MAKALAH PEMBIAYAAN KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN



Disusun oleh :
1. Ibnu (07613098)
2. Destiana Nur Belinda(09613053)
3. Ahmad Kusworo (09613100)
4. Hilda Yunita Indriani (10613024)
5. Sulistyo Watiningsih (10613030)
6. Muhammad Faiz Rozi (10613040)
7. Abu Rizal Al- Adawi (10613051)
8. Sri Armiati (10613054)
9. Crisdany Gusti Sula (10613059)
10. Dania Olivia Yustisa (10613065)
11. Mayu Rahmayanti (10613076)

PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA 2013


1. Definisi, sejarah, tujuan, manfaat, berbagai jenis askes
A. Definisi Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan merupakan sebuah asuransi kesehatan untuk mengatasi resiko
dalam ketidakpastian peristiwa sakit serta implikasi biaya biaya yang diakibatkannya.
Peserta membayar sejumlah uang yang relative kecil namun teratur (premi) pada
lembaga asuransi
(1)
.
B. Sejarah Asuransi Kesehatan
1. Periode Kolonial (1934-1947)
Pemerintah Indonesia mengadopsi sistem pembiayaan kesehatan pemerintahan India-
Belanda, dimana pembiayaan tersebut di ambil dari gaji pegawai pemerintah
(Restitusi). Namun hal tersebut belum bisa direalisasikan karena banyak
pemberontakan didalam negeri
(1)
.
2. Pasca Revolusi dan Orde lama (1960)
Pemerintah mencoba untuk menerapkan kembali layanan asuransi kesehatan bagi
masyarakat. Namun karena SK menteri yang keluar tidak mewajibkan keseluruh
masyarakat sehingga tidak semua rakyat yang mengikuti asuransi kesehatan
(1)
.
3. Masa Orde baru
Telah diterapkan asuransi kesehatan, namun peserta masih terbatas pada PNS dan
ABRI. Juga telah bermunculan jenis asuransi lain seperti ASCEK ( Asuransi
Kecelakaan Kerja ) Pada masa ini, JPKM ( Jaminan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat) telah diberlakukan
(1)
.
4. Masa Desentralisasi
Dikeluarkan UU SJSN ( Sistem Jaminan Sosial Nasional) yang bekerjasama dengan
PT ASKES sebagai pihak yang mengelola jaminan kesehatan bagi rakyat miskin
(1)
.
C. Manfaat Asuransi Kesehatan
1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana.
2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan
cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang
muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang
miskin
(1)
.
D. Jenis Asuransi Kesehatan
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki,
sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga
komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan
asuransi. Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi :
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
(2)

a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing
-masing berdiri sendiri.

b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.


2. Ditinjau dari jumlah peserta
(2)

a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
(3)

a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya
dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada
kemauan dan kemampuan masing-masing.
4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
(3)

a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi
kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah.
Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena
mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang
sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan
milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan
yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya
sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
(2)

a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi
kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari
kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan
reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment
akan menguntungkan.
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan.
Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah
pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi
penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari
badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
(3)

a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative),
pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive).
Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive)
dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang
sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar
misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil
misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.
7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
(4)

a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.
Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila
keadaan peserta kurang.
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.
Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard
ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang
telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).
8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
(4)

a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan
kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan
jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/
penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
(5)

a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective
Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.
b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan
diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan
komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari
penyelenggara pelayanan kesehatan.
10. Ditinjau dari jenis jaminan
(5)

a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya
pelayanan yang diberikan.
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya :JPKM,
Askes.

Namun secara umum jenis asuransi dapat dibagi menjadi :
1. Asuransi Sosial
Merupakan bagian dari perlindungan sosial (social security) yang bertujuan untuk
melindungi masyarakat terhadap risiko risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga
setiap oarng dapat menggunakan haknya yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan. Menurut
Stierle F asuransi kesehatan sosial merupakan suatu sistem yang mencakup risiko keuangan
seperti kehilangan pendapatan atau kebutuhanan perawatan medis yang dikelompokkan
dalam suatu kelompok yang seluas mungkin dengan biaya yang ditanggung bersama-sama.

