FORMULIR PENDAFTARAN OSS (ONLINE SINGLE SUBMISSION)

Data yang di daftarkan disarankan Direksi Rumah Sakit/Perusahaan :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Foto Direksi FOTO DIREKSI Foto Dilampirkan terpisah Lampirkan Foto
DILAMPIRKAN format pdf/jpg Direksi yang jelas
2 Foto KTP Direksi FOTO KTP DIREKSI Foto KTP dilampirkan Lampirkan KTP
DILAMPIRKAN terpisah format pdf/jpg Direksi yang jelas
2 NIK Direksi Nomor Induk
6208015106760002 3275032103900038 Kependudukan
3 Nama Direksi Diisi nama Direksi
(sesuai KTP) dr. Eflin Nora M. Sianipar Hendry Kurniawan sesuai KTP
4 Tanggal lahir Diisi tanggal lahir
Direksi bulan dan tahun
11-06-1976 21-03-1990 Direksi sesuai KTP
5 No. Hp Direksi Diisi nomor
081253614561 082114586466 handphone Direksi
6 Website Direksi http:// Diisi jika memiliki
(opsional) - www. rsudkotabekasi.go.id / website

FORMULIR PERMOHONAN NIB DAN

IZIN OPERASIONAL/KOMERSIAL

Data Rumah Sakit/Perusahaan :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nama Rumah RSUD Sukamara RSUD Kota Bekasi Diisi nama Rumah Sakit/Perusahaan
Sakit/Perusahaan
2 Alamat Rumah Jl. Tjilik Riwut Jl. Raya Bekasi No. 1 Diisi alamat jalan Rumah
Sakit/Perusahaan KM.5,5 No. 35 Sakit/Perusahaan dan Nomor Rumah
Sakit/Perusahaan
3 RT/RW 00/00 001/002 Diisi RT/RW Rumah Sakit/Perusahaan
jika ada, kalau tidak ada 00/00
4 Provinsi Kalimantan Tengah Jawa Barat Diisi Provinsi Rumah Sakit/Perusahaan
5 Kabupaten/Kota Sukamara Bekasi Diisi Kabupaten/ Kota Rumah
Sakit/Perusahaan
6 Kecamatan Sukamara Bekasi Utara Diisi Kecamatan Rumah
Sakit/Perusahaan
7 Kelurahan/Desa Mendawai Duren Jaya Diisi Kelurahan/Desa Rumah
Sakit/Perusahaan
8 Kode Pos 74712 17134 Diisi Kode Pos Rumah
Sakit/Perusahaan
9 Nomor Telepon (0532)26753 021462345 Diisi Nomor Telepon Rumah
Sakit/Perusahaan
10 Nomor Fax (0532)26753 021462345 Diisi Nomor Faksimile Rumah
Sakit/Perusahaan
11 NPWP Rumah …………………… 002344545000 Diisi NPWP Rumah Sakit/Perusahaan
Sakit/Perusahaan

Data Akta (Khusus Penetapan Rumah Sakit dari BLU) :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nomor SK …………………… 233/SK.BLU/BP.II/2010 Diisi Nomor SK BLU
 2 Tanggal SK
3 Nama Penandatanganan
SK BLU
4 Alamat kantor
penandatanganan SK
BLU
5 Telp kantor
penandatanganan SK
BLU
6 No. Pengesahan
7 Tgl. Pengesahan
Catatan : Mohon dilampirkan copyan SK BLU discan jelas dan lengkap
…………………… 12 Februari 2010 Diisi tanggal ditetapkan SK
BLU
M. Ardi Zola Diisi nama penandatangan SK
…………………… BLU
Sukamahi, Cikarang Diisi alamat kantor
…………………… Pusat, Bekasi, Jawa penandatanganan SK BLU
Barat
02134556 Diisi nomor telp kantor
…………………… penandatanganan SK BLU
- Diisi jika ada
- Diisi jika ada

