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut
juka mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.

2.2 Bentuk Pokok

Bentuk klasik asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third party) yang
saling berhubungan dan mempengaruhi. Ketiga pihak yang dimaksud ialah :
1. Tertanggung/ peserta
Yang dimaksud tertanggung (client) atau peserta ialah mereka yang
terdaftar sebagai anggota, membayar iuran (premi) sejumlah dan dengan
mekanisme tertentu dan karena itu ditanggung biaya kesehatannya.
2. Penanggung/ badan asuransi
Yang dimaksud dengan penanggung atau badan asuransi (health insurance
institution) ialah yang bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola
iuran serta membayar biaya kesehatan yang dibutuhkan peserta.
 3. Penyedia pelayanan
Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan (health provider) ialah yang
bertanggung jawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta dan
untuk itu mendapatkan imbal jasa dari badan asuransi.

2.3. Perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya.
Penggantian tersebut dilakukan dengan dengan mengklaim kejadian merugikan
yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu,
untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian obat tetap
dikenakan kepada asuransi kesehatan.

2.4. Macam asuransi kesehatan

Tergantung dari ciri-ciri khusus yang dimiliki, maka asuransi kesehatan
dapat dibedakan atas beberapa macam:
1. Ditinjau dari pengelola dana
Jika ditinjau dari badan pengelola dana, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas dua macam, yakni:
a. Asuransi kesehatan pemerintah
Disebut asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance)
jika pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah dengan ikut sertanya
pemerintah dalam pembiayaan kesehatan akan diperoleh beberapa
keuntungan misalnya biaya kesehatan dapat diawasi, pelayanan
kesehatan dapat di standarisasi. Tetapi disamping itu juga ditemukan
beberapa kekurangan yang umumnya berkisar pada kurang puasnya
 pada peserta yang kesemuanya kait-berkait dengan mutu pelayanan
yang kurang sempurna.
b. Asuransi kesehatan swasta
Disebut asuransi kesehatan swasta (private health insurance) , jika
pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan dari
asuransi kesehatan swasta ialah mutu pelayanan relatif lebih baik,
sedangkan kerugiannya adalah sulit mengawasi biaya kesehatan yang
pada akhirnya dapat memberatkan pemakai jasa pelayanan kesehatan.

2. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

Jika ditinjau dari keikutsertaan angota, asuransi kesehatan dapat dibedakan
atas dua macam, yakni:
a. Asuransi kesehatan wajib
Pada asuransi kesehatan wajib ( compulsary health insurance)
keikutsertaan peserta bersifat wajib. Dapat berlaku untuk setiap
penduduk (national health insurance) dan ataupun untuk kelompok
tertentu saja, misalnya dalam suatu perusahaan. Pada umumnya
asuransi kesehatan wajib berlaku jika asuransi kesehatan tersebut
dikelola oleh pemerintah.
b. Asuransi kesehatan sukarela
Pada asuransi kesehatan sukarela(compulsary health insurance),
keikutsertaan peserta tidaklah wajib, melainkan terserah pada kemauan
masing-masing. Bentuk ini berlaku jika asuransi kesehatan dikelola
oleh swasta.

3. Ditinjau dari pihak tertanggung, dapat dibedakan menjadi:

a. Asuransi kesehatan individu
Pada program individu, perusahaan asuransi hanya menjamin biaya
pengobatan dan perlindungan kesehatan untuk orang-perorangan
secara individu sehingga dana asuransi hanya bisa diklaim oleh
pemegang polis atau peserta asuransi.
b. Asuransi kesehatan kelompok
 Pada program kelompok, perusahaan asuransi menjamin biaya
pengobatan dan perlindungan kesehatan atau kelompok. Dalam hal ini
dana asuransi diberikan kepada kelompok seperti organisasi,
perusahaan, atau keluarga, dengan syarat dan ketentuan yang telah
ditentukan.
4. Ditinjau berdasarkan jumlah dana yang ditanggung:
a. Asuransi kesehatan standar
Asuransi kesehatan standar merupakan jenis asuransi yang hanya
menanggung biaya-biaya tertentu yang menjadi standar dari layanan
mereka. Biasanya pada jenis ini, perusahaan hanya akan membayar
biaya yang tinggi saja sementara biaya yang dibawah ketentuan
ditanggung oleh peserta.
b. Asuransi kesehatan full
Asuransi kesehatan full menawarkan jaminan yang lebih lengkap. Pada
jenis ini, perusahaan asuransi akan menanggung seluruh biaya yang
dikeluarkan oleh peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dan tertera dalam polis asuransi.
5. Berdasarkan pembayaran ganti rugi:
a. Pembayaran langsung
Pada jenis ini,pembayaran ganti rugi dapat dilakukan secara langsung
dengan menggunakan kartu anggota. Jadi, peserta asuransi dapat
mengklaim secara langung ganti rugi yang dibutuhkan.
b. Pembayaran berganti
Selain menggunakan kartu anggota secara langsung, ada juga
pengajuan ganti ruginya dilakukan dengan cara berganti. Artinya,
peserta membayar terlebih dahulu biaya pengobatan yang dibutuhkan,
setelah itu perusahaan asuransi akan mengganti seluruh biaya yang
dikeluarkan.
6. Ditinjau berdasarkan jenis perawatan :
a. Asuransi rawat inap
 Pada rawat inap, perusahaan asuransi kesehatan akan menanggung
beberapa biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya obat sesuai
dengan resep dokter, dan biaya lain atas tindakan pencegahan.
b. Asuransi rawat jalan
Pada rawat jalan, perusahaan asuransi kesehatan akan menanggung
beberapa biaya perawatan seperti biaya konsultasi kesehatan, biaya
obat sesuai dengan resep dokter, dan biaya lain atas tindakan
pencegahan