- Ciri-ciri Utama Sistem Asuransi Kesehatan Sosial
a. Kerangka kerja resmi ditetapkan sebagai kebijakan nasional berupa keanggotaan
wajib (compulsory), kontribusi, peraturan dan konrtol masyarakat, dan bukan orientasi
pada keuntungan.
b. Prinsip solidaritas
Solidaritas memiliki pengaruh terhadap masyarakat dan merupakan langkah pertama
untuk kestabilan ekonomi, pencegahan dan pengurangan kemiskinan/
ketidakmampuan; masyarakat yang adil dan sederajat dalam mencapai ketahanan dan
persatuan.
c. Mengarah pada dana asuransi kesehatan sosial otonom (desentralisasi)
d. Badan penyelenggara baik swasta ataupun pemerintah yang telah terakreditasi
e. Ada hubungan kontrak badan penyelenggara dengan para peserta

- Prinsip Prinsip Asuransi Kesehatan
a. Kepesertaan bersifat wajib.
b. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.
c. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.
d. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.
e. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.
f. Peranan Pemerintah besar.

- Manfaat Asuransi Kesehatan Sosial
a. Pembiayaan tidak ditentukan secara politik, dan alokasi dana diciptakan transparan
b. Memberikan otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta membagi peran
antara peserta dan Badan Penyelenggara.

- Prasyarat Asuransi Kesehatan Sosial
a. Pelayanan berkualitas, penerimaan konsep asuransi oleh semua pihak
b. Lebih mudah diperkenalkan dalam sektor pekerjaan formal
c. Kapasitas pemerintah sebagai pengatur, pengamat dan pemberi dana, terutama bagi
masyarakat miskin
d. Desentralisasi dan pengawasan demokratis.

2. Asuransi Komersial
Bersifat sukarela, mekanisme pelaksanaannya mirip seperti pasar yang mengejar
keuntungan/ profit. Asuransi komersial merespon demand (permintaan) masyarakat
sedangkan asuransi sosial merespon terhadap needs (kebutuhan) masyarakat.

- Tujuan asuransi komersial
Memenuhi kebutuhan atau keinginan konsumen yang beragam, sehingga pihak perusahaan
akan menyediakan banyak tipe asuransi untuk memenuhi kebutuhan pasar.

Premi untuk asuransi ini disesuaikan dengan paket jaminan atau manfaat asuransi yang
ditanggung. Jadi asuransi komersial dimulai dari penyusunan paket yang diperkirakan
diminati pembeli, lalu dilakukan perhitungan premi untuk dijual.

- Prinsip Asuransi Komersial :
a. Kepesertaan bersifat sukarela.
b. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.
c. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan
sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).
d. Peranan Pemerintah relatif kecil.