Data Akta (Khusus Akte Pendirian dan Perubahaan Perusahaan) :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nomor Akte …………………… 233/Akte/BP.IX/2011 Diisi Nomor Akte
2 Tanggal Akte …………………… 12 Februari 2010 Diisi tanggal ditetapkan Akte
3 Nama Notaris Rudy Ardianto, SH Diisi nama Notaris
……………………
4 Alamat kantor Notaris Sukamahi, Cikarang Pusat, Diisi alamat kantor Notaris
…………………… Bekasi, Jawa Barat
5 Telp kantor Notaris 02134587 Diisi nomor telp kantor
…………………… Notaris
6 No. Pengesahan Akte 23/454/Kemenkumham/2011 Diisi nomor pengesahan Akte
7 Tgl. Pengesahan Akte 23-09-2011 Diisi tanggal pengesahan
Akte
Catatan : Mohon dilampirkan copyan Akte Pendirian dan Akte Perubahan (jika ada akte perubahan mohon dituliskan juga
discan jelas dan lengkap
Data Pengurus dan Pemegang Saham :
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Nama Direksi Hendry Kurniawan Diisi nama Direksi
……………………
2 Nomor KTP …………………… 3275032103900038 Diisi NIK Direksi
3 Alamat Jl. Syarif No. 3 Diisi jalan dan nomor Rumah
…………………… Direksi
4 RT/RW …………………… 002/004 Diisi RT/RW Direksi
5 Kecamatan …………………… Bekasi Timur Diisi Kecamatann Direksi
6 Kelurahaan/Desa …………………… Pondok Gede Diisi Kelurahan/Desa Direksi
7 Nomor Hp Direksi …………………… 082114586466 Diisi Nomor Hp Direksi
8 Jabatan Direksi …………………… Direktur Diisi Jabatan Direksi
9 NPWP Direksi …………………… 00123435000 Diisi NPWP Direksi Jika ada
10 Email Direksi …………………… kurniawan@gmail.com Diisi Email Direksi
11 NPWP Direksi …………………… 002344545000 Diisi NPWP Direksi,
dilampirkan
Catatan : Jika Direksi lebih dari satu mohon ditambahkan tabel kembali, khusus rumah sakit mohon diisikan Direksi Rumah
Sakit tanpa diisikan pemegang saham
Data Usaha Rumah Sakit/Perusahaan :
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Uraian Usaha …………………… kegiatan perawatan Diisi Uraian Usaha
…………………… kesehatan dan Rumah
…………………… pengobatan fisik, Sakit/Perusahaan
…………………… baik untuk perawatan
 …………………… jalan maupun rawat
…………………… inap (opname), yang
dilakukan Rumah
Sakit/Perusahaan
umum yang dikelola
pemerintah
2 Apakah akan Mendirikan Bangunan …………………… Ya Diisi Ya jika usaha
memiliki bangunan,
kalau tidak ada
pembangunan diisi
tidak
3 Luas Tanah yang diperlukan Dibidang ………………Ha 10 Ha Diisi Luas Bangunan
Usaha ………………m2 1000 m2 Rumah
Sakit/Perusahaan
boleh hasil Ha ataupun
m2
4 Jumlah Tenaga Kerja Indonesia (Laki- ……………orang 234 orang Diisi Jumlah
Laki) Karyawan Laki-Laki
Rumah
Sakit/Perusahaan
5 Jumlah Tenaga Kerja Indonesia ……………orang 431 orang Diisi Jumlah
(Perempuan) Karyawan Perempuan
Rumah
Sakit/Perusahaan
6 Terletak di lokasi kawasan ekonomi …………………… Tidak Jika ada diisi Ya, jika
khusus, kawasan industri, serta tidak ada hal tersebut
kawasan perdagangan bebas dan diisi Tidak
pelabuhan bebas
7 Telah mendapatkan Izin Lokasi …………………… Ya Jika ada diisi Ya, jika
tidak ada hal tersebut
diisi Tidak
8 Berasal dari otorita atau badan …………………… Tidak Jika ada diisi Ya, jika
penyelenggara pengembangan suatu tidak ada hal tersebut
kawasan sesuai dengan rencana tata diisi Tidak
ruang Kawasan
9 Diperlukan untuk perluasan usaha …………………… Tidak Jika ada diisi Ya, jika
yang sudah berjalan dan letak tidak ada hal tersebut
tanahnya berbatasan dengan lokasi diisi Tidak
usaha dan/atau kegiatan yang
bersangkutan
10 Diperlukan untuk melaksanakan …………………… Tidak Jika ada diisi Ya, jika
rencana Perizinan Berusaha tidak tidak ada hal tersebut
lebih dari: diisi Tidak
1) 25 ha (dua puluh lima hektare)
untuk usaha dan/atau kegiatan
pertanian; atau
2) 5 ha (lima hektare) untuk
pembangunan rumah bagi
masyarakat berpenghasilan
rendah; atau
3) 1 ha (satu hektare) untuk usaha
dan/atau kegiatan bukan
 pertanian.
11 Akan dipergunakan untuk Proyek …………………… Tidak Jika ada diisi Ya, jika
Strategis Nasional tidak ada hal tersebut
diisi Tidak
12 Kapasitas Usaha Pertahun …………….pasien 1982 pasien untuk Diisi Rata-rata Jumlah
Rumah Sakit pasien Rumah Sakit
Pertahun
234 unit untuk
Perusahaan Jika Perusahaan
barang diisikan
dengan jumlah
Produksi pertahun

