FORMULIR PENDAFTARAN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)

Data yang di daftarkan disarankan Direksi Rumah Sakit/Perusahaan :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Foto Direksi FOTO DIREKSI DILAMPIRKAN Foto Dilampirkan Lampirkan Foto
terpisah format pdf/jpg Direksi yang jelas
2 Foto KTP FOTO KTP DIREKSI DILAMPIRKAN Foto KTP dilampirkan Lampirkan KTP
Direksi terpisah format pdf/jpg Direksi yang jelas
2 NIK Direksi 6306057001700001 Nomor Induk
3275032103900038 Kependudukan
3 Nama Direksi Diisi nama
(sesuai KTP) Rasyidah Direksi sesuai
Hendry Kurniawan KTP
4 Tanggal lahir Diisi tanggal lahir
Direksi bulan dan tahun
30-01-1970 Direksi sesuai
21-03-1990 KTP
5 No. Hp Direksi Diisi nomor
0812 5069353 handphone
082114586466 Direksi
6 Website Direksi http:// Diisi jika
(opsional) https://rsud.rsudhasanbasrykandangan.com www. memiliki website
rsudkotabekasi.go.id /

FORMULIR PERMOHONAN NIB DAN

IZIN OPERASIONAL/KOMERSIAL

Data Rumah Sakit/Perusahaan :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nama Rumah RSUD Brigjend. H. RSUD Kota Bekasi Diisi nama Rumah Sakit/Perusahaan
Sakit/Perusahaan Hasan Basry
Kandangan
2 Alamat Rumah Jl. Raya Bekasi No. 1 Diisi alamat jalan Rumah
Sakit/Perusahaan Jl. Jend. Sudirman Sakit/Perusahaan dan Nomor Rumah
No.26a Sakit/Perusahaan
3 RT/RW 001/001 001/002 Diisi RT/RW Rumah Sakit/Perusahaan
jika ada, kalau tidak ada 00/00
4 Provinsi Kalimantan Selatan Jawa Barat Diisi Provinsi Rumah Sakit/Perusahaan
5 Kabupaten/Kota Kab. Hulu Sungai Bekasi Diisi Kabupaten/ Kota Rumah
Selatan Sakit/Perusahaan
6 Kecamatan Kec. Sungai Raya Bekasi Utara Diisi Kecamatan Rumah
Sakit/Perusahaan
7 Kelurahan/Desa Desa Hamalau Duren Jaya Diisi Kelurahan/Desa Rumah
Sakit/Perusahaan
8 Kode Pos 71214 17134 Diisi Kode Pos Rumah
Sakit/Perusahaan
9 Nomor Telepon 0517 21653 021462345 Diisi Nomor Telepon Rumah
Sakit/Perusahaan
10 Nomor Fax 0517 21866 021462345 Diisi Nomor Faksimile Rumah
Sakit/Perusahaan
11 NPWP Rumah 00.142.316.9- 002344545000 Diisi NPWP Rumah Sakit/Perusahaan
 Sakit/Perusahaan 733.000

Data Akta (Khusus Penetapan Rumah Sakit dari BLU) :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nomor SK 268 Tahun 2010 233/SK.BLU/BP.II/2010 Diisi Nomor SK BLU
2 Tanggal SK 02 Desember 12 Februari 2010 Diisi tanggal ditetapkan SK BLU
2010
3 Nama Penandatanganan Dr. H. M. Ardi Zola Diisi nama penandatangan SK
SK BLU Muhammad BLU
Safi’i, M.Si
4 Alamat kantor Sukamahi, Cikarang Diisi alamat kantor
penandatanganan SK Jl. Suprapto No.4 Pusat, Bekasi, Jawa penandatanganan SK BLU
BLU Kec. Kandangan Barat
Kota Kab. Hulu
Sungai Selatan
Prov. Kalimantan
Selatan
5 Telp kantor 0517 21042 02134556 Diisi nomor telp kantor
penandatanganan SK penandatanganan SK BLU
BLU
6 No. Pengesahan - - Diisi jika ada
7 Tgl. Pengesahan - - Diisi jika ada
Catatan : Mohon dilampirkan copyan SK BLU discan jelas dan lengkap

Data Akta (Khusus Akte Pendirian dan Perubahaan Perusahaan) : (Pembentukan RS)
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nomor Akte 14 Tahun 2015 233/Akte/BP.IX/2011 Diisi Nomor Akte
2 Tanggal Akte 24 Agustus 2015 12 Februari 2010 Diisi tanggal ditetapkan Akte
3 Nama Notaris Rudy Ardianto, SH Diisi nama Notaris
……………………
4 Alamat kantor Notaris Sukamahi, Cikarang Pusat, Diisi alamat kantor Notaris
…………………… Bekasi, Jawa Barat
5 Telp kantor Notaris 02134587 Diisi nomor telp kantor
…………………… Notaris
6 No. Pengesahan Akte ................................ 23/454/Kemenkumham/2011 Diisi nomor pengesahan Akte
7 Tgl. Pengesahan Akte ................................ 23-09-2011 Diisi tanggal pengesahan
Akte
Catatan : Mohon dilampirkan copyan Akte Pendirian dan Akte Perubahan (jika ada akte perubahan mohon dituliskan juga
discan jelas dan lengkap