3. Asuransi Syariah
Dewan Syariah Nasional mendefinisikan asuransi syarih adalah usaha untuk saling
melindungi dan tolong menolong diantara sejumlah orang melalui investasi dalam bentuk
aset dan atau tabarru' yang memberikan pola pengembalian untuk menghadapi risiko/ bahaya
tertentu melalui akad/ perjanjian yang sesuai dengan syariah.
Asuransi Syariah adalah sebuah sistem dimana para partisipan/ anggota/ peserta
mendonasikan/ menghibahkan sebagian atau seluruh kontribusi yang akan digunakan untuk
membayar klaim, jika terjadi musibah yang dialami oleh sebagian partisipan/ anggota/
peserta. Peranan perusahaan disini hanya sebatas pengelolaan operasional perusahaan
asuransi serta investasi dari dana-dana/ kontribusi yang diterima/ dilimpahkan kepada
perusahaan.
Asuransi syari'ah disebut juga dengan asuransi ta'awun yang artinya tolong menolong
atau saling membantu. Oleh karena itu dapat dikatakan bahwa Asuransi ta'awun prinsip
dasarnya adalah dasar syariat yang saling toleran terhadap sesama manusia untuk menjalin
kebersamaan dalam meringankan bencana yang dialami peserta. Prinsip ini sesuai dengan
firman Allah SWT dalam surat Al Maidah ayat 2, yang artinya : "Dan saling tolong
menolonglah dalam kebaikan dan ketaqwaan dan jangan saling tolong menolong dalam dosa
dan permusuhan"
- Dasar Hukum Islam terkait Asuransi Syariah
1. Surat Yusuf :43-49 Allah menggambarkan contoh usaha manusia membentuk sistem
proteksi menghadapi kemungkinan yang buruk di masa depan.
2. Surat Al-Baqarah :188 Firman Allah ...dan janganlah kalian memakan harta di antara
kamu sekalian dengan jalan yang bathil, dan janganlah kalian bawa urusan harta itu
kepada hakim yang dengan maksud kalian hendak memakan sebagian harta orang lain
dengan jalan dosa, padahal kamu tahu (al:Baqarah:188)
3. Al Hasyr:18 Artinya :Hai orang-orang yang beriman bertaqwalah kepada Alloh dan
hendaklah setiap diri memperhatikan apa yang telah diperbuat untuk hari esok (masa
depan) dan bertaqwalah kamu kepada Alloh. Sesungguhnya Alloh Maha Mengetahui apa
yang engkau kerjakan.
- Prinsip Asuransi Syariah
1. Dibangun atas dasar kerjasama (taawun).
2. Asuransi syariat tidak bersifat muawadhoh, tetapi tabarru atau mudhorobah.
3. Sumbangan (tabarru) sama dengan hibah (pemberian) oleh karena itu haram
hukumnya ditarik kembali. Kalau terjadi peritiwa, maka diselesaikan menurut syariat.
4. Setiap anggota yang menyetor uangnya menurut jumlah yang telah ditentukan harus
disertai dengan niat membantu demi menegakkan prinsip ukhuwah.
5. Tidak dibenarkan seseorang menyetorkan sejumlah kecil uangnya dengan tujuan
supaya ia mendapat imbalan yang berlipat bila terkena suatu musibah. Akan tetapi ia
diberi uang jamaah sebagai ganti atas kerugian itu menurut ijin yang diberikan oleh
jamaah.
6. Apabila uang itu akan dikembangkan maka harus dijalankan menurut aturan syari.


2. Pendekatan Menejemen Asuransi, Manage Care, Pengendalian Mutu dan Biaya
A. Manage Care
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun
berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan
pelayanan serta meliputi ketentuan
(6)
:
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang
komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan.

Ciri-ciri Managed Care
(6)

a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
e. Ada program perbaikan kualitas.
f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah
sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Faktor utama dalam managed care antara lain
(7)
:
a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
b. Menggunakan teknik kendali biaya.
c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

Ada 3 bentuk Managed Care :
a. HMO (Health Maintanance Organization)
b. PPO (Preferred Provider Organization)
c. POS (Point of Service)
HMO
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran
terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota,
biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang
diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap
sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi
utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
6. Ada pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah
(4)
.

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :
a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan
dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan
atas kapitasi.
c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari
beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.

PPO dan POS
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas
kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang
tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.
2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.
Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care
a. Konvensional
1. Tujuannya menghindari kerugian
2. Cara menentukan premi dengan experience rating yaitu resiko dihitung dengan
memakai data biologis individu. Orang dengan resiko tingi akan membayar lebih
mahal
3. Tidak ada cost contaiment
4. Tidak ada management utilisasi
5. Risk transfer
6. Resiko terpilih
b. Manage care
1. Tujuannya meningkatkan kesehatan
2. Menggunakan community rating yaitu resiko dihitung berdasarkan data
community
3. Ada cost contaiment
4. Ada menejemen utilisasi
5. Risk sharing
6. Komperhensif
(6)


B. Pengendalian Biaya
1. Deduktibel
Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu
sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan.
2. Co-Insurance
Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis yang
harus dibayar.
Premi
Merupakan besaran biaya yang diberikan pihak tertanggung kepada pihak penanggung
yang besaran dan waktunyanya telah disepakati bersama.
- Fungsi premi asuransi :
Mengembalikan tertanggung kepada posisi seperti sebelum terjadi kerugian.
Menghindarkan tertanggung dari kebangkrutan, sehingga mampu pada posisi seperti
keadaan sebelum terjadinya kerugian.