Data Rencana Investasi :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Modal Tetap :
- Bangunan/Gedung Rp. ……………… Rp. 234.000.000 Diisi total biaya bangunan Rumah
Sakit/Perusahaan pembangunan terakhir
atau pembangunan yang akan datang
- Mesin Peralatan Rp. ……………… Rp. 123.000.000 Diisi total biaya mesin peralatan Rumah
Sakit/Perusahaan mesin peralatan
terakhir atau pembangunan yang akan
datang
- Mesin Peralatan Rp. ……………… - Diisi total biaya mesin peralatan impor
Impor Rumah Sakit/Perusahaan mesin
peralatan impor terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Jika tidak ada tidak perlu diisi

- Pembelian dan Rp. ……………… Rp 931.000.000 Diisi total biaya mesin peralatan impor
Pematangan Rumah Sakit/Perusahaan mesin
Tanah peralatan impor terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Jika tidak ada tidak perlu diisi

- Investasi Lain- Rp. ……………… - Diisi total biaya investasi lainnya
Lain Rumah Sakit/Perusahaan investasi
lainnya terakhir atau pembangunan yang
akan datang

Jika tidak ada tidak perlu diisi

2 Modal Kerja :
- Modal Kerja 3 Rp. ……………… Rp. 65.000.000 Diisi total biaya modal kerja dalam 3
Bulanan bulan Rumah Sakit/Perusahaan modal
dalam 3 bulan terakhir atau
pembangunan yang akan datang

Data Tambahan :
No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Apakah usaha anda termasuk UMKM ? ……….. Tidak Diisi Ya jika Usaha dibawah
10 Milyar
 2 Apakah anda menggunakan Tenaga Kerja ……….. Tidak Diisi Ya jika memiliki Tenaga
Asing ? Kerja Asing
3 Apakah Anda Akan Melakukan Aktivitas ………. Tidak Diisi Ya jika memiliki
Kepabeanan dan Cukai ? Ekspor/Impor Barang
4 Apakah Rumah Sakit/Perusahaan Anda Ya Jika Ya mohon diisikan
memiliki Nomor Virtual Account (BPJS 2423435465758 nomor virtual account BPJS
Kesehatan)? Kesehatan Rumah
Sakit/Perusahaan
5 Apakah Rumah Sakit/Perusahaan Anda Ya Jika Ya mohon diisikan
memiliki Nomor Pendaftaran Rumah 43645765786867 nomor pendaftaran Rumah
Sakit/Perusahaan (BPJS Sakit/Perusahaan BPJS
Ketenagakerjaan? Ketenagakerjaan

Data Izin Usaha :

No. Pendataan Pengisian Contoh Pengisian Keterangan
1 Dokumen Lingkungan Nomor : ………. 234.1/IL/KPTPPM/II/2009 Isi Nomor Izin
UKL-UPL/ Tanggal : ……… Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : Lingkungan atau
DPLH/DPPL/AMDAL 13 Februari 2009 Rekomendasi Lingkungan
dan tanggal bulan dan
tahun penerbit
Jika ada masa berlaku isi
tanggal bulan dan tahun

Lampirkan Dokumen
tersebut format pdf
2 Pemenuhan Standar Nomor : ……….. 12.32/IMB.SNI/KPTSP/VIII/2005 Isi Nomor Pemenuhan
IMB (Standar Tanggal : ……… Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : Standar IMB Rumah
Komposit atau Per 10 Agustus 2005 Sakit/Perusahaan tanggal
Bagian (SNI)) bulan dan tahun penerbit
Jika ada masa berlaku isi
tanggal bulan dan tahun
Hal tersebut jika
diwajibkan mengikuti
kebijakan daerah maka
mohon dilengkapi

Lampirkan Dokumen
tersebut format pdf
3 Pemenuhan SLF Nomor : ………. 12.32/SLF//I/2000 Isi Nomor Pemenuhan
(Pengajuan SLF Tanggal : ……… Tanggal Diterbitkan/Ditetapkan : SLF (Sertifikat Laik
Diselesaikan Setelah 3 Januari 2000 Fungsi) Rumah
Bangunan Selesai / Sakit/Perusahaan tanggal
Jadi) bulan dan tahun penerbit

Jika ada masa berlaku isi

tanggal bulan dan tahun

Hal tersebut jika

diwajibkan mengikuti
kebijakan daerah maka
mohon dilengkapi
 Lampirkan Dokumen
tersebut format pdf
Catatan : Untuk Dokumen Lingkungan terbit diatas tahun 2012 diwajibkan memiliki izin lingkungan jika dibawah tahun 2012
cukup pengesahan rekomendasi lingkungan dan surat kelayakan lingkungan

Diberitahukan Formulir ini dibuat sendiri untuk mempermudah pendaftaran OSS agar mendapatkan NIB
dan izin komersial serta izin terkait lainnya. Contoh pengisian yang tertera diatas hanyalah sekedar contoh
rekayasa saja sebagai gambaran untuk mempermudah dalam pengisian data tersebut maka kami berikan
contoh pengisian.

Terima kasih

Hormat saya
Rezi Wirdiyatul Chandra
082114586466