2.5 Asuransi sosial dan asuransi komersial

a) Asuransi sosial
Merupakan asuransi yang menyediakan jaminan sosial bagi anggota
masyarakat yang dibentuk oleh pemerintah berdasarkan peraturan-
peraturan yang mengatur hubungan antara pihak asuransi dengan seluruh
anggota masyarakat.
b) Asuransi komersial
Suatu perjanjian yang sifatnya sukarela dan diselenggarakan atas
keinginan pribadi yang tujuannya melindungi diri sendiri dari
kemungkinan-kemungkinan terjadinya resiko dan kerugian yang
disebabkan oleh peristiwa tertentu.

2.6 Manfaat asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan menawarkan beberapa manfaat, yaitu:
1. Penggantian dan pelayanan kesehatan
Sesuai dengan konsep asuransi, manfaat pertama yang akan kita peroleh
jika menggunakan asuransi kesehatan adalah adanya pemberian atau
penggantian uang sebagai ganti dari sejumlah premi yang kita bayar
kepada perusahaan asuransi.
2. Memberikan santunan
Asuransi kesehatan biasanya dilengkapi dengan asuransi jiwa yang
bermanfaat untuk mengantisipasi kerugian finansial yang timbul akibat
kematian pencari nafkah utama. Jika terjadi kematian atau cacat permanen,
 perusahaan suransi akan memberikan dana santunan sehingga keluarga
tidak terlantar.
3. Mengantisipasi biaya pengobatan
Sesuai dengan jenis asuransi yaitu rawat inap dan rawat jalan, maka kita
akan memperoleh manfaat perawatan jika menggunakan asuransi
kesehatan. Jadi, jika kita mengalami sakit keras dan memerlukan
perawatan yang intensif, biaya perawatan akan ditanggung oleh
perusahaan asuransi sesuai dengan kebijakan dan pilihan yang dipilih
pemegang polis.
4. Meringankan beban fikiran
Manfaat tambahan yang tidak kalah penting adalah ketentraman. Dengan
mengingat bahwa kesehatan kita sudah terjamin oleh perusahaan asuransi
maka kita tidak perlu lagi khawatir terhadap biaya pengobatan dan
perawatan. Dengan demikian, beban fikiran juga jadi berkurang.

Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa

manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan biaya tunai
Karena pada asuransi kesehatan telah ada yang menjamin biaya kesehatan,
maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap
kali berobat.
2. Biaya kesehatan dapat diawasi
Dengan asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah, akan
dapat diawasi biaya pelayanan kesehatan. Pengawasan yang dimaksud
berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis
pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan
atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta.
3. Mutu pelayanan dapat diawasi
Keuntungan lain dari asuransi kesehatan ialah dapat diawasinya mtu
pelayanan. Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala
terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan.
4. Tersedianya data kesehatan
Asuransi kesehatan membutuhkan tersedianya data kesehatan yang
lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai
kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk
pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian berbagai program kesehatan
lainnya.
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Asuransi adalah perjanjian dengan mana penanggungmengikatkan diri kepada
tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya
karena kerugian, kerusakan atau kehilangan akibat dari satu peristiwa tidak pasti.
Perbedaan yang jelas antar asuransi kesehatan terdapat pada barang atau jasa
yang dijadikan penanggungan, pada perusahaan asuransi umum menyediakan
penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, sedangkan pada asuransi
kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan peserta asuransi ketika mengalami
sakit atau masalah kesehatan.
Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya secara umum ada Asuransi Sosal
dan Komersial. Asuransi komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan
biasanya dikelola oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari
keuntungan (profisable business). Asuransi sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi
komersial merespon demand masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon
need masyarakat.
3.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan msyarakat. Serta
pengelolan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan berbagai
pihak yang terkait.