- Komponen Premi Asuransi
1. Premi dasar
Adalah premi yang dibebankan kepada tertanggung ketika polis dibuat/ dikeluarkan,
yang perhitungannya didasarkan : Data dan keterangan yang diberikan oleh
tertanggung kepada penanggung pada waktu penutupan asuransi yangpertama.
Luasnya resiko yang dijamin oleh penanggung sesuai yang dikehendaki oleh
tertanggung. Premi dasar biasanya terdiri dari 3 kelompok , yaitu: Komponen premi
untuk mem-bayar kerugian yang mungkin terjadi, Komponen premi untuk
membiayai operasi perusahaan, dan komponen sebagi bagian keuntungan perusahaan.
2. Premi tambahan
Untuk tambahan data interest yang diasuransikan atau perubahan/ penambahan resiko
yang dijamin kepada tertanggung dikenakan tambahan premi (additional
premiums, surcharge).
3. Reduksi premi
4. Tarif Kompeni
Pengembalian premi adalah pengembalian premi dari penanggung, karena
perjanjiannya gu gur sebelum penanggung menanggung bahaya atau baru sebagian, premi
yang lebih dibayar, insurable interestnya tidak ada, kondisi jaminan /pertanggunagn
dipersempit dsb
(2)
.









3. Administrasi Polis, Sistem Klaim Askes, Kontrol Utilisasi, Sistem Rujukan
A. Polis
Kesepakatan yang dibuat dalam bentuk dokumen resmi antara pihak tertanggung dan
pihak penanggung serta melibatkan pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau
tidak langsung dengan perjanjian yang dibuat.
Fungsi Polis
1. Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti
kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang
diasuransikan
2. Sebagai perjanjian asuransi
3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung

Fungsi Polis bagi Tertanggung
1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/
santunan kepada tertanggung
2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung
3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/
melakukan perbuatan melanggar hokum
Fungsi Polis bagi Penanggung
1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung
2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk
membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung
3. Sebagai bukti nyata untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai
Polis
Polis asuransi memuat hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor polis
2. Nama dan alamat tertanggung
3. Uraian risiko
4. Jumlah pertanggungan
5. Jangka waktu pertanggungan
6. Besar premi, bea materai, dan lain-lain
7. Bahaya-bahaya yang dijaminkan
8. Khusus untuk polis pertanggungan kendaraan bermotor ditambah dengan nomor
polisi, nomor rangka, dan nomor mesin kendaraan
(5,7)
.


B. Klaim
Permintaan resmi dari pihak tertanggung pada pihak perussahaan asuransi (penanggung)
dalam bentuk pembayaran sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati. Pada umumnya
terdapat tiga macam sistem Klaim Asuransi yaitu Reimburse, Cashless dan Santunan.
1. Sistem Klaim Reimburse artinya nasabah asuransi kesehatan diwajibkan untuk
membayar terlebih dahulu semua biaya medis yang dikeluarkan, yang baru kemudian
ditagihkan kepada perusahaan asuransi kesehatan dengan melampirkan kwitansi
pembayaran dari rumah sakit
2. Sistem Klaim Cashless nasabah asuransi kesehatan cukup dengan menunjukkan kartu
peserta asuransi tersebut ke rumah sakit yang menjadi rekanan perusahaan asuransi
dimana anda menjadi nasabahnya, untuk selanjutnya kasir pada rumah sakit tersebut
akan menghubungi perusahaan asuransi yang bersangkutan, biasanya premi asuransi
dengan sistem cashless sedikit agak lebih mahal dari sistem reimburse
3. Sistem Klaim Santunan, perusahaan asuransi akan memberikan santunan harian selama
dirawat di rumah sakit, contoh dari sistem santunan ini adalah misalnya anda membeli
polis asuransi kesehatan dengan satunan harian Rp 200.000, maka bila anda dirawat
selama 5 hari, anda akan memperoleh santunan sebesar Rp 200.000 x 5 hari = Rp
1000.000, tanpa melihat jumlah tagihan rumah sakit yang telah anda keluarkan.