Data Pengurus dan Pemegang Saham :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nama Direksi Rasyidah Hendry Kurniawan Diisi nama Direksi
2 Nomor KTP 6306057001700001 3275032103900038 Diisi NIK Direksi
3 Alamat Jl. Jend. Sudirman Jl. Syarif No. 3 Diisi jalan dan nomor Rumah
Perumahan Dinas Direksi
RSUD Brigjend. H.
Hasan Basry
Kandangan
4 RT/RW 000/000 002/004 Diisi RT/RW Direksi
5 Kecamatan Sungai Raya Bekasi Timur Diisi Kecamatann Direksi
6 Kelurahaan/Desa Hamalau Pondok Gede Diisi Kelurahan/Desa Direksi
7 Nomor Hp Direksi 0812 5069353 082114586466 Diisi Nomor Hp Direksi
8 Jabatan Direksi Direktur Direktur Diisi Jabatan Direksi
9 NPWP Direksi 14.514.074.5-733.000 00123435000 Diisi NPWP Direksi Jika ada
10 Email Direksi - kurniawan@gmail.com Diisi Email Direksi
Catatan : Jika Direksi lebih dari satu mohon ditambahkan tabel kembali, khusus rumah sakit mohon diisikan Direksi Rumah
Sakit tanpa diisikan pemegang saham
Data Usaha Rumah Sakit/Perusahaan :
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Uraian Usaha kegiatan kegiatan perawatan Diisi Uraian Usaha
perawatan kesehatan dan Rumah
kesehatan dan pengobatan fisik, Sakit/Perusahaan
pengobatan fisik, baik untuk perawatan
baik untuk jalan maupun rawat
perawatan jalan inap (opname), yang
maupun rawat dilakukan Rumah
inap (opname), Sakit/Perusahaan
yang dilakukan umum yang dikelola
Rumah pemerintah
Sakit/Perusahaan
umum yang
dikelola
pemerintah
2 Apakah akan Mendirikan Bangunan Ya Ya Diisi Ya jika usaha
memiliki bangunan,
kalau tidak ada
pembangunan diisi
tidak
3 Luas Tanah yang diperlukan Dibidang 12,12 Ha 10 Ha Diisi Luas Bangunan
Usaha 12.120.000 m2 1000 m2 Rumah
Sakit/Perusahaan boleh
hasil Ha ataupun m2
4 Jumlah Tenaga Kerja Indonesia (Laki- 275 Orang 234 orang Diisi Jumlah
Laki) Karyawan Laki-Laki
Rumah
Sakit/Perusahaan
5 Jumlah Tenaga Kerja Indonesia 205 Orang 431 orang Diisi Jumlah
(Perempuan) Karyawan Perempuan
Rumah
Sakit/Perusahaan
6 Terletak di lokasi kawasan ekonomi Tidak Tidak Jika ada diisi Ya, jika
khusus, kawasan industri, serta tidak ada hal tersebut
kawasan perdagangan bebas dan diisi Tidak
pelabuhan bebas
7 Telah mendapatkan Izin Lokasi Ya Ya Jika ada diisi Ya, jika
tidak ada hal tersebut
diisi Tidak
8 Berasal dari otorita atau badan Tidak Tidak Jika ada diisi Ya, jika
penyelenggara pengembangan suatu tidak ada hal tersebut
kawasan sesuai dengan rencana tata diisi Tidak
ruang Kawasan
9 Diperlukan untuk perluasan usaha yang Tidak Tidak Jika ada diisi Ya, jika
sudah berjalan dan letak tanahnya tidak ada hal tersebut
berbatasan dengan lokasi usaha diisi Tidak
 dan/atau kegiatan yang bersangkutan
10 Diperlukan untuk melaksanakan Tidak Tidak Jika ada diisi Ya, jika
rencana Perizinan Berusaha tidak lebih tidak ada hal tersebut
dari: diisi Tidak
1) 25 ha (dua puluh lima hektare)
untuk usaha dan/atau kegiatan
pertanian; atau
2) 5 ha (lima hektare) untuk
pembangunan rumah bagi
masyarakat berpenghasilan rendah;
atau
3) 1 ha (satu hektare) untuk usaha
dan/atau kegiatan bukan pertanian.
11 Akan dipergunakan untuk Proyek Tidak Tidak Jika ada diisi Ya, jika
Strategis Nasional tidak ada hal tersebut
diisi Tidak
12 Kapasitas Usaha Pertahun Ranap 13.919 1982 pasien untuk Diisi Rata-rata Jumlah
pasien Rumah Sakit pasien Rumah Sakit
Pertahun
Rajal 58.941 234 unit untuk
pasien Perusahaan Jika Perusahaan
barang diisikan dengan
jumlah Produksi
pertahun