C. Kontrol Utilitas
Utilization Review (UR) merupakan suatu metode untuk memantapkan kualitas
pelayanan dari provider. Tekniknya berfokus pada kontrol biaya dengan mengkaji
a. Pelayanan secara medis perlukah diberikan.
b. Kelayakan pelayanan dari segi biaya/sumber daya

MANAJEMEN KASUS :
Digunakan untuk kondisi medis yang rumit, serius & katastropik, misal: primaturitas,
trauma hebat, kanker, AIDS. Manajer kasus (perawat yang kerjasama dengan dokter ahli)
mengangani kasus secara individual & ident pengobatan yang cost effective.
TELAAH PROSPEKTIF:
1. Telaah Utilisasi Rawat Inap:
Untuk mengurangi jumlah hari rawat inap yang tidak tepat/ tidak perlu.
Asuradur menelaah kasus admisi RS,lama hari rawat serta pengobatan berdasarkan
jenis kelamin, usia dan diagnosis.
a.Sertifikasi pra masuk: proses pengesahan sebelum dirawat, pasien harus
memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan
RS yang bersifat elektif & non darurat.
Contoh: PT Askes akan mengeluarkan surat jaminan setelah dilakukan pengecekan
kelengkapan prosedur administrasi. Bentuk yang lain yaitu pra sertifikasi pasien
rawat jalan untuk menentukan kelayakan prosedur rajal spt pembedahan. Pra
sertifikasi juga dilakukan untuk memantau pelayanan di rumah & evaluasi
diagnostik yang mahal & berresiko tinggi. Bentuk lain adalah otorisasi rujukan yang
dilakukan oleh dokter primer (PCP)
b.Telaah pada saat perawatan/Concurrent Review
Dilakukan untuk menegaskan perlunya perawatan RS dilanjutkan & menentukan
kelayakan pengobatannya.
c. Perencanaan keluar dr RS (discharge planning):
Merencanakan & mengatur pelayanan apa saja yang masih harus diterima
pasien ketika sudah keluar RS yang mengatur adalah perawat, Rencana ini sering
dipadukan dengan Concurrent Review & manajemen kasus, sehingga ketika pasien
keluar akan mendapatkan pelayanan cost effective.
TELAAH RETROSPEKTIF:
Dilakukan dengan mengkaji klaim secara retrospektif untuk mengetahui
kelayakan & ketepatan pelayanan yang telah diberikan. Beberapa ukurannya adalah:
pasien masuk kembali ke RS dalam 30 hari untuk penyakit yang sama atau masuk
darurat setelah keluar RS.



MENGATUR MUTU LEWAT PROVIDER:
1.Credentialing : kualitas provider dapat dipenuhi dengan memberikan syarat pada dokter
untuk lulus & mendapatkan sertifikat lisensi dari organisasi profesinya untuk RS sudah
mendapatkan akreditasi atau sertifikat mutu dari lembaga tertentu.
2. Profil dokter : profil dokter atau kelompok dokter dengan berbagai data pendukung
ditelaah untuk mengetahui kinerja mereka, apakah terbukti memberikan pelayanan
kesehatan yang baik & cost effective.
3. asuk data pengadilan) ditelaah untuk
mengetahui riwayat pernahkah melakukan malpraktek
(5)
.

D. Sistem Rujukan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun 2012
Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal. Adapun tata cara rujukan yang tertera pada PMK Republik
Indonesia pasal 7 adalah sebagai berikut
(9)
:
1. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.
2. Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan.
3. Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rujukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.
4. Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan dari tingkatan
pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Rujukan horizontal dilakukan jika perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenangan
yang sifatnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih
rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(4) dilakukan jika :
1. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik;
2. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
Sedangkan rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkat
pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (4) dilakukan apabila:
1. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang
lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;
2. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam
menangani pasien tersebut;
3. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan
jangka panjang; dan/atau
4. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan
(5)
.

Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang
berwenang.Penjelasan sebagaimana dimaksud meliputi:
1. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan
2. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3. Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
4. Transportasi rujukan
5. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

- Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat
c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Surat pengantar rujukan sekurang kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan
3. Diagnosis kerja
4. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
5. Tujuan rujukan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan.
Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak
menerima rujukan. Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan
(3,6)
.


4 . Reasuransi
Pengasuransian kembali suatu asuransi(penanggung pertama) kepada asuransi lain
(penanggumg kedua) yang lebih besar untuk mengurangi resiko kerugian yang mungkin
terjadi.
a. Manfaat reasuransi :
1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang
besar dengan aman tanpa ancaman.
2. Menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim
yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan
perusahaan.

b. Ruang Lingkup Reasuransi
Pada dasarnya ada 2 (dua) bentuk dasar jenis reasuransi yaitu Proses Penerimaan
Pertanggungan Ulang yang didasarkan Kasus Perkasus dan yang diterima berdasarkan
Perjanjian yang telah disetujui bersama antara Perusahaan Asuransi dengan Perusahaan
Reasuransi.
Specific/FacultativeReinsurance.
Sesuai dengan namanya maka Reasuransi Fakultatif merupakan kegiatan
penempatan Reasuransi didasarkan pada kemauan masing-masing pihak dimana
Perusahaan Asuransi boleh menawarkan atau tidak menawarkan risiko yang tidak
tertampung dalam kemampuannya kepada Perusahaan Reasuransi tertentu dan
Perusahaan Reasuransi tertentu tersebut boleh menerima atau menolak apabila
ditawarkan risiko tersebut.
Automatic/TreatyReinsurance.
Perjanjian Reasuransi atau Reasuransi Otomatis adalah dimana Perusahaan
Asuransi telah setuju terlebih dahulu untuk menempatkan atau memberikan kelebihan
risikonya kepada Perusahaan Reasuransi dan Perusahaan Reasuransi tersebut telah
setuju secara otomatis menerima kelebihan risiko yang dipindahkan kepadanya oleh
Perusahaan Asuransi yang bersangkutan sampai dengan jumlah yang telah disetujui
bersama.
Facultative Obligatory Reinsurance.
Jenis Asuransi ini adalah merupakan kombinasi an tara kedua bentuk ekstreem
tersebut diatas dimana Perusahaan Asuransi boleh menawarkan atau menempatkan
kelebihan risikonya, boleh juga tidak menempatkannya kepada Perusahaan
Reasuransi tersebut
(2,8)


5. Fraud
Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah
(misrepresentasi) oleh seseorang atau instalasi yang mengetahui hal itu dan dapat
menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, institusi atau pihak lain.
Hal ini dapat dilakukan oleh berbagai pihak seperti peserta asuransi, pemberi pelayanan
kesehatan, perusahaan asuransi.
Fraud yang dilakukan oleh peserta:
- Membuat pernyataan palsu tentang eligibilitas
- Membuat pernyataan palsu dalam pengajuan klaim
- Mengajukan klaim dengan bukti pendukung yang palsu

Fraud yang dilakukan provider :
- Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan yang tidak diberikan
- Melakukan manipulasi diagnosa
- Tingkat keparahan penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat
- Membuat tanggal dan hari peerawatan yang lebih lama
- Memanipulasi tarip dengan menaikkan tarip
- Memasnipulasi klaim obat diajukan dengan nama dagang tetapi diberikan obat
generik

Fraud yang dilakukan perusahaan asuransi :
- Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan peserta tetapi tidak diberikan
- Mengurangi benefit
(4)























Daftar Pustaka
1. Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 190-
194.
2. Azwar A., 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan, Edisi Ketiga, Jakarta, 145-47.
3. Azwar A dalam Thabrany H., 1998, Pembayaran Kapitasi, Jakarta, hal. 71-76.
4. Departemen Kesehatan RI., 1996, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM) Pengertian dan Pelaksanaannnya, Jakarta.
5. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta,
26-33.
6. Jacobs Philips., 1997, The Economics of Health and Medical Care Fourth Edition, An
Asspen Publication, Marryland, 22-31.
7. Murti Bhisma., 2000, Dasar-dasar Asuransi Kesehatan, Penerbit Kanisius, Yogyakarta,
45-52.
8. Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit Program Pascasarjana Universitas
Indonesia, 1998/1999, Ekonomi Layanan Kesehatan, Jakarta.
9. Anonim, 2012, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Taun
2012, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.