Data Rencana Investasi :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Modal Tetap :
- Bangunan/Gedung Rp. ……………… Rp. 234.000.000 Diisi total biaya bangunan Rumah
Sakit/Perusahaan pembangunan terakhir
atau pembangunan yang akan datang
- Mesin Peralatan Rp. ……………… Rp. 123.000.000 Diisi total biaya mesin peralatan Rumah
Sakit/Perusahaan mesin peralatan
terakhir atau pembangunan yang akan
datang
- Mesin Peralatan Rp. ……………… - Diisi total biaya mesin peralatan impor
Impor Rumah Sakit/Perusahaan mesin
peralatan impor terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Jika tidak ada tidak perlu diisi

- Pembelian dan Rp. ……………… Rp 931.000.000 Diisi total biaya mesin peralatan impor
Pematangan Rumah Sakit/Perusahaan mesin
Tanah peralatan impor terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Jika tidak ada tidak perlu diisi

- Investasi Lain- Rp. ……………… - Diisi total biaya investasi lainnya
Lain Rumah Sakit/Perusahaan investasi
lainnya terakhir atau pembangunan yang
akan datang
 Jika tidak ada tidak perlu diisi
2 Modal Kerja :
- Modal Kerja 3 Rp. ……………… Rp. 65.000.000 Diisi total biaya modal kerja dalam 3
Bulanan bulan Rumah Sakit/Perusahaan modal
dalam 3 bulan terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Data Tambahan :
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Apakah usaha anda termasuk UMKM ? Tidak Tidak Diisi Ya jika Usaha dibawah
10 Milyar
2 Apakah anda menggunakan Tenaga Kerja Tidak Tidak Diisi Ya jika memiliki Tenaga
Asing ? Kerja Asing
3 Apakah Anda Akan Melakukan Aktivitas Tidak Tidak Diisi Ya jika memiliki
Kepabeanan dan Cukai ? Ekspor/Impor Barang
4 Apakah Rumah Sakit/Perusahaan Anda - Ya Jika Ya mohon diisikan
memiliki Nomor Virtual Account (BPJS 2423435465758 nomor virtual account BPJS
Kesehatan)? Kesehatan Rumah
Sakit/Perusahaan
5 Apakah Rumah Sakit/Perusahaan Anda - Ya Jika Ya mohon diisikan
memiliki Nomor Pendaftaran Rumah 43645765786867 nomor pendaftaran Rumah
Sakit/Perusahaan (BPJS Sakit/Perusahaan BPJS
Ketenagakerjaan? Ketenagakerjaan

Data Izin Usaha :

No Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
.
1 Dokumen Lingkungan Nomor : 431 Tahun 2015 234.1/IL/KPTPPM/II/2009 Isi Nomor Izin
UKL-UPL/ Tanggal : 21 Desember Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : Lingkungan atau
DPLH/DPPL/AMDA 2015 13 Februari 2009 Rekomendasi
L Lingkungan dan
tanggal bulan
dan tahun
penerbit
Jika ada masa
berlaku isi
tanggal bulan
dan tahun

Lampirkan
Dokumen tersebut
format pdf
2 Pemenuhan Standar Nomor : 34.K Tahun 2011 12.32/IMB.SNI/KPTSP/VIII/200 Isi Nomor
IMB (Standar Tanggal : 2 Agustus 2011 5 Pemenuhan
Komposit atau Per Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : Standar IMB
Bagian (SNI)) 10 Agustus 2005 Rumah
Sakit/Perusahaan
tanggal bulan
dan tahun
penerbit
Jika ada masa
 berlaku isi
tanggal bulan
dan tahun
Hal tersebut jika
diwajibkan
mengikuti
kebijakan daerah
maka mohon
dilengkapi

Lampirkan
Dokumen tersebut
format pdf
3 Pemenuhan SLF Nomor : 12.32/SLF//I/2000 Isi Nomor
(Pengajuan SLF 188.48/1692/BPTSP/X/201 Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : Pemenuhan SLF
Diselesaikan Setelah 6 Tanggal : 27 Oktober 2016 3 Januari 2000 (Sertifikat Laik
Bangunan Selesai / Fungsi) Rumah
Jadi) 27 Oktober 2016 – 27 Sakit/Perusahaan
Oktober 2021 tanggal bulan
dan tahun
penerbit

Jika ada masa

berlaku isi
tanggal bulan
dan tahun

Hal tersebut jika

diwajibkan
mengikuti
kebijakan daerah
maka mohon
dilengkapi

Lampirkan
Dokumen tersebut
format pdf
Catatan : Untuk Dokumen Lingkungan terbit diatas tahun 2012 diwajibkan memiliki izin lingkungan jika dibawah tahun 2012
cukup pengesahan rekomendasi lingkungan dan surat kelayakan lingkungan

Diberitahukan Formulir ini dibuat sendiri untuk mempermudah pendaftaran OSS agar mendapatkan NIB
dan izin komersial serta izin terkait lainnya. Contoh pengisian yang tertera diatas hanyalah sekedar contoh
rekayasa saja sebagai gambaran untuk mempermudah dalam pengisian data tersebut maka kami berikan
contoh pengisian.

Terima kasih

Hormat saya
Rezi Wirdiyatul Chandra
082114586466